心力衰竭，该如何面对

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曾山

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说到心力衰竭，身边很多人对之既陌生，又恐惧，陌生是因为与自己无关，恐惧是因为其已悄然发生。今天就让我们一起来全面了解一下心力衰竭，做到心中有数，眼里有光。

一、心力衰竭定义

心力衰竭是一种临床综合征，其症状和/或体征由心脏结构和/或功能异常引起，并由利钠肽（BNP）水平升高和/或肺部或全身充血的客观证据所证实。

二、心力衰竭常见临床表现

1）呼吸困难，既可以是急性出现，也可以是缓慢出现而后逐渐加重，包括有劳力性呼吸困难，夜间阵发性呼吸困难（需高枕卧位睡眠）及静息状态下的端坐位呼吸，伴有活动耐力的下降，全身乏力。

2）下肢水肿，也可伴有颜面、躯干部皮下水肿及胸腹腔积液，通常合并有腹胀、纳差、恶心等消化系统不适表现。

三、心力衰竭诊断

1）心力衰竭相关症状和体征

2）心脏结构和/或功能异常（心脏结构和/或功能异常通常由心脏彩超检查发现，具体表现为射血分数（EF）15，中/重度心室肥厚，或中/重度瓣膜狭窄或反流）

3）利钠肽水平升高（急性心力衰竭 BNP≥100pg/ml，NT-proBNP≥300pg/ml；慢性心力衰竭BNP≥35pg/ml，NT-proBNP≥125pg/ml；老年、房颤以及慢性肾脏病患者的利钠肽水平阈值需要调整。例如，＜50岁的患者，NT-proBNP阈值为450 pg/ml；50-75岁患者，NT-proBNP阈值为900 pg/ml，NT-proBNP阈值为900；＞75岁的患者，NT-proBNP阈值为1800 pg/ml。对于房颤患者，建议将利钠肽阈值提高30％）

4) 通过影像学(如，胸片或超声心动图发现高充盈压)或静态或激发状态时的血液动力学测量(如，右心导管、肺动脉导管)获得的肺或全身性充血的客观证据。

四、心力衰竭分类与分期

心力衰竭分类

1）射血分数明显降低的心力衰竭（HFrEF）：LVEF≤40%；

2）射血分数轻度降低的心力衰竭（HFmrEF）：LVEF 41%~49%；

3）射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）：LVEF≥50%；

4）射血分数改善的心力衰竭（HFimpEF）：基线LVEF≤40%，第二次测量时LVEF比基线增加≥10%，且>40%。

心力衰竭分期

A期（心衰风险期）：患者有心衰风险但目前或既往无心衰症状或体征，且没有心脏病的结构或生物标志物证据。患有高血压、动脉粥样硬化性心血管疾病、糖尿病、肥胖、已知接触过心脏毒性物质、有心肌病或遗传性心肌病阳性家族史的患者属于这一类。这些患者并不是都会发生心衰，但可能需要进行危险因素干预。

B期（心衰前期）：患者目前或既往无心衰症状或体征，但存在结构性心脏病或心功能异常或利钠肽水平升高的证据。结构性心脏病：左心室肥厚、心腔扩大、室壁运动异常、心肌组织异常（如，心肌水肿、CMR T2或LGE成像显示的瘢痕/纤维化异常）、瓣膜性心脏病。心脏功能异常：左心室或右心室收缩功能降低，有创或无创检查中充盈压增加的证据，舒张功能异常。利钠肽水平升高或心肌肌钙蛋白水平升高，尤其是在暴露于心脏毒性物质的情况下。

C期（心衰期）：患者目前或既往存在由心脏结构和/或功能异常引起的心衰症状和/或体征。

D期（心衰晚期）：患者在休息时有严重的心衰症状和/或体征，尽管接受了指南指导的管理和治疗（GDMT），但仍反复住院，为难治性或对GDMT不耐受，需要接受高级治疗，如考虑心脏移植、机械循环支持或姑息治疗。

五、心力衰竭治疗

心力衰竭治疗的目标：1) 降低死亡率；2)减少住院次数；3) 改善临床状态、功能能力和生活质量。

心力衰竭治疗形式包括药物治疗、器械治疗、康复运动及心脏移植。

1）药物治疗：ACEI/ARNI、β受体阻滞剂和MRA的三联治疗被推荐作为HFrEF的基础疗法，除非有禁忌证或患者不能耐受（I，A）。这些药物应该增加到临床试验中使用的剂量（如果不可能，则增加到最大耐受剂量）。ARNI可被视为一线治疗，用于新诊断HFrEF患者（IIb，B）。对于ACEI或ARNI不耐受的患者可以更换为ARB。除非有禁忌证或不能耐受，否则建议所有已接受ACEI/ARNI、β受体阻滞剂和MRA治疗的HFrEF患者使用SGLT2抑制剂达格列净或恩格列净，无论是否患有糖尿病（I，A）。SGLT2抑制剂的利尿/利钠特性可以在减少充血方面提供额外的益处，并可以减少患者对袢利尿剂的需求。β受体阻滞剂应在临床稳定、血容量正常的患者中以低剂量开始使用，并逐渐增加至最大耐受剂量。对于住院的急性心衰患者，一旦血流动力学稳定，应谨慎地在医院开始使用β受体阻滞剂。对于射血分数轻度降低的心衰患者，应使用利尿剂控制充血；可考虑使用ACEI或ARB、β受体阻滞剂、MRA以及ARNI。对于射血分数保留的心衰患者，尽管缺乏针对性的特定疾病改善疗法的证据，但由于绝大多数患者有潜在的高血压和/或冠状动脉疾病，许多患者已经接受了ACEI/ARB、β受体阻滞剂或MRA治疗。HFpEF治疗目的应该是用利尿剂减轻充血症状（I，C）。袢利尿剂是首选，虽然噻嗪类利尿剂可用于控制高血压。减轻肥胖患者的体重并增加运动可能会进一步改善症状和运动能力，因此应在适当的患者中考虑。识别和治疗HFpEF的潜在危险因素、病因和共存疾病（例如高血压、冠状动脉疾病、淀粉样变性、房颤和心脏瓣膜病）非常重要。毫无疑问，治疗HFpEF综合征的一些潜在表型可以改善预后。

2）器械治疗：

急性心力衰竭或慢性心力衰竭急性失代偿：主动脉内球囊反搏（IABP）、人工心肺（ECMO）及左室辅助装置（LVAD）。

慢性心力衰竭：1、心脏再同步化治疗：CRT-P/D、希氏束起搏、左束支起搏；2、全皮下心律转复除颤器（ICD）；3）心肌收缩力调节器（CCM）；4）迷走神经刺激法（VNS）。

3）康复运动：运动种类以改善心肺功能的有氧运动为主，辅助抗阻运动、柔韧性运动、平衡运动及呼吸肌训练，柔韧性运动可以作为热身和整理运动。对大多数慢性心衰患者，在3~4周内逐步增加运动强度、时间、频率，目标运动总量逐步达到3~7 MET-h/wk。

4）心脏移植：对药物/器械治疗无效且没有绝对禁忌证的晚期心衰患者应考虑进行心脏移植。

六、心力衰竭患者的自我管理

首先，需要增加对心力衰竭的认识，心力衰竭作为绝大部分心脏疾病的表现形式，为慢性疾病，良好的治疗可显著改善生活质量，提升机体功能状态。

其次，保持良好的生活习惯，清淡饮食，避免辛辣、咸、油炸食物，多进食富含膳食物纤维、铁及蛋白质食物，如杂粮、豆类、蔬菜、水果及鱼、廋肉、脱脂牛奶等，戒烟戒酒，避免熬夜。

最后，调整好自己心态，保持平和的心情，命运是公平的，对于每一个人来说，明天和意外，你永远不知道哪一个先来临。与其哀怨，不如坚强的、勇敢的、微笑的面对每一天。