改善病情抗风湿药怎么减停？减停原则与时机很重要！
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于杰
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类风湿关节炎目前无法治愈，需要长期用药治疗。但大多数患者可以减少药物剂量或种类，以小剂量维持，极少能够完全停药。
随着治疗的优化，在类风湿关节炎（RA）的治疗中，临床缓解已成为可实现的治疗目标，极大地改善了患者生活质量。改善病情抗风湿药（DMARDs）是 RA 治疗的基础，DMARDs 起效慢，但能够持续缓解患者疾病活动度，从根本上抑制组织和关节的进行性损伤，延缓或阻止病情发展。
患者实现缓解后，DMARDs 的合理减停与疾病复发风险息息相关。到底如何减停药物，目前没有标准方案，必须个体化。因此我们需要明确： reducing drugs, when and how-and why？
RA 减停药的前提条件：治疗达标
“达标治疗”的理念成为 RA 临床治疗的核心策略。在 RA 中，治疗“目标”根据患者关节肿胀的数量、关节肿胀的程度，以及患者、医生对病情的全面评估与血沉或 C 反应蛋白水平进行综合评分后获得。当 RA 患者达到治疗目标，在医生专业检查判断后，遵循医生的建议，可考虑实施减药措施，甚至停药。
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在类风湿关节炎的达标治疗中，医生会遵照三大原则：
- 设定明确的治疗目标，即达到病情缓解或者低活动度要求。
- 严密监控患者疾病情况，跟踪病情变化，维持稳定的缓解状态。
- 根据疾病活动度、药物副作用表现情况等调整药物方案，追寻适合该患者的个体化治疗方案。
DMARD 药减量的患者应满足以下条件：
- 满足标准化的临床缓解标准：疾病活动度得分（DAS）28＜2.6；DAS44＜1.6；简化疾病活动指数（SDAI）＜3.3；临床疾病活动指数＜2.8；美国风湿病协会（ACR）/欧洲抗风湿病联盟（EULAR）缓解
- 连续 3 次随访通过合适的疾病活动度评价工具证明的至少 6 个月持续缓解
- 近 6 月使用 DMARDA 的类型和剂量均稳定
- 不使用糖皮质激素也能维持缓解状态。
- 减停 DMARDs 时，应根据患者具体情况选用不同的减停策略和时机。
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EULAR 关于 RA 治疗的推荐中提到：若 RA 患者长期持续缓解可考虑减药，首先减量或停用糖皮质激素（GC）或非甾类抗炎药（NSAIDs）→其次减停生物制剂（特别是生物制剂与其他传统 DMARDs 联合使用时）→最后在医生的建议下，谨慎调整减量 MTX 或其它传统 DMARDs。
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1.RA 患者治疗达到缓解持续 6 个月后，应考虑逐步减少 GC 和 NSAIDs 剂量至停用。
2.当患者病情处于持续缓解（一般至少持续缓解 6 个月以上），并已停用或减量糖皮质激素至小剂量（一般为泼尼松<7.5 mg/d；甲泼尼龙<6 mg/d），继续维持传统 DMARDs 治疗的前提下，可考虑生物性 DMARDs 减量或停药。
生物制剂的减量方式有 2 种：
- 延长生物制剂用药间隔：如原本每隔 7 d 正常剂量治疗 1 次，改为每隔 10 d 或 14 d 治疗，在维持疾病缓解或低疾病活动度的情况下，继续延长用药间隔。
- 减少每次生物制剂治疗剂量：维持正常治疗周期，但减少每次治疗剂量，如依那西普 50 mg 每周 1 次改为 25 mg 每周 1 次。
注意后续仍有疾病复发活动的可能性，需定期监测，及时发现病情活动并更改治疗方案。
3.如果患者持续缓解，已经停用糖皮质激素及生物制剂等，医生可与患者商量谨慎调整、减量 MTX 或其他传统 DMARDs。
谨慎酌情减量传统 DMARDs
传统改善病情抗风湿药物（甲氨蝶呤、来氟米特、柳氮磺胺吡啶、硫酸羟氯喹、雷公藤、艾拉莫德等）
总体原则：可考虑减量，部分可停用。
为什么减：药物不良反应与累积剂量相关。
何时减量：在减停生物制剂或 JAK 抑制剂后，仍能维持缓解。
如何减量：每两个月缓慢减量，一旦复发，及早加量。
减量/停用 DMARDs 的建议
在 DMARDs 减停方面，指南表示：继续使用当前剂量＞减量＞逐渐停药＞突然停药
1.逐渐减量传统 DMARDs 优于立即停药
2.减药需循序渐进
传统 DMARDs 的减量是一个缓慢的过程，药物用量越少，减量的速度就越慢。一般来说，每次减量需至少间隔 3 个月以上，期间密切关注类风湿因子、血沉、C 反应蛋白的变化，防止疾病反复。
如果多种传统 DMARDs 联合使用，可根据病情酌情减量，减少 1 种传统 DMARDs，再随访 3-6 个月，仍维持疾病低活动度，可以再减少 1 种传统 DMARDs，如此循环。（接受三联治疗的患者，逐渐减停柳氮磺吡啶优先于羟氯喹）。
值得注意的是，在任何减药过程中病情反复，就要考虑恢复前一步骤的给药剂量或根据实际情况加用其它传统 DMARDs 治疗。在减量过程中，依次减量的药物选择，也至关重要，一般考虑保留治疗效果更佳且副作用较小的药物。
停药需谨慎
如果患者病情持续缓解，可考虑减停 csDMARDs；有效且耐受好的情况下不应该停药；
传统 DMARDs 不可以轻易停止使用，尤其是长病程患者。但一般来说，对那些初始、病程非常短，且经治疗很快达到缓解的早期 RA 患者，可以酌情考虑停药。
临床上以下这 3 种情况不建议减量：
1）达到低疾病活动度或其他宽松缓解标准；
2）C-反应蛋白高或有残余炎症（亚临床滑膜炎）；
3）有骨侵蚀患者。
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6、不健康的锻炼方式：规律锻炼可以降尿酸，但许多年轻人，要么不锻炼，要么偶尔一次大量运动（尤其是无氧运动），既损伤关节，又引起肌肉损伤、组织分解导致血尿酸升高，升高的尿酸容易沉积在损伤的关节导致痛风。 7、喝水少：口渴了才想起喝水，每天饮水量常常不足2000ml，导致尿酸排泄减少。 第六个问题：痛风是吃出来的吗？ 痛风发作与吃的关系非常大。 前面已经提到，无论男女，痛风的诱因大多与“吃”有关：饮酒、高嘌呤饮食等。 高尿酸血症却不尽然，高尿酸与饮食也有关系，但关系不是人们想象的那么大。 高尿酸血症的原因，要么是尿酸产生过多，要么是尿酸排泄障碍。目前的主流观点认为，二者各占50%。 图片 体内尿酸的产生，80%来自于自身细胞的嘌呤代谢，20%来自于食物。也就是说，一个人不吃不喝，也会产生大量尿酸，食物对尿酸的产生只是部分原因。 不能否认，某一次饮酒或者高嘌呤饮食后，血尿酸会突然升高，可能诱发痛风。但长期的高尿酸，大多数患者还有饮食之外的原因。 流行病学调查发现，痛风常常具有家族聚集特征。国外一项针对年轻痛风患者的研究显示，71.4%的患者三代以内直系亲属有痛风病史；而我国的的一项调查发现，2510例某沿海省份痛风患者中，具有痛风家族史者占18.5%。 另有研究发现，痛风患者的近亲中，有10% ~25%有高尿酸血症；如果父母一方患了痛风，子女40%~50%会患痛风；若父母双方均患痛风，则子女患痛风率高达75%。 还有研究报告，80%的12~19岁患者和50%的25岁患者有痛风家族史。 目前认为，痛风是一种遗传相关性疾病，但具体的遗传方式还很不明确，也缺乏可靠、敏感的遗传标志。 一般来说，有家族史的痛风患者，发病年龄更早，病情更重，更容易发生痛风石和痛风性肾病，而且对治疗药物不敏感。 也就是说，有遗传倾向的人群，即使像普通人一样的生活，甚至饮食习惯比普通人还要严格，也容易发生痛风。 所以，高尿酸血症不完全是吃出来的。 第七个问题：改善生活方式可以减少痛风发作吗？ 答案是肯定的。 痛风的发生，有遗传因素，也有不健康的生活习惯。遗传或者身体素质我们改变不了，我们能改变的只是生活习惯，所以改善生活方式仍是痛风患者避免或者减少痛风的有效措施。 图片 《2016中国痛风诊疗指南》推荐痛风患者应遵循下述原则： 1、限酒； 2、减少高嘌呤食物的摄入； 3、防止剧烈运动或突然受凉； 4、减少富含果糖饮料的摄入； 5、大量饮水（每日2000ml以上）； 6、控制体重； 7、增加新鲜蔬菜的摄入； 8、规律饮食和作息； 9、规律运动； 10、禁烟。 第八个问题：怎样才能有效控制痛风？ 服用降尿酸药。 一些因生活方式导致的痛风，通过改善生活方式后，比如控制饮食、减重、戒酒、规律运动、多喝水等，痛风发作能够大大减少，甚至不再发作。但也有许多患者，高尿酸血症与痛风的发生不完全是因为饮食的问题。 将尿酸控制达标，是避免或者减少痛风发作的根本措施。一次痛风发作，将尿酸控制在360 µmol/L以下，频繁痛风发作（每年发作超过2次），应将尿酸进一步控制在300 µmol/L以下。 实际上，许多研究已经发现，高尿酸血症患者，即使特别严格的饮食控制，血尿酸也只能平均降低90 µmol/L。 所以说，服用降尿酸药是减少痛风发作最有效手段。 临床推荐的降尿酸药有三种，应在医生的指导下使用： 1、别嘌醇：成人初始剂量50～100mg/天，最大剂量600mg/天。肾功能不全的患者应减量，肾小球滤过率≤60ml/min时剂量为50～100mg/d，肾小球滤过率≤30ml/min时应禁用。 别嘌醇可引起皮肤过敏及肝肾功能损伤，严重者可发生剥脱性皮炎。剥脱性皮炎是一种致死性的超敏反应，常发生在HLA-B*5801基因阳性者，同时应用噻嗪类利尿剂和肾功能不全者也易发生。HLA-B*5801基因在汉族人、韩国、泰国人中阳性率显著高于白种人，推荐在服用别嘌醇治疗前进行该基因筛查，阳性者禁用。 2、非布司他：初始剂量20～40mg/天，最大剂量80mg/天。对肾脏安全，轻中度肾功能不全无需减量，重度肾功能不全（肾小球滤过率≤30ml/min）时慎用。不良反应包括肝功能损害、恶心、皮疹等。 3、苯溴马隆：成人起始剂量25～50mg/天，最大剂量100mg/天，早餐后服用。对肾脏安全，肾小球滤过率20～60ml/min时，推荐50mg/天，肾小球滤过率<20 ml/min时，或者尿酸性肾石症患者禁用。不良反应有胃肠不适、腹泻、皮疹和肝功能损害等。选择其中一个就可以了，一般不建议联合使用。 降尿酸药的服用时间目前没有统一的标准，不过，一般认为，频繁痛风发作，每年发作超过2次者，应长期服用降尿酸药。 第九个问题：痛风发作时怎么办？ 当然是止痛了。 痛风的疼痛难以忍受，所以痛风发作时，首要目的就是止痛。 目前临床推荐痛风发作时的止痛药也有三类，应在医生的指导下使用： 1、解热镇痛药：也就是我们常说的止痛药，学名非甾体抗炎药，建议首选。这一类药家族庞大，成员众多。常用的有扶他林、布洛芬等，以及新型的止痛药（选择性COX-2抑制剂）依托考昔、尼美舒利，美洛昔康，塞来昔布等，新型的止痛药副作用小，建议选择。 主张早期和足量使用，即在发作的前2天给最大量，等症状缓解后迅速减至常规剂量，疗程4～10天。 这类药物常见的副作用是胃肠道症状，比如消化道溃疡、胃肠道穿孔、上消化道出血等，此外，长期使用还导致肾损害。应严格按药物说明书用药，而且禁止两种这类药物同时使用。 2、秋水仙碱：越早用药，疗效越好，超过36小时疗效明显降低。具体用法：开始口服2片（0.5mg/片），1个小时后用1片，12小时后再用1片；以后每次1片，每天2～3次。 秋水仙碱的不良反应随药物剂量增加而增加，常见的有恶心、呕吐、腹泻、腹痛等胃肠道反应，症状出现时应立即停药。长期使用可导致转氨酶升高，白细胞降低，肾功能损害等。 3、糖皮质激素：就是我们常说的激素，不首选使用，只有当上述两类药无效，或者肾功能不好不能使用上述药物时可选择使用。使用中效激素比如泼尼松（强的松）或者甲泼尼龙，每天6片，清晨一次顿服，用药2～5天后逐渐减量，总疗程7～10天。 激素长期使用的副作用很多，比如向心性肥胖、感染、糖尿病、胃溃疡等，短期使用问题不大，主要预防胃肠道反应比如胃和十二指肠溃疡、消化道出血等。 第十个问题：痛风发作时要不要使用降尿酸药？ 根据具体情况。 前面已经提到，血尿酸下降过快也会诱发痛风。一些人原本没有痛风，却在服用降尿酸药后诱发痛风发作。 现在主流的观点认为： 如果痛风发作时一直规律服用着降尿酸药，那就继续服用； 如果发作时没有服用降尿酸药，那就最好不要服用降尿酸药，等痛风缓解2周后才开始服用降尿酸药，而且最好要小剂量开始服用。
于杰
主治医师
阳光融和医院
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文章 高尿酸血症与痛风患者膳食指导
1. 高尿酸与痛风患者膳食指导原则 基于个体化原则，建立合理的饮食习惯及良好的生活方式，限制高嘌呤动物性食物，控制能量及营养素供能比例，保持健康体重，配合规律降尿酸药物治疗，并定期监测随诊。 2. 膳食指导的目标 通过医学营养治疗，减少外源性嘌呤摄入，减轻血尿酸负荷，降低痛风发生的风险或减少痛风急性发作的次数；延缓相关并发症的发生与发展；促进并维持机体适宜的营养状态，预防及配合治疗相关疾病，改善临床结局。 3. 适合人群 适用于对未合并肾功能不全等其他疾病的成年高尿酸血症及痛风患者。 4. 建议避免的食物 应避免食用肝脏和肾脏等动物内脏、贝类、牡蛎和龙虾等带甲壳的海产品及浓肉汤和肉汁等。对于急性痛风发作、药物控制不佳或慢性痛风石性关节炎的患者，还应禁用含酒精饮料。 5. 建议限制食用的食物 高嘌呤含量的动物性食品，如牛肉、羊肉、猪肉等； 鱼类食品； 含较多果糖和蔗糖的食品； 各种含酒精饮料，尤其是啤酒和蒸馏酒（白酒）。总体饮酒量男性不宜超过 2 个酒精单位/日，女性不宜超过 1 个酒精单位/日（1 个酒精单位约合 14g 纯酒精）。1 个酒精单位相当于 ABV12%的红葡萄酒 145mL、ABV3.5%的啤酒 497mL 或 ABV40%的蒸馏酒 43mL。 6. 建议选择的食物 脱脂或低脂乳类及其制品，每日 300 mL； 蛋类，鸡蛋每日 1 个； 足量的新鲜蔬菜，每日应达到 500g 或更多； 鼓励摄入低 GI 的谷类食物； 充足饮水（包括茶水和咖啡等），每日至少 2000 mL。 7. 体重管理 超重或肥胖的患者应缓慢减重达到并维持正常体重。 8. 饮食习惯 建立良好的饮食习惯。进食要定时定量或少食多餐，不要暴饮暴食或一餐中进食大量肉类。少用刺激性调味料。海产品、肉类及高嘌呤植物性食物煮后弃汤可减少嘌呤量。 9. 能量及营养素推荐摄入量 ⑴ 能量：摄入能量以达到并维持正常体重为标准。应根据患者性别、年龄、身高、体重和体力活动等估计能量需求。在轻体力活动水平情况下（如坐姿工作），正常体重者每日给予 25 kcal/kg～30kcal/kg 能量，体重过低者每日给予 35kcal/kg 能量，超重/肥胖者每日给予 20kcal/kg～25kcal/kg 能量；在中体力活动水平情况下（如电工安装），正常体重者每日给予 30kcal/kg～35kcal/kg 能量，体重过低者每日给予 40kcal/kg 能量，超重/肥胖者每日给予 30kcal/kg 能量；在重体力活动水平情况下（如搬运工），正常体重者每日给予 40kcal/kg 能量，体重过低者每日给予 45 kcal/kg～50kcal/kg 能量，超重/肥胖者每日给予 35kcal/kg 能量。 采用体质指数（BMI）判定体重状况，其标准为： BMI＜18.5kg/m2 为体重过低，18.5≤BMI<24.0kg/m2 为体重正常，24.0≤BMI<28.0kg/m2 为超重，BMI≥28.0kg/m2 为肥胖。 ⑵ 碳水化合物：碳水化合物提供的能量占总能量的 50%～60%。应限制添加糖摄入。宜选择低 GI 食物。鼓励全谷物食物占全日主食量的 30%以上。全天膳食纤维摄入量达到 25g～30g。 ⑶ 蛋白质：蛋白质的膳食摄入量为 1g/kg/d，提供的能量占总能量的 10%～20%。食物来源推荐奶制品和蛋类。 ⑷ 脂肪：脂肪提供的能量占全天总能量的 20%～30%。合并肥胖或代谢综合征者应严格限制每日脂肪摄入总量占全天总能量不超过 25%，且饱和脂肪酸占全天总能量不超过 10%。如合并血浆低密度脂蛋白胆固醇升高（≥2.59mmol/L）者，饱和脂肪酸摄入量应小于总能量的 7%。反式脂肪酸应小于全天总能量的 1%。亚油酸与α-亚麻酸的每日摄入量应分别占全天总能量的 5%～8%和 1%～2%。单不饱和脂肪酸每日摄入量应占总能量的 10%～15%。
于杰
主治医师
阳光融和医院
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文章 风湿病是怎么来的？ 抗风湿药物应监测哪些指标？
今天，我们一起探讨关于风湿病的两个问题：风湿病是怎么来的？常用抗风湿药物应监测哪些指标 ？ 1 什么是风湿病？ 冷风吹关节痛=风湿病？ 生小孩后全身痛=风湿病？ 洗碗后关节痛=风湿病？ …… 一、风湿病概念的起源 “风湿相搏，骨节痛烦，掣痛不利屈伸”，中医典籍《金匮要略》这样形容风湿病。 然而，通常所讲的“rheuma（风湿）”一词最早出现于公元一世纪，在“希波克拉底全集”中已有此词。“rheuma”原有流动含义，被认为来自黏液，泛指部位不定的疼痛。到了 Sydenham 时代（1642 —— 1689 年），这个词的含义仍比较局限，主要指关节和关节周围疼痛为主要表现的病症。 西医传入中国后，从症状相似的角度，“rheumatism”一词被译为“风湿病”。 由此可见，中医或者人们嘴上通常讲的风湿概念，不论在内涵和外延上，都和现代医学的风湿概念不相同。 二、到底什么是风湿病？ 风湿病通常认为是具有遗传倾向的个体，在特定环境危险因素（接触化学物质、病毒感染、紫外线照射等）下，出现机体异常免疫，导致关节及关节周围软组织和弥漫性结缔组织病，不仅表现为关节疼痛，还可有内脏损害。 图片 风湿病包括 200 余种疾病，类风湿关节炎，系统性红斑狼疮，原发性干燥综合征，各种类型脊柱关节病，系统性硬化症，特发性炎性肌病，痛风及痛风性关节炎，血管炎综合征，骨关节炎，幼年性特发性关节炎等只是其中一小部分。 三、为什么会出现误解？ 吹吹冷风导致关节痛往往是由于关节微循环障碍引起微循环障碍，痛觉敏感，关节僵硬，查炎症指标甚至关节 MRI 往往不能发现异常。所以，关节疼痛不能简单等于风湿病。 图片 湿气重的环境容易致病，生活在这种环境下的人生活条件比较差，体质差，加之潮湿环境下容易滋生病菌，感染后则容易诱发风湿病发生。 2 常用抗风湿药物应监测的指标 常用抗风湿药物应监测的指标有哪些呢？ 常用抗风湿药物应监测的指标如下： 药物 主要监测指标 羟氯喹 高危患者每 12 个月进行眼科检查(包括视力、眼底和视野等)及心电图检查；无高危因素患者每 2 年进行眼科检查 柳氮磺吡啶 开始 3 个月每 2～4 周查 1 次血、尿常规和肝、肾功能, 以后每 1～3 月查 1 次血、尿常规及肝肾功能 青霉胺 开始应用或改变剂量时每 2～4 周查 1 次血、尿常规,以后每 1～3 个月查 1 次血尿常规及肝肾功能 金制剂(瑞得) 每 2～4 周查 1 次血、尿常规,每 3 个月查肝、肾功能 甲氨蝶呤 开始 3 个月每 2～4 周查 1 次血、尿常规和肝、肾功能, 以后每 1～3 个月复查 1 次 硫唑嘌呤 开始每 2～4 周查 1 次血常规及肝肾功能，以后每 1～3 个月复查 1 次血常规和肝肾功能 环磷酰胺 开始每 2 周查 1 次血、尿常规, 以后每月查 1 次,定期检查血常规及肝、肾功能 苯丁酸氮芥 开始每月查 1 次血、尿常规, 以后每 3 个月查 1 次,定期检查肝、肾功能 环孢霉素 来氟米特 生物制剂 每周查 1 次血、尿常规、血肌酐和血压,在维持剂量时每 2～4 周查 1 次;每个月检查 1 次肝、肾功能 开始 3 个月每 2～4 周查 1 次血、尿常规和肝、肾功能, 以后每 1～3 个月复查 1 次 用之前常规检测血、尿常规、PPD、胸片，乙肝五项，肝功能，必要时乙肝病毒 DNA 或者丙肝病毒 RNA，之后每 1-3 月查血、尿常规及肝肾功能
于杰
主治医师
阳光融和医院
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于杰
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于杰
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于杰
主治医师
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本文作者
于杰
主治医师
风湿免疫科
三甲
阳光融和医院
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类风湿关节炎(10例)
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专业擅长：：1.多种关节炎，如“类风湿关节炎、各种血清阴性脊柱关节病（强直性脊柱炎、反应性关节炎、银屑病关节炎、炎性肠病性关节炎）、骨关节炎、痛风性关节炎；2.结缔组织病：如：系统性红斑狼疮、系统性硬化症、多肌炎/皮肌炎、干燥综合征等；3.系统性血管炎（大动脉炎、显微镜下多血管炎、变应性肉芽肿性血管炎、结节性多动脉炎、结节性脂膜炎、白塞病等）；4.其他如风湿性多肌痛、纤维肌痛综合征、复发性多软骨炎、SAPHO综合征、成人Still病、IgG4相关性疾病等少见病。5.各种原因所致的继发性骨质疏松症。
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