干燥综合征？可不止是干！一文打尽干燥综合征的诊疗
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于杰
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干燥综合征（Sjögren's syndrome，SS）是一种以淋巴细胞增殖和进行性外分泌腺损伤的慢性、系统性自身免疫病，根据发病原因分为原发性和继发性两类，不合并其他结缔组织病的 SS 被称为原发性干燥综合征（pSS）。
在我国，SS 的研究落后于类风湿关节炎（RA）、系统性红斑狼疮（SLE）和系统性血管炎等。这与该病的特点有关，涉及多个学科，临床表现多样，又与其他结缔组织病症状相似等，以致早年对其认识不足，更多的是误诊[1]。
pSS 的临床表现
原发性干燥综合征多隐匿起病，临床表现轻重不一。部分患者仅有口眼干的局部症状，而有的患者则以重要脏器损害为首发症状。80%以上的患者会出现干燥、疲乏和疼痛等表现，约 1/3 的患者可出现系统损害[2]。
pSS 流行病学情况
2019 年，有学者调查了中国原发性干燥综合征的现状，这也是中国范围内较大的多地区的关于原发性干燥综合征的研究。该研究纳入的病例来自中国 27 个省市的 87 个风湿病学中心，共 2986 例 pSS 患者（依据 2002 年 AECG 或 2016 年 ACR/EULAR 分类标准进行分类）。
研究结果显示，我国男女患病比例为 1: 22.9，女性高发，且比例高于欧洲和非洲，平均发病年龄 46.31±13.43 岁[4]。眼干和口干是 pSS 患者的最常见症状。同时，研究发现中国患者出现这些症状的频率低于欧洲和美国，这可能是使中国患者的诊断更加困难的原因之一。
在我国，对于 pSS 患者脏器受累多以呼吸、心脏和血液系统受累常见，但重要脏器的受累比例不高，小于 17%，最常见的是肺间质纤维化。
pSS 的诊断
原发性干燥综合征的临床表现多样，患者通常需要到风湿免疫科、口腔科、眼科就诊，这种多科联诊的要求，对于临床尤其是基层医疗机构难度颇大。一方面是不同科室间协作有难度，另一方面临床对 SS 的潜在表现的研究和认识不足。比如，并不是所有主诉口眼干的患者均是干燥综合征，需临床鉴别诊断，需排除中老年人泪腺、唾液腺退行性功能下降及环境因素、某些药物或放疗后的症状。另外，有内脏器官损伤的患者，如肺间质病、血小板减少、肾小管酸中毒的 pSS 患者往往不以口眼干为主诉就诊。
所以对于 pSS 的诊断，提高临床认识是第一步，同时也要借助实验室检查，综合提高诊断水平
研究表明，SS 患者血清中可检测到多种自身抗体。在我国 pSS 患者中，ANA、SSA 以及 SSB 自身抗体的阳性率分别为 90.7%、84.6%以及 48.7%[4]，高于欧美国家。特别值得注意的是，抗 Ro52 抗体不等同于抗 SSA 抗体，抗 Ro52 抗体阳性并不代表抗 SSA 抗体阳性。两者是两种独立的抗体，均可在 SS 患者血清中出现，往往是同时阳性，只是抗 Ro52 抗体的特异性较抗 SSA 抗体差。在徐东等学者的研究中，Ro52 抗体的阳性率为 67%。此外，抗着丝点抗体、抗胞衬蛋白抗体等也常呈阳性。
2016 年美国风湿病学会（ACR）/欧洲抗风湿病联盟（EULAR）制定的 pSS 分类标准
- 纳入标准：至少有眼干或口干症状之一者，即下述至少一项为阳性：
- 每日感到不能忍受的眼干，持续 3 个月以上；
- 眼中反复砂砾感；
- 每日需用人工泪液 3 次或 3 次以上；
- 每日感到口干，持续 3 个月以上；
- 吞咽干性食物需频繁饮水帮助。
- 或在 EULAR 的 SS 疾病活动度指数（ESSDAI）问卷中出现至少一个系统阳性的可疑 SS 者。
- 排除标准：患者出现下列疾病，因可能有重叠的临床表现或干扰诊断试验结果，应予以排除：
- 头颈部放疗史；
- 活动性丙型肝炎病毒感染；
- 艾滋病；
- 结节病；
- 淀粉样变性；
- 移植物抗宿主病；
- IgG4 相关性疾病。
- 适用于任何满足上述纳入标准并除外排除标准者，且下述 5 项评分总和≥4 者诊断为 pSS：
- 唇腺灶性淋巴细胞浸润，且灶性指数≥1 个灶/4mm2，为 3 分；
- 血清抗 SSA 抗体阳性，为 3 分；
- 至少单眼角膜染色计分（OSS）≥5 或 VanBijsterveld 评分≥4 分，为 1 分；
- 至少单眼泪液分泌试验（Schirmer 试验）≤5mm/5min，为 1 分；
- 未刺激的全唾液流率≤0.1ml/min（Navazesh 和 Kumar 测定法），为 1 分。
- 常规使用胆碱能药物者应充分停药后再行上述(3 )(4 )(5 )项评估口眼干燥的检查。
pSS 的治疗
相比于其他自身免疫性疾病，干燥综合征治疗至今仍未取得较大进展，未发现任何特效的治疗方案。所以对于 pSS，现使用的药物多为经验性治疗，或借鉴类似病变的治疗。
对于局部症状的治疗，目前的治疗干预尚不能达到逆转腺体功能紊乱及治愈疾病，对局部症状首选治疗是通过局部治疗缓解症状
- 眼干——干眼症状明显时，一般建议每天至少使用含有透明质酸盐或羧甲基纤维素且不含防腐剂的人工泪液两次。
- 嘴干——推荐患者定期进行口腔健康检查和护理，预防牙周病。重度腺体功能受损无残留唾液腺分泌功能建议使用人工涎液替代治疗。人工涎液有多种制剂,含羧甲基纤维素,黏液素（mucin）,聚丙烯酸（polyaerylie acid）,黄胶原（xanthan）或亚麻仁聚多糖（1inseed polysaechride）等成分。
对于系统症状的治疗，部分患者可考虑应用羟氯喹。对乙酰氨基酚可作为治疗疼痛的一线药物，神经痛时可应用加巴喷丁、普瑞巴林、杜洛西丁等药物。
- 皮肤症状——环状红斑者可短期局部使用糖皮质激素，也可考虑羟氯喹。
- 关节痛/关节炎——非甾体抗炎药、羟氯喹。出现关节炎者可用甲氨蝶呤、来氟米特、硫唑嘌呤、艾拉莫德等。
- 肌肉受类——pSS 患者低疾病活动度的肌痛，不伴肌无力及肌酸激酶升高时，应用非甾体抗炎药对症治疗。而中、高疾病活动度肌炎患者，糖皮质激素可作为一线药物，病情严重者可联合免疫抑制剂，如甲氨蝶呤等。
- 间质性肺炎——对胸部高分辨 CT 确诊的肺病变范围 65%的患者，建议密切监测，每隔 6 个月左右评估一次。
目前，大众对干燥综合征的认识还不足，临床医生对其诊疗掌握得也不够深入。但不容忽视的是 pSS 是临床中比较常见的一种自身免疫性结缔组织病。希望可以随着诊疗规范化的不断深入，能够让干燥综合征患者得到及时、准确的诊断和治疗，提高干燥综合征患者的生活质量。
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4、减少富含果糖饮料的摄入； 5、大量饮水（每日2000ml以上）； 6、控制体重； 7、增加新鲜蔬菜的摄入； 8、规律饮食和作息； 9、规律运动； 10、禁烟。 第八个问题：怎样才能有效控制痛风？ 服用降尿酸药。 一些因生活方式导致的痛风，通过改善生活方式后，比如控制饮食、减重、戒酒、规律运动、多喝水等，痛风发作能够大大减少，甚至不再发作。但也有许多患者，高尿酸血症与痛风的发生不完全是因为饮食的问题。 将尿酸控制达标，是避免或者减少痛风发作的根本措施。一次痛风发作，将尿酸控制在360 µmol/L以下，频繁痛风发作（每年发作超过2次），应将尿酸进一步控制在300 µmol/L以下。 实际上，许多研究已经发现，高尿酸血症患者，即使特别严格的饮食控制，血尿酸也只能平均降低90 µmol/L。 所以说，服用降尿酸药是减少痛风发作最有效手段。 临床推荐的降尿酸药有三种，应在医生的指导下使用： 1、别嘌醇：成人初始剂量50～100mg/天，最大剂量600mg/天。肾功能不全的患者应减量，肾小球滤过率≤60ml/min时剂量为50～100mg/d，肾小球滤过率≤30ml/min时应禁用。 别嘌醇可引起皮肤过敏及肝肾功能损伤，严重者可发生剥脱性皮炎。剥脱性皮炎是一种致死性的超敏反应，常发生在HLA-B*5801基因阳性者，同时应用噻嗪类利尿剂和肾功能不全者也易发生。HLA-B*5801基因在汉族人、韩国、泰国人中阳性率显著高于白种人，推荐在服用别嘌醇治疗前进行该基因筛查，阳性者禁用。 2、非布司他：初始剂量20～40mg/天，最大剂量80mg/天。对肾脏安全，轻中度肾功能不全无需减量，重度肾功能不全（肾小球滤过率≤30ml/min）时慎用。不良反应包括肝功能损害、恶心、皮疹等。 3、苯溴马隆：成人起始剂量25～50mg/天，最大剂量100mg/天，早餐后服用。对肾脏安全，肾小球滤过率20～60ml/min时，推荐50mg/天，肾小球滤过率<20 ml/min时，或者尿酸性肾石症患者禁用。不良反应有胃肠不适、腹泻、皮疹和肝功能损害等。选择其中一个就可以了，一般不建议联合使用。 降尿酸药的服用时间目前没有统一的标准，不过，一般认为，频繁痛风发作，每年发作超过2次者，应长期服用降尿酸药。 第九个问题：痛风发作时怎么办？ 当然是止痛了。 痛风的疼痛难以忍受，所以痛风发作时，首要目的就是止痛。 目前临床推荐痛风发作时的止痛药也有三类，应在医生的指导下使用： 1、解热镇痛药：也就是我们常说的止痛药，学名非甾体抗炎药，建议首选。这一类药家族庞大，成员众多。常用的有扶他林、布洛芬等，以及新型的止痛药（选择性COX-2抑制剂）依托考昔、尼美舒利，美洛昔康，塞来昔布等，新型的止痛药副作用小，建议选择。 主张早期和足量使用，即在发作的前2天给最大量，等症状缓解后迅速减至常规剂量，疗程4～10天。 这类药物常见的副作用是胃肠道症状，比如消化道溃疡、胃肠道穿孔、上消化道出血等，此外，长期使用还导致肾损害。应严格按药物说明书用药，而且禁止两种这类药物同时使用。 2、秋水仙碱：越早用药，疗效越好，超过36小时疗效明显降低。具体用法：开始口服2片（0.5mg/片），1个小时后用1片，12小时后再用1片；以后每次1片，每天2～3次。 秋水仙碱的不良反应随药物剂量增加而增加，常见的有恶心、呕吐、腹泻、腹痛等胃肠道反应，症状出现时应立即停药。长期使用可导致转氨酶升高，白细胞降低，肾功能损害等。 3、糖皮质激素：就是我们常说的激素，不首选使用，只有当上述两类药无效，或者肾功能不好不能使用上述药物时可选择使用。使用中效激素比如泼尼松（强的松）或者甲泼尼龙，每天6片，清晨一次顿服，用药2～5天后逐渐减量，总疗程7～10天。 激素长期使用的副作用很多，比如向心性肥胖、感染、糖尿病、胃溃疡等，短期使用问题不大，主要预防胃肠道反应比如胃和十二指肠溃疡、消化道出血等。 第十个问题：痛风发作时要不要使用降尿酸药？ 根据具体情况。 前面已经提到，血尿酸下降过快也会诱发痛风。一些人原本没有痛风，却在服用降尿酸药后诱发痛风发作。 现在主流的观点认为： 如果痛风发作时一直规律服用着降尿酸药，那就继续服用； 如果发作时没有服用降尿酸药，那就最好不要服用降尿酸药，等痛风缓解2周后才开始服用降尿酸药，而且最好要小剂量开始服用。
于杰
主治医师
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文章 高尿酸血症与痛风患者膳食指导
1. 高尿酸与痛风患者膳食指导原则 基于个体化原则，建立合理的饮食习惯及良好的生活方式，限制高嘌呤动物性食物，控制能量及营养素供能比例，保持健康体重，配合规律降尿酸药物治疗，并定期监测随诊。 2. 膳食指导的目标 通过医学营养治疗，减少外源性嘌呤摄入，减轻血尿酸负荷，降低痛风发生的风险或减少痛风急性发作的次数；延缓相关并发症的发生与发展；促进并维持机体适宜的营养状态，预防及配合治疗相关疾病，改善临床结局。 3. 适合人群 适用于对未合并肾功能不全等其他疾病的成年高尿酸血症及痛风患者。 4. 建议避免的食物 应避免食用肝脏和肾脏等动物内脏、贝类、牡蛎和龙虾等带甲壳的海产品及浓肉汤和肉汁等。对于急性痛风发作、药物控制不佳或慢性痛风石性关节炎的患者，还应禁用含酒精饮料。 5. 建议限制食用的食物 高嘌呤含量的动物性食品，如牛肉、羊肉、猪肉等； 鱼类食品； 含较多果糖和蔗糖的食品； 各种含酒精饮料，尤其是啤酒和蒸馏酒（白酒）。总体饮酒量男性不宜超过 2 个酒精单位/日，女性不宜超过 1 个酒精单位/日（1 个酒精单位约合 14g 纯酒精）。1 个酒精单位相当于 ABV12%的红葡萄酒 145mL、ABV3.5%的啤酒 497mL 或 ABV40%的蒸馏酒 43mL。 6. 建议选择的食物 脱脂或低脂乳类及其制品，每日 300 mL； 蛋类，鸡蛋每日 1 个； 足量的新鲜蔬菜，每日应达到 500g 或更多； 鼓励摄入低 GI 的谷类食物； 充足饮水（包括茶水和咖啡等），每日至少 2000 mL。 7. 体重管理 超重或肥胖的患者应缓慢减重达到并维持正常体重。 8. 饮食习惯 建立良好的饮食习惯。进食要定时定量或少食多餐，不要暴饮暴食或一餐中进食大量肉类。少用刺激性调味料。海产品、肉类及高嘌呤植物性食物煮后弃汤可减少嘌呤量。 9. 能量及营养素推荐摄入量 ⑴ 能量：摄入能量以达到并维持正常体重为标准。应根据患者性别、年龄、身高、体重和体力活动等估计能量需求。在轻体力活动水平情况下（如坐姿工作），正常体重者每日给予 25 kcal/kg～30kcal/kg 能量，体重过低者每日给予 35kcal/kg 能量，超重/肥胖者每日给予 20kcal/kg～25kcal/kg 能量；在中体力活动水平情况下（如电工安装），正常体重者每日给予 30kcal/kg～35kcal/kg 能量，体重过低者每日给予 40kcal/kg 能量，超重/肥胖者每日给予 30kcal/kg 能量；在重体力活动水平情况下（如搬运工），正常体重者每日给予 40kcal/kg 能量，体重过低者每日给予 45 kcal/kg～50kcal/kg 能量，超重/肥胖者每日给予 35kcal/kg 能量。 采用体质指数（BMI）判定体重状况，其标准为： BMI＜18.5kg/m2 为体重过低，18.5≤BMI<24.0kg/m2 为体重正常，24.0≤BMI<28.0kg/m2 为超重，BMI≥28.0kg/m2 为肥胖。 ⑵ 碳水化合物：碳水化合物提供的能量占总能量的 50%～60%。应限制添加糖摄入。宜选择低 GI 食物。鼓励全谷物食物占全日主食量的 30%以上。全天膳食纤维摄入量达到 25g～30g。 ⑶ 蛋白质：蛋白质的膳食摄入量为 1g/kg/d，提供的能量占总能量的 10%～20%。食物来源推荐奶制品和蛋类。 ⑷ 脂肪：脂肪提供的能量占全天总能量的 20%～30%。合并肥胖或代谢综合征者应严格限制每日脂肪摄入总量占全天总能量不超过 25%，且饱和脂肪酸占全天总能量不超过 10%。如合并血浆低密度脂蛋白胆固醇升高（≥2.59mmol/L）者，饱和脂肪酸摄入量应小于总能量的 7%。反式脂肪酸应小于全天总能量的 1%。亚油酸与α-亚麻酸的每日摄入量应分别占全天总能量的 5%～8%和 1%～2%。单不饱和脂肪酸每日摄入量应占总能量的 10%～15%。
于杰
主治医师
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文章 风湿病是怎么来的？ 抗风湿药物应监测哪些指标？
今天，我们一起探讨关于风湿病的两个问题：风湿病是怎么来的？常用抗风湿药物应监测哪些指标 ？ 1 什么是风湿病？ 冷风吹关节痛=风湿病？ 生小孩后全身痛=风湿病？ 洗碗后关节痛=风湿病？ …… 一、风湿病概念的起源 “风湿相搏，骨节痛烦，掣痛不利屈伸”，中医典籍《金匮要略》这样形容风湿病。 然而，通常所讲的“rheuma（风湿）”一词最早出现于公元一世纪，在“希波克拉底全集”中已有此词。“rheuma”原有流动含义，被认为来自黏液，泛指部位不定的疼痛。到了 Sydenham 时代（1642 —— 1689 年），这个词的含义仍比较局限，主要指关节和关节周围疼痛为主要表现的病症。 西医传入中国后，从症状相似的角度，“rheumatism”一词被译为“风湿病”。 由此可见，中医或者人们嘴上通常讲的风湿概念，不论在内涵和外延上，都和现代医学的风湿概念不相同。 二、到底什么是风湿病？ 风湿病通常认为是具有遗传倾向的个体，在特定环境危险因素（接触化学物质、病毒感染、紫外线照射等）下，出现机体异常免疫，导致关节及关节周围软组织和弥漫性结缔组织病，不仅表现为关节疼痛，还可有内脏损害。 图片 风湿病包括 200 余种疾病，类风湿关节炎，系统性红斑狼疮，原发性干燥综合征，各种类型脊柱关节病，系统性硬化症，特发性炎性肌病，痛风及痛风性关节炎，血管炎综合征，骨关节炎，幼年性特发性关节炎等只是其中一小部分。 三、为什么会出现误解？ 吹吹冷风导致关节痛往往是由于关节微循环障碍引起微循环障碍，痛觉敏感，关节僵硬，查炎症指标甚至关节 MRI 往往不能发现异常。所以，关节疼痛不能简单等于风湿病。 图片 湿气重的环境容易致病，生活在这种环境下的人生活条件比较差，体质差，加之潮湿环境下容易滋生病菌，感染后则容易诱发风湿病发生。 2 常用抗风湿药物应监测的指标 常用抗风湿药物应监测的指标有哪些呢？ 常用抗风湿药物应监测的指标如下： 药物 主要监测指标 羟氯喹 高危患者每 12 个月进行眼科检查(包括视力、眼底和视野等)及心电图检查；无高危因素患者每 2 年进行眼科检查 柳氮磺吡啶 开始 3 个月每 2～4 周查 1 次血、尿常规和肝、肾功能, 以后每 1～3 月查 1 次血、尿常规及肝肾功能 青霉胺 开始应用或改变剂量时每 2～4 周查 1 次血、尿常规,以后每 1～3 个月查 1 次血尿常规及肝肾功能 金制剂(瑞得) 每 2～4 周查 1 次血、尿常规,每 3 个月查肝、肾功能 甲氨蝶呤 开始 3 个月每 2～4 周查 1 次血、尿常规和肝、肾功能, 以后每 1～3 个月复查 1 次 硫唑嘌呤 开始每 2～4 周查 1 次血常规及肝肾功能，以后每 1～3 个月复查 1 次血常规和肝肾功能 环磷酰胺 开始每 2 周查 1 次血、尿常规, 以后每月查 1 次,定期检查血常规及肝、肾功能 苯丁酸氮芥 开始每月查 1 次血、尿常规, 以后每 3 个月查 1 次,定期检查肝、肾功能 环孢霉素 来氟米特 生物制剂 每周查 1 次血、尿常规、血肌酐和血压,在维持剂量时每 2～4 周查 1 次;每个月检查 1 次肝、肾功能 开始 3 个月每 2～4 周查 1 次血、尿常规和肝、肾功能, 以后每 1～3 个月复查 1 次 用之前常规检测血、尿常规、PPD、胸片，乙肝五项，肝功能，必要时乙肝病毒 DNA 或者丙肝病毒 RNA，之后每 1-3 月查血、尿常规及肝肾功能
于杰
主治医师
阳光融和医院
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于杰
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于杰
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于杰
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本文作者
于杰
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风湿免疫科
三甲
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痛风病(47例)
类风湿关节炎(10例)
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专业擅长：：1.多种关节炎，如“类风湿关节炎、各种血清阴性脊柱关节病（强直性脊柱炎、反应性关节炎、银屑病关节炎、炎性肠病性关节炎）、骨关节炎、痛风性关节炎；2.结缔组织病：如：系统性红斑狼疮、系统性硬化症、多肌炎/皮肌炎、干燥综合征等；3.系统性血管炎（大动脉炎、显微镜下多血管炎、变应性肉芽肿性血管炎、结节性多动脉炎、结节性脂膜炎、白塞病等）；4.其他如风湿性多肌痛、纤维肌痛综合征、复发性多软骨炎、SAPHO综合征、成人Still病、IgG4相关性疾病等少见病。5.各种原因所致的继发性骨质疏松症。
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