终止妊娠的时机之----糖尿病
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范卫群
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妊娠并发症和合并症的终止妊娠时机是产科医务人员非常关注的问题，对母儿安全管理极为重要。终止妊娠时机的争议大，困惑多。过早终止妊娠可能导致不必要的早产，而过晚终止妊娠又可能增加母胎风险，甚至发生孕妇和胎儿死亡。
妊娠期糖尿病（GDM）
根据病情的严重程度以及血糖控制效果决定终止时间
1.妊娠期糖尿病（A1 GDM）经饮食和运动管理后，无需用药，血糖控制良好，推荐在40~41 周终止妊娠
2.妊娠期糖尿病（A2 GDM）需要胰岛素治疗，治疗过程中血糖控制良好，推荐在39~40 周终止妊娠）
3.对血糖控制不良的GDM，何时终止妊娠争议较大，虽然血糖控制不良可导致母胎并发症已成共识，但是什么时候终止，还要结合
胎儿发育及母亲自身具体情况,综合评估。
孕前糖尿病（PGDM）
如果孕前就已经发生糖尿病，那么，危害较妊娠期糖尿病大。对孕前糖尿病血糖控制满意，且无其他母儿合并症，推荐在39+0 周
~39+6 周终止妊娠。
如果孕前糖尿病伴血管病变、血糖控制不佳或曾经有不良产史者，就不宜再拘泥于以上时间，36-38周不等，具体要结合一些产前监
测，如：胎心监护、羊水指数、胎儿生物物理评分等，终止妊娠的时机需要在母儿安全间寻求最佳平衡点，做到个体化。
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紧急避孕药，以毓婷为代表，在各种不小心、没注意或套套质量不好等情况下，如果担心“爱”出人命，事后72小时内赶紧吃一次，还是可以解决很多后顾之忧的。 本来挺简单一个药，因为涉及男欢女爱这个永恒的话题，争议不断，也很正常。但是，八卦是八卦，真相是真相，真相只个： 紧急避孕药就是毓婷吗？ 紧急避孕药是一类药，在避孕大业里，起补救作用，不是常规武器，属于非主流。目前按成分分类，紧急避孕药主要有三种： 1.左炔诺孕酮：代表是毓婷，和金毓婷、保仕妥等，成分才是药品的本质，本质是一样的，只是厂家和剂量不同而已，目前我国大陆市场只有这种，本文后面讨论的是主要针对这种； 2.米非司酮：就是经常用来药物流产的那个，也可以做紧急避孕，目前在中国大陆还没有作为紧急避孕药得以售卖，个人也不容易得到，所以今天不讨论它，剂量用法就不做详细说明了； 3.乌利斯他：缩写是UPA,只有几个发达国家有，效果不错，价格也很美丽，中国大陆没有上市，这里不做讨论，后面会提到，用来做陪衬会偶尔提一嘴。 4.各种自制配方：&*$#@.....是一些专业人士利用手头现有调经药物加加减减搞出来临时凑合自用的，也是没有办法的办法,相当于攒机，有效，但效果不如毓婷类，这里不做讨论。 从现在开始，所提到的紧急避孕药都是指左炔诺孕酮 核心技术什么？ 紧急避孕药的原理只有一点：抑制排卵。 抑制排卵是紧急避孕药的核心，其他各种学说，比如抑制输卵管蠕动，抑制受精卵着床等等，都是美好的愿望，一直没有得到证实。 紧急避孕药是通过什么抑制排卵的？正常情况下，排卵前有一个激素叫LH（促黄体生成素），会快速形成一个高峰，“勾引”卵泡破裂排出。 （*排卵试纸就是测这个LH预测排卵，有多囊卵巢综合征的妹子，就是LH有点高，但又高不到足以造成排卵的峰值，导致不排卵，月经不调，这样的妹子不适合用排卵试纸） 正作用VS副作用 紧急避孕药做了一个“掐尖”的动作，打掉了LH的峰，导致排卵没办法进行，这样完成了紧急避孕。 那么问题就来了： 1.如果排卵在前，您吃药在后，踩着脚后跟晚了一步，那就可能导致避孕失败； 2.打断了排卵，可能导致正常月经规律性受干扰，会引起月经不来、紊乱、点滴出血，这是每每被诟病的副作用。 3.左炔诺孕酮，是一种孕激素，服用后可会有恶心、呕吐、胸胀等反应，但是作用时间有限，1-3天就消失了，也是常见的副作用。 目前认为，紧急避孕药不会导致医学上的严重不良反应和并发症，但是避孕效能不是特别好，有大约15%的失败率。我个人认为，以上副作用，尚可以容忍，毕竟，万一发生了，还有办法处理干预，总比意外妊娠好一些。月经乱了是一过性的，有机会自己恢复，万一恢复不了，后续来找医生调经。紧急避孕药没有绝育作用，不会导致不孕症，目前也没有绝育药。 （北方有一句俗语：宁挨整砖不挨半砖，意思是权衡利弊，接受小的损失） 本文参考资料来源紧急避孕国际协作组网站
范卫群
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文章 紧急避孕药之花式问答（二）
6. Q:哺乳期能不能吃？ A：如果还在产后42天内，基本不会排卵，不用吃。产后6个月内，纯母乳喂养，月经还没有恢复，三个条件都具备，怀孕的几率也很小，不是必须吃。此外，涉及到是否继续哺乳的问题，紧急避孕药并没有这方面的大样本研究。产后6周可以单孕激素方法避孕，以及产后半年可以口服短效避孕药避孕的资料均提出，口服孕激素只有极少量成分可以进入乳汁，大量资料证明对宝宝的发育没有不良影响。由此推断，左炔诺孕酮片成分的紧急避孕药在服药剂量和时间都及其有限的前提下，对哺乳的影响也及其有限。只有UPA成分的厂家建议停母乳36小时，左炔诺孕酮成分没有强调停奶。国内有些说明书中标记了停奶36小时，但同时也标记了哺乳期是L2分级的用药，说明紧急避孕药在哺乳期还是很安全的。 7. Q：会不会宫外孕？ A ：宫外孕是因为受精卵因为种种原因没有及时赶到宫腔，导致上班迟到，在错误的地方安营扎寨。前《关于紧急避孕药的七七八八....》一篇提到过，紧急避孕药的原理是抑制排卵，对已经形成的受精卵是没有作用的，所以紧急避孕药不会引起宫外孕风险增加，从减少怀孕总数的角度讲，还有降低宫外孕的作用。 8. Q：吃药以前需要做什么检查吗？ A :来不及了，不用检查，先吃为敬，早吃早起效。紧急避孕药没有特别多的禁忌症，是OTC，没有处方也可以方便购买，从侧面也说明了它的安全性。 9. Q：吃完就没事了吗？ A：想得美！紧急避孕药不是避孕效果最好的方法，根据服药时间，平均有效避孕率是85%左右，还有15%的宝宝喜当爹或妈，如果超过原有月经1周，大姨妈没来，要做验孕试验。 10. Q：吃过紧急避孕药药发现怀孕啦，这宝宝能要吗？ A：毓婷类的紧急避孕药，成分是左炔诺孕酮，对胚胎发育没有影响，如果发现怀孕，说明药物没有起效，不需要因此终止种妊娠的。但是米非司酮类的，对宝宝还有有一定影响的。 以上都是我和我的同事经常被问到的问题，很多疑惑或担忧其实都是建立在各种假想的基础上，总体是夸大了紧急避孕药的副作用。毕竟药量有限，常见的不良反应是恶心、乳胀、点滴出血、月经不调，很多月经不调可以自行恢复，如果延续较长时间，也可以通过调经再恢复过来。 最后，我写这篇文章的本意不是鼓励大家撒开了放开了随随便便地吃紧急避孕药，虽然副作用有限，总归正作用也不是最优秀，紧急避孕药是权衡利弊后的无奈之举而已，就是拿来补救的，不能作为常规武器使用。那么，关于常规武器是什么，我们后续再聊。
范卫群
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文章 三句话搞懂阴道炎
如果您有反复发作的阴道炎，希望您搞懂这三句话，看看是哪个环节出了问题。如果您没有得阴道炎，也希望您理解这三句话，远离阴道炎。 NO1.水至清则无鱼 阴道内的环境不是无菌的，其中生活着种类繁多的微生物。阴道是一个微生物组成的小社会，健康的阴道充满了正能量，一切都向有序，良性的方向发展，是一个和谐社会。 阴道里的乳酸杆菌，就是阴道里的正能量。乳酸杆菌可以分泌过氧化氢，有杀菌能力，使阴道环境呈酸性，阴道的分泌物会有淡淡的酸味儿，就是这个原因。乳杆菌占优势，其他细菌都受不了那股酸，会受到抑制而处于低水平，即使有少量病原微生物，也难以兴风作浪，这是阴道的自净作用。 不少患阴道炎的女性朋友，不是不讲卫生，而是太讲卫生。除了清洗外阴，还要清洗阴道，甚至对阴道进行臭氧杀菌，以及各种阴道保养。阴道内环境经常受到打扰，包括上述洗刷刷，甚至经常“保养”阴道，频繁性生活(精液是碱性的，酸碱可以中和知道吧)，长时间用抗生素等，都会威胁阴道正常优势菌，降低阴道自净能力。 水至清则无鱼。大自然的稳态是物种间协同制约的结果。健康的阴道内环境也是各种寄生菌形成的稳态，对阴道这个私密花园，不要过分追求干净无菌，要少打扰，不干涉。世界是我们的，也是微生物的，大家和平共处，才能相安无事。 NO2.灾后重建很重要 外敌入侵：比如滴虫、淋菌、衣原体；内部叛乱：比如霉菌、细菌、支原体过度繁殖；上述情况造成天下大乱，会引起相应阴道炎症状，共同的表现是外阴阴道痛痒不适，分泌物异常，有异味。没有哪种阴道炎是抗生素不能一周搞定的，如果有，那就再来一周。 阴道炎真的很好治，短时间内，阴道炎就可以控制住。那么，就结束了吗？ 阴道炎真的不好治，门诊治愈率不足60%。 在女性生殖道防御体系中，阴道粘膜是物理屏障，由复层上皮组成，像瓦片，层层叠叠几十层，形成对机体的保护。这道粘膜层是乳酸菌的落脚点，粘膜细胞本身还有分泌免疫因子的作用。感染发生时，病原微生物无序繁衍，它们要消耗资源，要打砸抢，阴道粘膜上皮被破坏，发生脱落坏死，然后随着炎性渗液，被大量排出，此时阴道分泌物出现异常 。尤其霉菌性阴道炎，上皮破坏更严重，豆渣样分泌物的主要成分是脱落受损的上皮细胞，也含一定数量的致病真菌。这些异常的阴道分泌物，有时还伴随着阵阵异味，那是细菌的代谢产物散发出来的。 炎症控制后，粘膜层刚开始修复，想重新长到原来的厚度，需要时间，时间长短视被破坏的程度而定 。后续 在粘膜屏障基础上，微生物、局部免疫以及内分泌功能得以陆续恢复，修复的过程中，瘙痒疼痛的感觉，也不会完全消失，此时的阴道环境是脆弱的，还没有建立新秩序， 容易再次失衡，造成炎症复发。如何缩短重建时间，是我们面临的新课题。目前这个领域，针对保护粘膜，促进粘膜生长的药品、产品还在探索中，国内还没有正式上市。 灾后重建阶段，如果做不到添砖加瓦，那么不干涉、不打扰也是很好的选择。 NO3.自己的菌要自己养 抗炎治疗就像凭空扔了一颗原子弹，大地一片寂静。一剂强有力的抗菌素下去，好菌坏菌都被干掉了。微生物重建也是灾后的重要项目。 补充乳酸菌就等于恢复菌群吗？——此言差矣。 一个新生个体，最初在妈妈肚子里是无菌的，来到这个世界上，逐渐有微生物定植在皮肤、口腔、呼吸道、肠道、当然还有阴道，形成自己独有的菌群。还记得初中生物学过的门纲目科属种吗？阴道内的优势菌，比如乳杆菌也是分种属的，不同年龄段的女性，阴道内的菌群是不一样的。 成熟女性拥有的阴道优势菌也是不同的，常见的有詹氏乳杆菌、加氏乳杆菌、卷曲乳杆菌、惰性乳杆菌等，甚至有些人种，干脆就是厌氧菌占优势。 菌属的差异，造成维护阴道稳态的能力也有差异，这也是为什么有的人特别容易患阴道炎，而有些人则不然。 针对阴道菌群失调，目前临床主要对策是阴道放置乳酸菌制剂，口服途径是否有效，还没有定论。 常见阴道制剂有：定君生，成分是德氏乳杆菌，还有延华的乳酸菌阴道胶囊，成分是肠球菌。这些菌的作用是产酸，让阴道呈现一派酸性，多数微生物都不容易在这么酸的环境里生存，更不能大量繁殖，这样本土的乳酸杆菌就有机会繁殖，长到一定水平，占据了位置和数量的优势，阴道环境就渐渐好起来。 人工不能完全替代自然。您注意到了吗？人工放置的乳酸菌制剂，并不是阴道的原有菌属。现有制剂是单一的，需要恢复的菌种却是多样的。自身原有的优势菌多久长得起来 ，就是因人而异了 。如果之前反反复复杀戮得太干净，幸存下来的原驻民少之又少，这个恢复的过程就会长一些。您要有信心，还要有耐心，外调内养，总归会恢复起来的，没有谁会一辈子得阴道炎的。 以上三句话，是我对阴道炎的理解。如果您有阴道炎，看看是哪个环节出了问题，我们一起想办法。如果您没有，也希望您理解这三句话，远离恼人的阴道炎。
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