痔疮是最常见的直肠疾病之一。痔疮的治疗最初以保守治疗为主，如改变生活方式、饮食和排便行为等。有些患者需要进行手术， 痔疮切除术被认为是黄金标准，最常见的微创手术是 胶圈套扎术（RBL），其他微创手术还包括硬化治疗和激光治疗。这些治疗方法通常限于I度和II度痔疮患者，RBL也可用于III度痔疮患者。III度和IV度痔疮可采用开放性痔疮切除术、半封闭性痔疮切除术，可能还有痔疮动脉结扎术（HAL）。

许多关于痔疮治疗的研究和荟萃分析已经发表，这些研究多集中在外科手术上。通常将II度和III度痔疮的微创治疗（硬化治疗和RBL）与III度和IV度痔疮的外科手术（痔疮切除术）区分开。然而， 选择微创治疗还是外科手术的标准并不那么明确，在手术指征方面存在重叠。比较两种最常见治疗方法RBL和痔疮切除术的临床结局的试验很少。2005年的一项系统综述对3项小型异质性试验得出结论，RBL组的复发率较高，但疼痛较轻，并发症更少，患者的压力较小。

近日一项系统综述评估了 在有症状的II度和III度痔疮患者中，RBL对比痔疮切除术的临床疗性。共有8项随机对照试验（RCTs）被纳入分析，这8项试验共包括1208名II度和III度痔疮患者，接受了RBL或痔疮切除术（分别有608人和600人）。

复发率

8项试验中有4项的结局为痔疮复发率。结果显示， RBL治疗比痔疮切除术的复发率更高（4项研究，322名患者）。

术后疼痛

患者采取RBL治疗后的疼痛程度较轻（7项研究，1110名患者）。研究之间有中等程度的异质性，可能是由于测量术后疼痛的方法或评分时间不同所造成。只有Izadpanah等进行的研究使用了视觉模拟量表来测量疼痛评分，结果也显示，RBL治疗后的疼痛评分更低。

术后出血

包括1110名患者和84个事件的7项研究将术后出血作为其中一个结果指标。结果显示， 术后出血在RBL治疗后不太常见。痔疮切除术后，有15名患者的出血需要重新干预，Murie等研究者报告称，输血是痔疮切除术后出血患者使用的唯一干预措施。在RBL组中，有一名患者需要重新住院治疗，没有描述再次给予的干预措施。

尿潴留

6项研究报告了尿潴留的数据。这些研究都显示，需要使用导尿管的尿潴留在痔疮切除术后比在RBL后更为常见（6项研究，1054名患者）。 RBL后的尿潴留率为0-4%，而痔疮术后为6.7-56%。

肛门失禁和肛门狭窄

3项研究对肛门失禁进行了评分，其中没有1项研究发现RBL术后出现失禁（236名患者）。Ashghar等人描述了痔疮切除组的尿失禁，分别为5%和7.7%。5项研究报告了肛门狭窄情况，痔疮切除术后，1-8.3%的患者出现肛门狭窄；RBL后的肛门狭窄只发生在了1名患者身上。

患者满意度

Ashgar等人报告说，痔疮切除术组的患者满意率为93%，而胶圈套扎术组为86%，主要由于RBL组需要重复进行手术的缘故。关于患者负担，Saeed等研究者报告说，痔疮切除术后住院时间为2.5天，而RBL后为1天。Murie等研究者报告说，RBL治疗后损失的工作日更少（32天 vs 3天），这一差异具有统计学意义。

讨论分析

该系统综述的结果表明， 痔疮切除术在减轻症状方面优于RBL，但会导致更多的术后疼痛和不良事件。本研究以1年内需要再治疗或自我报告的残余症状来定义痔疮疾病的控制情况。4项研究报告了治疗效果或复发情况，但没有给出具体定义或随访结果，因此很难解释结果。3项研究只提到对出血、脱垂或瘙痒的治疗效果，而没有提到痔疮疾病的其他症状。这使得很难对疗效进行评估。

总的来说， 术后并发症在痔疮切除术后更为常见。所有研究都提到了术后出血和疼痛，并且在痔疮切除术后更常见。然而，没有1项研究对出血进行定义，只有1项研究使用视觉模拟量表来评估术后疼痛。此外，大多数研究没有说明评估这些结果的时间。

有些研究对RBL与更具侵入性的手术进行了对比，发现RBL后的疼痛程度较轻。在Watson等人的研究中，183名患者被要求在RBL后的不同时间点用1-5分量表来评估疼痛程度。 最严重疼痛发生在RBL后的4小时，1周后，75%的患者完全感觉不到疼痛。在HubBle进行的试验中，与外科手术相比，RBL后1天和1周的疼痛程度均较轻；3周和6周后，两组的疼痛评分相似。

痔疮切除术后更经常发生尿潴留。文献中报告的尿潴留率微：痔疮切除术后为2-34%，RBL后为0-0.4%。手术切除的范围与发生尿潴留的风险相关，可能是由于术后水肿和疼痛较多。

3项研究报告了痔疮切除术后的肛门失禁情况，发生率范围为0-7.7%。没有研究报道RBL后有肛门失禁。然而，这些研究都没有使用有效的肛门失禁评分工具。使用Vaizey或Cleveland失禁评分工具的文献中有提到RBL和痔疮动脉结扎术的评分相似。1名患者在RBL后发现肛门狭窄，在痔疮切除术后虽然也不常见（26/472），但二者的差异是有统计学意义的。

治疗痔疮的目的是改善症状，生活质量成为衡量治疗成功的重要标志。两组间的患者满意度相似，但遗憾的是，研究没有使用有效的调查问卷。关于痔疮治疗后患者满意度的文献很少。Brown等人在一项比较RBL和痔疮动脉结扎术的研究中发现，从长期来看，RBL后的患者满意度与痔疮动脉结扎术没有区别。

结论

本系统综述的结果表明，与胶圈套扎术相比，痔疮切除术为II-III级痔疮患者提供了更好的症状控制，但也伴随着更多的术后疼痛和并发症。然而，该系统综述所纳入的研究质量都较差，因此，尚不能得出关于治疗方案的建议。未来需要进行高质量的试验，重点关注患者相关结局。

参考文献：

Tech Coloproctol. 2021;25(6):663-674.

京东健康互联网医院医学中心

作者：卢秀玲，毕业自北京大学公共卫生学院，曾在某知名医学网站担任医学总编辑，负责过肿瘤、心血管、内分泌等多个频道的内容产出。