医患都要了解：失眠的简明行为治疗（BBTi）
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程夏龙
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刺激控制及睡眠限制是BBTi的核心治疗组分，其基本原则如下：
1. 减少停留在床上的时间，以巩固睡眠周期。
根据睡眠日记（图1），计算患者一周来的平均入睡时间及醒来的时间。
如果患者在床上的清醒时间超过30分钟，如早早上床而迟迟不能入睡，则缩窄患者的就寝时间窗，以匹配平均睡眠时间（如，推迟上床及提前起床），但不小于6小时。
承认遵循新的就寝时间窗的难度，并与患者讨论应对方法：
与患者讨论晚上可以开展哪些活动，以避免过早上床而无法入睡；
治疗最初的一到两周内，患者的入睡时间可能比治疗之前还晚，可询问患者如何度过这段时间；
鼓励患者为早上计划一些活动，以避免赖床。
需要提前告知患者，治疗最初的一到两周内，困意可能会增强：
将困意增强构建为「治疗正在起效」的标志；
2. 本周每天早上都在固定时间起床，无论前一天晚上睡得多差。
此举旨在重启患者的生物钟，确保其在次日晚上入睡时有足够的睡眠压力。
3. 不困不上床。
此举可以降低患者躺在床上辗转反侧无法入睡的可能性。
帮助患者有效区分困倦（入睡的可能性）与疲乏（精神或躯体耗竭）。
4. 如果不能很快入睡，就暂时离开床。
如果不能在上床15分钟内入睡（「一刻钟原则」），患者应从床上爬起来，去另外一个房间，直到出现困意。如有必要，上述操作可以不断重复。此举旨在帮助患者克服条件性的失眠反应。
鼓励患者在下床的时间内做放松性的活动，如阅读、听音乐、纵横字谜等；不要做刺激性的事情，或者看各种屏幕，如手机、平板、电脑等。
患者如果明显犯困，则建议其规划好驾驶、工作等活动，避免发生危险；
警告患者不要在晚上看电视的时候不知不觉地入睡，因为这会损害他们入睡时所需要的睡眠压力。
就寝时间窗需根据患者的实际睡眠情况动态变化，每一周都可能不同于上一周。
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一、提前制定时间表，尽可能按优先级行动。 开始忙碌的一天之前，不要着急开工，先坐好，把今天需要干的事一一写下来。 然后，将优先级最高的事情列出，留在注意力相对集中、效率较高的时候做，通常是一天内较早的时候。将优先级较低的事情往后放放，比如下午或其他状态不太好的时候。 预估自己做完一个事情需要多长时间，也就是评估工时，对于 ADHD 患者而言可能比较困难。可以比预想的多预留一点儿时间。 建议将时间表放在视线总是可及的地方，比如桌子或笔记本上。这样就算原地走神，你也能看见这张表。 二、大任务实在干不动，就拆解成小任务。 对于 ADHD 患者而言，启动并完成一项比较大且有些复杂的任务可能极其困难，前景很不乐观——很可能是无休止的拖延，直到被逼得无路可逃。 此时，可以尝试将这种大任务拆解为一系列小目标。例如，某件事情预计需要 3 个小时才能完成，可以考虑拆成几块，每块 25 分钟，并体现在你的时间表里。 看上去，这种做法并不能改变「需要完成一个大任务」的残酷现实。然而，大任务之大并不仅仅体现在工作量，也体现在心理层面的威慑力。每完成一小块任务，都会带来一次小小的犒赏，可以让剩下的工作没有原先那么吓人。 三、常规日程越简单越好，别给自己添堵。 把一天的任务安排得复杂、细致、井井有条，如同学霸花花绿绿的学习计划，看上去很有吸引力。然而，出于完美主义搞出一个你根本就做不到的时间表，只能白白制造悲伤。 常规日程只需要保留必须要做的事情，无需添加细枝末节。并且，如果你有某种很简单的方法能快速完成某项任务，就立即行动！做完赶紧把它勾掉，别让它看着碍事。 四、定时器配合时间表，助你时刻保持状态。 很多成人 ADHD 患者非常不擅长管理时间，制定时间表有用但不一定够用。例如，不知不觉中，第一个任务已经侵占了第二个甚至第三个任务的时间。 这种情况下，可以借助定时器或 App 之类，在即将进入下一项任务的时候提醒一下。这种提醒不仅可以提示时间进度，也可以让人精神猛然紧张，重新集中注意力，提振效率。 五、由易到难，良好习惯需要逐渐培养。 制定适合自己的常规日程并不是一朝一夕的事情，培养任何健康、高效的习惯都需要时间。可以先从相对简单的事情开始。 例如，厨房干干净净可以减轻你的压力，但收拾厨房包括诸多琐碎事项，对你来说实在是一个很大的任务。那么，你可以先在常规日程中加上一项「每天刷碗」；如果你能做到连续两周每天刷碗，就可以再加些别的。 随着时间的推移，一个总能保持干净的厨房指日可待，而你收拾厨房的习惯也不知不觉地养成了。 六、将工作和休闲生活分开，最好别混在一起。 尽管是老生常谈，但还是要说，工作是工作，休闲是休闲，最好不要混在一起。 当前宏观的办公趋势，以及近两年疫情带来的隔离及居家办公需求，很容易让人把工作和休闲生活混在一起。然而，将两者区分开有助于提高工作时间的效率，以及很重要的一点——减轻你在休息时间的压力和焦虑感。 七、把自己放在心上，给照顾自己留些时间。 休息、思考、社交很重要，有必要留些时间做这些事情。不同的人照顾自己的方式不同，没有固定的方法，每个人都要找到属于自己的、能让自己高兴或放松的活动。 身体是革命的本钱。忽视躯体健康可能恶化 ADHD 症状，让整个人都越来越不健康。关注饮食和锻炼，并体现在时间表中，有望实现躯体和精神健康双丰收，为美好生活奠定基础。 八、睡觉不是「法外之地」，而是常规日程的一部分。 25%-50%的成人 ADHD 患者或多或少地存在睡眠问题，比如失眠或不宁。缺乏睡眠或睡眠不规律会显著损害日常功能、心境及行为。 完成一天的工作和琐事并不是生活的全部，就寝及充足的睡眠也应纳入常规日程。比如，睡觉之前洗个热水澡，果断关掉手机或电脑，将室内光线调暗。 另外，建议将每天早上的闹钟定在同一个时间，包括周末。周末晚睡晚起会让你在工作日起床变得相当痛苦。 九、如果打破了时间表，别太灰心丧气。 很重要的一点是，在你着手制定常规日程的时间表之前，你就需要理解并承认，自己有可能会在某个时间点做不到。 如果你不停地打破时间表，这只能说明你的时间表有问题，不适合你。另一方面，如果你每天都能很轻松地、严丝合缝地依据时间表行动，你或许根本就不需要什么时间表。 今天你打破了时间表，并不意味着你明天也会手忙脚乱。完成一个小任务，或连续一周都能按时间表行动，你应该给自己一些奖励才对。
程夏龙
主治医师
合肥市精神病医院
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一、与爱人共同制定应急预案。 作为配偶，你可能是地球上最了解你爱人症状走向的人。时间一长，你甚至可能具有「预测」能力，即你的爱人什么时候正在往「高」的方向走，或者正在逐渐「低」下来。 你或许无法阻止疾病的循环，但你们可以一起制定预案，共度难关。例如，针对可能到来的躁狂发作，你可以未雨绸缪，预防他/她无节制地购买大件商品或参与危险活动；针对可能到来的抑郁发作，你可以有所安排，预防他/她无法按时完成非常重要的任务，也可以在他们遇到困难时伸出援手。 这种计划即便不是长期的，而只是针对接下来的一次发作，也可以给你一种掌控感，帮助你做好准备。 二、与爱人公开讨论冲动及鲁莽行为。 冲动及鲁莽行为是双相障碍常见的临床表现，容易对婚姻造成影响。作为配偶，你可以在爱人心境正常时，与他/她开诚布公地讨论此类症状。 制定计划可以降低此类行为的破坏性。可以「丑话说在前」，如爱人处于躁狂或轻躁狂状态时，将限制他/她使用信用卡；如果爱人存在超速或鲁莽驾驶的风险，就不要自己开车，或干脆推迟出行。 三、爱人情绪不稳时，别往心里去。 当爱人出现抑郁、易激惹、愤怒时，你很容易会感觉他/她是在攻击你。然而，心境不稳其实是双相障碍的重要症状，它的背后是化学物质的紊乱。 面对情绪不稳的爱人，即便有一定难度，你也要控制自己，别意气用事甚至上纲上线。跟他/她沟通，告知你能做些什么，你希望他/她尝试做些什么，并了解他/她的需求，这样可以避免事态的升级，比如声调升高，冷战，以及真正针对你的攻击。 四、确保爱人有需要的资源。 目前，药物治疗仍是帮助双相障碍患者保持病情稳定的主要手段。你可以提醒爱人按时服药，参加他/她的治疗，或者陪他/她一起去开药。 健康的生活方式也可以减轻心境发作的严重度。督促爱人健康饮食，规律锻炼，好好睡觉，也是你能够做到的。 心理治疗对双相障碍患者也有帮助。如果条件允许，帮爱人找到一个合适的心理治疗师，也有助于巩固及增进治疗成果。 五、再辛苦再困难，也要好好过日子。 当你因为给爱人看病而心力交瘁时，你很容易就会忘记之前两个人那些愉快的回忆。然而，你终究还是要立足现实，创造空间以享受彼此的陪伴，共同玩乐，好好过日子。 每对夫妻都会经历婚姻生活的高峰和低谷。双相障碍患者和配偶也是如此，只是高峰和低谷更多一些而已。 六、照顾好自己。 照顾病人非常辛苦，躯体疾病和精神疾病都是如此。你得把自己放在第一位，尽量吃好喝好，保证必要的锻炼和休息。否则，你会精疲力尽；更坏的情况是，你会心生怨念。 选择一种能让你振奋或放松的活动。如锻炼，包括徒步、游泳、冥想等；开发新的爱好，如阅读；设置专属于自己的时间；跟大自然或朋友在一起等。 七、该求助时就求助。 人难免会崩溃，双相障碍患者的配偶也是如此。病友群，治疗师，你爱人的家人等等，都可以为你提供帮助。你甚至可以考虑婚姻咨询，以帮助你们两个迎接及克服挑战。
程夏龙
主治医师
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本文作者
程夏龙
主治医师
精神科
三甲
合肥市精神病医院
抑郁症(288例)
焦虑症(163例)
精神障碍(75例)
专业擅长：程夏龙，男，焦虑抑郁科主治医师，硕士研究生，心理治疗师。
合肥市第四人民医院焦虑抑郁科主治医师，从事心理精神科临床诊疗工作10余年，擅长轻症心理精神疾病的诊断与治疗，尤其是抑郁症、焦虑症、睡眠障碍及青少年儿童情绪行为障碍的药物治疗与心理治疗。国家卫生健康委员会批准心理治疗师，擅长短程心理认知行为治疗。在权威网站发布心理健康科普视频200余个。主持省级课题1项，主持或参与省、市及院级课题多项，发表SCI、中文及科技核心期刊总十余篇。
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