甲氨蝶呤在风湿免疫病中的应用已有三四十年历史，广泛用于类风湿关节炎的治疗：系统性红斑狼疮、血管炎、皮肌炎/多肌炎、干燥综合征、风湿性多肌痛、银屑病关节炎、成人 still 病、幼年特发性关节炎等其他风湿免疫性疾病。具有起效快、给药方便、价格低廉等优势。

在临床中许多应用甲氨蝶呤的患者会在医生的建议下同时服用叶酸，而他们为此感到疑惑：叶酸不是怀孕备孕的时候吃的吗？为什么我要吃这个？

其实，叶酸可以说是甲氨蝶呤的最佳“疗愈师”，在减少甲氨蝶呤的副作用中发挥了举足轻重的作用。

为什么服用甲氨蝶呤要配合叶酸

甲氨蝶呤是一种还原剂，主要可以抑制二氢叶酸还原酶，而使二氢叶酸不能还原成生理活性的四氢叶酸，从而使嘌呤核苷酸和嘧啶核苷酸的生物合成过程中出现一碳基因的转移作用受阻，导致 DNA 的生物合成受到抑制，与叶酸呈竞争性抑制作用，因此甲氨蝶呤可以影响叶酸代谢。

甲氨蝶呤治疗期间补充叶酸可减少胃肠道不良反应和肝功能损害等，直接向细胞提供四氢叶酸辅酶，避开甲氨蝶呤的抑制作用，以减轻其细胞毒的毒性作用，但不降低甲氨蝶呤的疗效。

怎样服用叶酸

我国《甲氨蝶呤在风湿性疾病中的应用专家共识（2018 年）》推荐在甲氨蝶呤应用 24 小时后补充叶酸 5mg，每周服用 1 次就够了。在甲氨蝶呤剂量更大时，可考虑适当增加叶酸的剂量。

那既然叶酸可以降低甲氨蝶呤毒性，一次多吃一点叶酸，甲氨蝶呤的副作用不就越少了吗？

不是这样的。随机对照双盲的研究发现，叶酸服用太多并不能降低甲氨蝶呤毒副作用，还可能出现惧怕进食、恶心、腹胀等胃肠道症状。要严格遵循医嘱服用。

叶酸服用期间可能使尿液呈黄色。叶酸可减少茶碱类药的吸收，降低其平喘作用。如需合用，茶碱类应选择快速吸收的制剂，且与叶酸间隔 1 小时服用。

在叶酸服用期间，可多食用富含叶酸的食物，如深绿色蔬菜、柑橘类水果、豆类、坚果、动物肝脏等，养成健康的生活方式。

甲氨蝶呤的毒作用还可以如何降低

甲氨蝶呤的常见不良反应有恶心、口炎、腹泻、脱发、皮疹，少数出现骨髓抑制、听力损害和肺间质病变。在使用过程全程都要注意定期检测。

（1）使用甲氨蝶呤前应评估可能引发严重不良反应的危险因素。应用甲氨蝶呤治疗前应进行血常规、肝功能、肾功能、肝炎病毒及肺部影像学（X 线或 CT）等检查。对严重肝肾功能受损、酗酒或药物滥用、已有骨髓抑制、间质性肺炎、乙型肝炎或丙型肝炎病毒感染活动期的患者，应避免使用甲氨蝶呤。

（2）开始使用甲氨蝶呤后应定期复查。治疗开始时可每 1-1.5 个月监测血常规、肝功能、肾功能，用药剂量稳定后可逐渐延长监测时间至每 3 个月复查 1 次。

（3）甲氨蝶呤主要经过肝脏代谢，由肾脏排泄。当转氨酶水平增高到正常上限的 3 倍以上，需立即停药，待转氨酶水平恢复正常后，重新开始使用小剂量甲氨蝶呤治疗。