科普文章
文章 关于紧急避孕药的七七八八…
紧急避孕药，以毓婷为代表，在各种不小心、没注意或套套质量不好等情况下，如果担心“爱”出人命，事后72小时内赶紧吃一次，还是可以解决很多后顾之忧的。 本来挺简单一个药，因为涉及男欢女爱这个永恒的话题，争议不断，也很正常。但是，八卦是八卦，真相是真相，真相只个： 紧急避孕药就是毓婷吗？ 紧急避孕药是一类药，在避孕大业里，起补救作用，不是常规武器，属于非主流。目前按成分分类，紧急避孕药主要有三种： 1.左炔诺孕酮：代表是毓婷，和金毓婷、保仕妥等，成分才是药品的本质，本质是一样的，只是厂家和剂量不同而已，目前我国大陆市场只有这种，本文后面讨论的是主要针对这种； 2.米非司酮：就是经常用来药物流产的那个，也可以做紧急避孕，目前在中国大陆还没有作为紧急避孕药得以售卖，个人也不容易得到，所以今天不讨论它，剂量用法就不做详细说明了； 3.乌利斯他：缩写是UPA,只有几个发达国家有，效果不错，价格也很美丽，中国大陆没有上市，这里不做讨论，后面会提到，用来做陪衬会偶尔提一嘴。 4.各种自制配方：&*$#@.....是一些专业人士利用手头现有调经药物加加减减搞出来临时凑合自用的，也是没有办法的办法,相当于攒机，有效，但效果不如毓婷类，这里不做讨论。 从现在开始，所提到的紧急避孕药都是指左炔诺孕酮 核心技术什么？ 紧急避孕药的原理只有一点：抑制排卵。 抑制排卵是紧急避孕药的核心，其他各种学说，比如抑制输卵管蠕动，抑制受精卵着床等等，都是美好的愿望，一直没有得到证实。 紧急避孕药是通过什么抑制排卵的？正常情况下，排卵前有一个激素叫LH（促黄体生成素），会快速形成一个高峰，“勾引”卵泡破裂排出。 （*排卵试纸就是测这个LH预测排卵，有多囊卵巢综合征的妹子，就是LH有点高，但又高不到足以造成排卵的峰值，导致不排卵，月经不调，这样的妹子不适合用排卵试纸） 正作用VS副作用 紧急避孕药做了一个“掐尖”的动作，打掉了LH的峰，导致排卵没办法进行，这样完成了紧急避孕。 那么问题就来了： 1.如果排卵在前，您吃药在后，踩着脚后跟晚了一步，那就可能导致避孕失败； 2.打断了排卵，可能导致正常月经规律性受干扰，会引起月经不来、紊乱、点滴出血，这是每每被诟病的副作用。 3.左炔诺孕酮，是一种孕激素，服用后可会有恶心、呕吐、胸胀等反应，但是作用时间有限，1-3天就消失了，也是常见的副作用。 目前认为，紧急避孕药不会导致医学上的严重不良反应和并发症，但是避孕效能不是特别好，有大约15%的失败率。我个人认为，以上副作用，尚可以容忍，毕竟，万一发生了，还有办法处理干预，总比意外妊娠好一些。月经乱了是一过性的，有机会自己恢复，万一恢复不了，后续来找医生调经。紧急避孕药没有绝育作用，不会导致不孕症，目前也没有绝育药。 （北方有一句俗语：宁挨整砖不挨半砖，意思是权衡利弊，接受小的损失） 本文参考资料来源紧急避孕国际协作组网站
范卫群
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文章 紧急避孕药之花式问答（二）
6. Q:哺乳期能不能吃？ A：如果还在产后42天内，基本不会排卵，不用吃。产后6个月内，纯母乳喂养，月经还没有恢复，三个条件都具备，怀孕的几率也很小，不是必须吃。此外，涉及到是否继续哺乳的问题，紧急避孕药并没有这方面的大样本研究。产后6周可以单孕激素方法避孕，以及产后半年可以口服短效避孕药避孕的资料均提出，口服孕激素只有极少量成分可以进入乳汁，大量资料证明对宝宝的发育没有不良影响。由此推断，左炔诺孕酮片成分的紧急避孕药在服药剂量和时间都及其有限的前提下，对哺乳的影响也及其有限。只有UPA成分的厂家建议停母乳36小时，左炔诺孕酮成分没有强调停奶。国内有些说明书中标记了停奶36小时，但同时也标记了哺乳期是L2分级的用药，说明紧急避孕药在哺乳期还是很安全的。 7. Q：会不会宫外孕？ A ：宫外孕是因为受精卵因为种种原因没有及时赶到宫腔，导致上班迟到，在错误的地方安营扎寨。前《关于紧急避孕药的七七八八....》一篇提到过，紧急避孕药的原理是抑制排卵，对已经形成的受精卵是没有作用的，所以紧急避孕药不会引起宫外孕风险增加，从减少怀孕总数的角度讲，还有降低宫外孕的作用。 8. Q：吃药以前需要做什么检查吗？ A :来不及了，不用检查，先吃为敬，早吃早起效。紧急避孕药没有特别多的禁忌症，是OTC，没有处方也可以方便购买，从侧面也说明了它的安全性。 9. Q：吃完就没事了吗？ A：想得美！紧急避孕药不是避孕效果最好的方法，根据服药时间，平均有效避孕率是85%左右，还有15%的宝宝喜当爹或妈，如果超过原有月经1周，大姨妈没来，要做验孕试验。 10. Q：吃过紧急避孕药药发现怀孕啦，这宝宝能要吗？ A：毓婷类的紧急避孕药，成分是左炔诺孕酮，对胚胎发育没有影响，如果发现怀孕，说明药物没有起效，不需要因此终止种妊娠的。但是米非司酮类的，对宝宝还有有一定影响的。 以上都是我和我的同事经常被问到的问题，很多疑惑或担忧其实都是建立在各种假想的基础上，总体是夸大了紧急避孕药的副作用。毕竟药量有限，常见的不良反应是恶心、乳胀、点滴出血、月经不调，很多月经不调可以自行恢复，如果延续较长时间，也可以通过调经再恢复过来。 最后，我写这篇文章的本意不是鼓励大家撒开了放开了随随便便地吃紧急避孕药，虽然副作用有限，总归正作用也不是最优秀，紧急避孕药是权衡利弊后的无奈之举而已，就是拿来补救的，不能作为常规武器使用。那么，关于常规武器是什么，我们后续再聊。
范卫群
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文章 三句话搞懂阴道炎
如果您有反复发作的阴道炎，希望您搞懂这三句话，看看是哪个环节出了问题。如果您没有得阴道炎，也希望您理解这三句话，远离阴道炎。 NO1.水至清则无鱼 阴道内的环境不是无菌的，其中生活着种类繁多的微生物。阴道是一个微生物组成的小社会，健康的阴道充满了正能量，一切都向有序，良性的方向发展，是一个和谐社会。 阴道里的乳酸杆菌，就是阴道里的正能量。乳酸杆菌可以分泌过氧化氢，有杀菌能力，使阴道环境呈酸性，阴道的分泌物会有淡淡的酸味儿，就是这个原因。乳杆菌占优势，其他细菌都受不了那股酸，会受到抑制而处于低水平，即使有少量病原微生物，也难以兴风作浪，这是阴道的自净作用。 不少患阴道炎的女性朋友，不是不讲卫生，而是太讲卫生。除了清洗外阴，还要清洗阴道，甚至对阴道进行臭氧杀菌，以及各种阴道保养。阴道内环境经常受到打扰，包括上述洗刷刷，甚至经常“保养”阴道，频繁性生活(精液是碱性的，酸碱可以中和知道吧)，长时间用抗生素等，都会威胁阴道正常优势菌，降低阴道自净能力。 水至清则无鱼。大自然的稳态是物种间协同制约的结果。健康的阴道内环境也是各种寄生菌形成的稳态，对阴道这个私密花园，不要过分追求干净无菌，要少打扰，不干涉。世界是我们的，也是微生物的，大家和平共处，才能相安无事。 NO2.灾后重建很重要 外敌入侵：比如滴虫、淋菌、衣原体；内部叛乱：比如霉菌、细菌、支原体过度繁殖；上述情况造成天下大乱，会引起相应阴道炎症状，共同的表现是外阴阴道痛痒不适，分泌物异常，有异味。没有哪种阴道炎是抗生素不能一周搞定的，如果有，那就再来一周。 阴道炎真的很好治，短时间内，阴道炎就可以控制住。那么，就结束了吗？ 阴道炎真的不好治，门诊治愈率不足60%。 在女性生殖道防御体系中，阴道粘膜是物理屏障，由复层上皮组成，像瓦片，层层叠叠几十层，形成对机体的保护。这道粘膜层是乳酸菌的落脚点，粘膜细胞本身还有分泌免疫因子的作用。感染发生时，病原微生物无序繁衍，它们要消耗资源，要打砸抢，阴道粘膜上皮被破坏，发生脱落坏死，然后随着炎性渗液，被大量排出，此时阴道分泌物出现异常 。尤其霉菌性阴道炎，上皮破坏更严重，豆渣样分泌物的主要成分是脱落受损的上皮细胞，也含一定数量的致病真菌。这些异常的阴道分泌物，有时还伴随着阵阵异味，那是细菌的代谢产物散发出来的。 炎症控制后，粘膜层刚开始修复，想重新长到原来的厚度，需要时间，时间长短视被破坏的程度而定 。后续 在粘膜屏障基础上，微生物、局部免疫以及内分泌功能得以陆续恢复，修复的过程中，瘙痒疼痛的感觉，也不会完全消失，此时的阴道环境是脆弱的，还没有建立新秩序， 容易再次失衡，造成炎症复发。如何缩短重建时间，是我们面临的新课题。目前这个领域，针对保护粘膜，促进粘膜生长的药品、产品还在探索中，国内还没有正式上市。 灾后重建阶段，如果做不到添砖加瓦，那么不干涉、不打扰也是很好的选择。 NO3.自己的菌要自己养 抗炎治疗就像凭空扔了一颗原子弹，大地一片寂静。一剂强有力的抗菌素下去，好菌坏菌都被干掉了。微生物重建也是灾后的重要项目。 补充乳酸菌就等于恢复菌群吗？——此言差矣。 一个新生个体，最初在妈妈肚子里是无菌的，来到这个世界上，逐渐有微生物定植在皮肤、口腔、呼吸道、肠道、当然还有阴道，形成自己独有的菌群。还记得初中生物学过的门纲目科属种吗？阴道内的优势菌，比如乳杆菌也是分种属的，不同年龄段的女性，阴道内的菌群是不一样的。 成熟女性拥有的阴道优势菌也是不同的，常见的有詹氏乳杆菌、加氏乳杆菌、卷曲乳杆菌、惰性乳杆菌等，甚至有些人种，干脆就是厌氧菌占优势。 菌属的差异，造成维护阴道稳态的能力也有差异，这也是为什么有的人特别容易患阴道炎，而有些人则不然。 针对阴道菌群失调，目前临床主要对策是阴道放置乳酸菌制剂，口服途径是否有效，还没有定论。 常见阴道制剂有：定君生，成分是德氏乳杆菌，还有延华的乳酸菌阴道胶囊，成分是肠球菌。这些菌的作用是产酸，让阴道呈现一派酸性，多数微生物都不容易在这么酸的环境里生存，更不能大量繁殖，这样本土的乳酸杆菌就有机会繁殖，长到一定水平，占据了位置和数量的优势，阴道环境就渐渐好起来。 人工不能完全替代自然。您注意到了吗？人工放置的乳酸菌制剂，并不是阴道的原有菌属。现有制剂是单一的，需要恢复的菌种却是多样的。自身原有的优势菌多久长得起来 ，就是因人而异了 。如果之前反反复复杀戮得太干净，幸存下来的原驻民少之又少，这个恢复的过程就会长一些。您要有信心，还要有耐心，外调内养，总归会恢复起来的，没有谁会一辈子得阴道炎的。 以上三句话，是我对阴道炎的理解。如果您有阴道炎，看看是哪个环节出了问题，我们一起想办法。如果您没有，也希望您理解这三句话，远离恼人的阴道炎。
范卫群
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文章 紧急避孕药之花式问答（一）
没有哪一个药品被如此关注，引起广大“啪友”探究的欲望，如果有，那就是紧急避孕药。总结归纳高频热点问题如下，并给予回复： 1. Q ：吃还是不吃？ A：要评估排卵可能性大小，以及当时采取的措施的牢靠程度决定，毕竟就是专门想怀孕也做不到百发百中，不要纠结怀孕的几率，没有这样准确的数字提供给您，而且几率是面对人群而言的，此时此刻，您不知道自己是人群中的分子还是分母，实在太担心怀孕了，吃一次也无妨。 2. Q:吃几次？ A：无保护性生活后72小时内，越早越好，两种服用方法：1）两片两次法：0.75mg 一片，12小时再服一片，总共1.5mg。2）一片一次法：1.5mg一片，只吃一次。 建议不管买了哪种包装的，都吃一次，1.5mg。就是说0.75mg的一次吃两片，1.5mg的吃一片，这样最好，剂量效果都是一样的，早吃早省心，还可以避免0.75mg的第二次忘了吃药。 3. Q:吃完吐了，还吃不吃？ A：紧急避孕药的成分是高效孕激素，有恶心呕吐等副作用，如果在服后2-3小时内发生呕吐，有可能会把一部分药物吐掉，导致有效剂量不足，应该尽快补服一次。如果确定没有吐药，只有恶心不舒服，一般1-2天会自行消失，也可以吃维生素B6片，有缓解恶心的作用，也不会影响避孕效果。 4. Q：几小时前吃了一次紧急避孕药，然后又来了一发，还用再吃一次吗？ A：这个问题让人挺无语的。紧急避孕药是用于事后补救，已经发生过一次失误，应该吸取教训了。从药物代谢角度讲，服药24小时内，还有足够的血药浓度，一些专家建议，不需要再吃了；如果距离第一次吃药超过24小时，还在5天内，规范的做法是，尽快放置含铜节育器，就是上环，但现实中，从很多医生认知和手术流程讲，基本做不到紧急上环，如果没有条件放置含铜避孕环，也可以再吃一次紧急避孕药。如果吃的是UPA成分的，一个月经周期内，明确不建议再次口服，虽然这个规定没有数据支持 。另外，不管多大年龄，既然做的是成年人的事，就应该成熟稳重靠谱一点，总是事后来补救，女友会不会怀疑你有点Zha呢？ 5. Q：年龄太大、太小，能不能吃？ A：在FIGO（国际妇产科联盟）和紧急避孕药国际慈善协会的《紧急避孕药给药和服务指南》中指出，紧急避孕药对任何年龄的女性都是安全的，即使是青少年，或40岁以上，发生不良反应的风险也不会因此而增加。我国有的厂家在说明书中提到17岁以下需要咨询医师，也有些提到40岁以上妇女禁用，我本人对此的理解是，充分评估怀孕可能性，如果确需服药，左炔诺孕酮片仅吃1-2次，作用时间有限，服用量有限，权衡利弊的前提下，还是获益大于风险，可以吃。 （未完待续）
范卫群
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文章 卵巢癌BRCA基因检测
有患者咨询BRCA1/2是查什么的？这个问题有点高大上，需要先复习一下相关背景知识： BRCA1/2是一个基因，当年因为一个女明星（安吉丽娜朱莉）一夜爆红成为流量基因，与卵巢癌、乳腺癌相关。 机体是一个小社会，为了保障社会安全稳定，对内对外，由免疫系统承担防御任务，具体职责： 1.免疫监视：就是巡逻 2.免疫应答：抓捕内、外来源敌对势力：包括肿瘤细胞 3.免疫记忆：打疫苗就是对2.的效率提升 以上免疫功能的上游控制系统是 基因。 BRCA1/2是重要的 抑癌基因，对于维持细胞正常的生长增殖至关重要。BRCA 基因突变会导致DNA 损伤修复异常。一般人群的卵巢癌终生累积发病风险约为1%-2%，而携带BRCA基因突变的女性是卵巢癌高危人群，罹患卵巢癌的风险明显增加10-30倍，大约15-22%的卵巢癌患者是由于BRCA1/2基因突变造成的。突变不仅存在于体细胞，也存在于生殖细胞中，有50%的概率遗传给后代。因此家系中有类似患者，要重视该基因的筛查。 BRCA基因检测的意义 BRCA基因是评估重要的生物标记物 1. 发病预测：目前针对大面积人群还没有很好的卵巢癌筛查方案。测定BRCA1/2仅对于遗传性卵巢癌、乳腺癌以及其他相关肿瘤的发病风险起到预测和早期诊断的作用，检测到异常突变后，可以及时制定预防策略以及干预措施，女星安吉丽娜朱莉的故事，这里就不多讲了。国内对于BRCA1/2检测一般采用二代测序 (NGS) 或称高通量测序的方法。 2. 疗效预测：近年来，除传统治疗方法外，PARP抑制剂靶向治疗为恶性肿瘤干预指出了新方向。与没有突变的患者相比，BRCA基因突变的患者对于PARP抑制剂靶的疗效更好。不同的PARP抑制剂应用的对象不同：其中奥拉帕利对于BRCA突变敏感，而尼拉帕维持治疗不受分子标记物的限制，对是否有BRCA突变者均能够获益。 （目前，已经有四种PARP抑制剂在中国获批上市，分别是奥拉帕利、尼拉帕利、氟唑帕利以及帕米帕利,这类药能延长卵巢癌患者的无进展生存期。） 另外，有BRCA1/2突变的患者普遍对传统的铂类化疗药敏感，用药前，了解患者该基因的情况，也对于化疗药物选择有帮助。 3. 预后判断：除了肿瘤分期、病理类型及手术后肿瘤残留的情况外，是否有BRCA突变，也是一个重要的预后因素。 因此，国内外的指南均建议卵巢癌患者的病理报告尽可能明确患者是否有BRCA基因突变。 这就是检测BRCA1/2 的价值，不是针对普世大众，而是那些有风险的特殊人群，看看他们的这个基因是不是有缺陷。
范卫群
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文章 打HPV疫苗，怎样计算年龄？
随着健康知识的普及，注射HPV疫苗逐渐深入人心，由于HPV疫苗有年龄限制，不在符合的年龄段内，防疫部门是不予注射的。因为年龄，尤其超龄，成为很多小伙伴的遗憾。近期门诊中，发现好几位小伙伴对如何判定是否超龄进入误区 。那么，关于疫苗注射的年龄，究竟是应该怎样计算的呢？ 先拿9价疫苗说事。9价疫苗在我国大陆的适用年龄是16~26周岁。下限16周岁，好理解，过了16岁生日符合接种年龄。上限是26周岁，这里就容易出问题，很多人认为，一到26岁，就不能打9价疫苗了。其实，适龄包含26周岁，只要没有过27周岁的生日，都在26周岁范围内，是可以注射的。 举个栗子：小美是1997年7月1日出生的，2024年7月1日她27周岁生日。从目前至2024年6月30日，都不足27周岁，小美可以在此之前完成注射。由 于9价疫苗是0-2-6三针方案，最短半年时间注射完毕，那么小美想接种9价疫苗第1针的最晚年龄是26.5岁，即2023年1月1日开始打第一针，这是为了保证她的第3针在27周岁前一天（2024年6月30日）注射完。 总结一下，在能保证顺利约苗，中间一次也不能耽搁，自己也不磨叽的前提下，最晚开始接种9价疫苗的年龄是 26.5岁。 那要是保证不了咋办?没关系，2价、4价也是可以的。打了就比不打强，毕竟9价也覆盖不了全部高危HPV 型别,打了9价也不能替代定期宫颈筛查的。 不排除随着大宗临床资料的不断汇集，我国大陆最终也会放宽9价HPV 疫苗的年龄限制，我们就不用这样掰着指头计算年龄了......
范卫群
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文章 妊娠期合理用药原则
由于上个世纪“反应停事件“的教训，我们对于妊娠期用药的认识上了一个新台阶。 目前几乎所有人都认识到，大多数药物可以通过胎盘作用胎儿，因此妊娠期用药慎之又慎，由此难免走向另一个极端：有病扛着不用药，或妊娠期意外用药后，担心宝宝的安危，焦虑万分，甚至打算终止妊娠。 美国食品和药品管理局（FDA）根据药物对动物和人类具有不同层级的危害，依次将其分为A B C D X 5大类。但这种分类办法又比较笼统，只有不到一半的药物纳入了FDA的妊娠期分级，而且没有对剂量，应用的孕周等给出详细的指导意见。比如：维生素A是A级药，但如果大剂量的维生素A即每日剂量2万IU，就可以致畸，变成了X级用药。 不少人认为中草药来源于动植物，是天然成分，孕妇服用更安全，实际上这种想法是片面的。至少麝香和雄黄是我们熟知的妊娠期绝对禁忌。中成药成分复杂，药理作用和副作用不明确，缺乏大样本研究资料，目前我国关于中草药的妊娠期用药，一直没有明确统一的规范和分类。 从中医的经验而言，凡有峻下、祛瘀、破血、耗气、散气、大辛、大热、苦寒、重坠以及一切有毒性的中药成分都可能导致流产，畸形或胎死腹中，因此都应该慎用或者禁用。 妊娠禁用的中药，除以上提到的麝香、雄黄外，还有一些动物类的，比如：蜈蚣、水蛭、斑蝥、虻虫、土鳖虫，蟾蜍等，以及有显著破血作用的三棱、莪术等，另外芫花、甘遂、大戟、商陆、巴豆、牵牛子、千金子、牛黄、朱砂、马钱子、轻粉、红粉等有毒性作用的，都是妊娠期禁用的。孕期如有需要使用中药时，要格外注意是否有上述成分。 妊娠期明确禁忌的常用中成药，搜集起来给大家罗列下：牛黄解毒片、牛黄上清丸、牛黄清心丸、牛黄消炎丸、安宫牛黄丸、庆余救心丸、利胆心、痰咳净、还有喉症丸、防风通圣丸、救急行军散、白石清热冲剂、西黄丸、新癀片、齐星风湿定 片，大活络（丸）、活血止痛胶囊、痛血康胶囊、健妇丸、清热暗疮片、白蚀丸、天麻丸、速效枣仁安神胶囊、莫家清宁丸、百消丹、天麻丸、冠心苏合胶囊、清宫海马多鞭丸、参茸鞭丸、九龙丹、正天丸、华佗再造丸、回天再造丸、真人大造丸、追风透骨丸、便秘舒胶囊、大黄虫丸等。大家使用时要仔细阅读说明书。 其实并非所有的药物对宝宝都有致畸作用。除用药的种类，还要结合用药时的胎龄（如“全或无”理论），用药持续的时间以及用药剂量，做综合判断。毕竟， 离开剂量谈疗效是不科学的，离开剂量谈毒性或谈影响也是不全面的。 提倡孕期谨慎用药，不等于完全 不能用药。孕妇的健康也有利于胎儿的正常发育，孕期有急慢性疾病，该治还是要治的。孕期用药要遵循以下几个原则： 1.掌握用药的适应症: 可 用可不用的药，不用; 可治可不治的病，不治。需要治疗的疾病，如果病情允许，尽可能避开孕早期，有条件的话，可以推迟到中晚期，甚至孕期结束再治疗。 2.选择对宝宝相对安全的药物。 3.能单用不连用，一个药可以解决问题，就不用两个药。 4.用结论肯定的药物，避免新药或作用不确定的药。 5.严格掌握剂量和疗程，病情缓解及时停药。
范卫群
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文章 打了肉毒素，宝宝还能要吗？
肉毒素就是肉毒杆菌产生的毒素，很毒，有麻痹神经的作用，可以致命。我们知道，肌肉收缩是受神经支配的，神经不发送指挥信息，肌肉就不收缩。肉毒素会 抑制神经末梢释放信息，没有收到指令，肌肉就不收缩，如果呼吸肌不工作，人就窒息了。 肉毒杆菌毒素在上世纪60年代被发现，80年代开始用于医疗。肉毒素有很多种，用于医疗的，主要是A型和B型肉毒素，A 型作用持续时间长，而 B 型起效快，以A型应用更多。 最初，肉毒素被用来治疗一些以肌肉收缩过度为表现的疾病，如斜颈、斜视斜视、眼睑痉挛、面部痉挛、肌张力障碍、贲门失弛缓症、多汗症、偏头痛和紧张型头痛等疾病，后来，有医生发现，应用肉毒素治疗后，患者注射部位的皱纹奇迹般减少了，这是个意外的收获，因此，肉毒素逐渐被广泛应用于美容行业。 基于技术的普及和观念的变革，现在的美女，已经不满足涂涂抹抹，瘦脸、除皱，注射微整才是王道。 那么问题来了：注射完肉毒素，发现意外怀孕了，这宝宝还能要吗？ 孕期到底能不能注射 A 型肉毒毒素？ 研究表明，一般分子量大于 500 D 的分子不能通过胎盘。肉毒毒素是一种高分子量（约 150 kD）的大蛋白质，按照推荐剂量进行肌肉注射时，肉毒毒素通常不会进入全身血液循环，因此肉毒毒素也不太可能通过胎盘。到目前为止，动物研究尚未发现母体注射的肉毒毒素传递给胎儿的证据[1]。 一种药是否对胎儿构成威胁，要从大样本资料研究中得出结论。处于伦理的考虑，不可能对孕妇开展相关的药理实验，目前也同样缺乏针对孕早期接受 A 型肉毒毒素注射的大样本量研究，但有为数不多的案例提示，患有上述疾病的部分孕妇，为治疗而注射了肉毒素，经过观察没有发现胎儿发育出现异常。 因此，注射肉毒素不是终止妊娠的理由，后续要做好产检，发现问题及时处理。 虽然略感欣慰，毕竟案例太少，不足以充分证明肉毒素孕期应用的安全性。权衡利弊，在变美和胎儿安全之间，不建议孕期注射肉毒素。 同样的原因，没有足够的文献支持肉毒素是否会通过乳汁分泌，因此，哺乳期也不建议注射。 有备孕打算的，备孕前3个月不要注射肉毒素。 有性生活的女性，在用药之前，一定先确认自己没有怀孕。 [1] Tan M, Kim E, Koren G, Bozzo P. Botulinum toxin type A in pregnancy. Can Fam Physician. 2013 Nov;59(11):1183-4. PMID: 24235190; PMCID: PMC3828093.
范卫群
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文章 终止妊娠的时机之----确定孕周
适时终止妊娠是保障母胎健康的重要手段，过早会产生很多早产儿，造成新生儿并发症，过晚给母胎带来风险，甚至死亡。 我们讨论终止前，先要确定好孕周起点。 对于月经规律的孕妇，起点从末次月经第1天开始计算（是月经来潮的第一天，不是结束的第一天）。如果不规律，甚至没来月经就怀孕了，需要依靠超声检查确定妊娠起点。一般来说，超声越早确认怀孕，孕周计算越准确。 孕周起点确定之后，就不能再轻易更改 孕14周之前，以头臀径为准，孕14周以后要综合双顶径、头围、腹围和股骨长综合确认。 超声检查确定的孕周有时与末次月经计算的孕周不完全相符。如果差别不大，习惯上使用基于末次月经的预产期；如果两者差别较大，应采用超声检查确定的孕周。 ≤8+6周超声和末次月经孕周差异＞5天，采用超声预产期 9～15+6周超声和末次月经孕周差异＞7天，采用超声预产期 16～21+6周超声和末次月经孕周差异＞10天，采用超声预产期 22～27+6周超声和末次月经孕周差异＞14天，采用超声预产期 ≥28周超声和末次月经孕周差异＞21天，采用超声预产期 宝宝太早出生，有早产风险。虽然满37周不诊断早产，但是37+0周到38 +6周期间分娩的新生儿仍可能出现较多的并发症，包括呼吸窘迫综合征、入住新生儿ICU、使用呼吸机、肺炎、呼吸衰竭、新生儿低血糖及新生儿死亡。这个阶段，目前被命名为早期足月。为确保母儿安全，避免发生早期足月产的并发症，无医学指征的引产和择期剖宫产术应在孕39 周后实施。在39 周之前不应进行无医学指征的引产和择期剖宫产。 孕周计算准确的前提下，健康的孕妇，妊娠期不易超过42周，否则容易出现羊水过少、胎粪吸入、胎儿窘迫、FGR、巨大胎儿及剖宫产，甚至发生死胎。因为要为干预措施留出1周时间，目前孕41周会收入院，开始引产。
范卫群
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文章 黄体酮保胎，你还在坚持打针吗？
最近，再次有病人咨询：范医生，我保胎打黄体酮十多天了，屁股上打针的地方出现一个硬包，又疼又肿，有什么好办法？ 给患者建议局部热敷按摩、外敷硫酸镁、外敷土豆、仙人掌捣泥覆等办法，她说范医生我都用过了，效果不明显。这种情况，确实没有立竿见影的办法。我推荐她试试中草药，大黄、芒硝1:1，可以再加一些红花，共研磨外敷，配合按摩……。 注射用的黄体酮主要是油剂，相对于水剂，油剂更不容易吸收。当注射部位浅，位于脂肪层内时，容易形成硬结，所以，注射时尽量打到肌肉层，肌肉的血运丰富，相对好吸收，不容易出现这种情况。 黄体酮（孕酮）是由卵巢黄体和胎盘分泌的一种天然孕激素，对于妊娠维持起重要作用。补充孕激素是治疗黄体功能不全所致的先兆流产的经典用药，疗效确切，副作用少。常用方法有口服、注射、阴道放药 口服剂型包括微粒化黄体酮胶囊和地屈孕酮，地屈孕酮为逆转孕酮，接近天然。 注射剂国内主要为 油剂型黄体酮。 阴道放药剂型包括黄体酮缓释凝胶和微粒化黄体酮胶囊。 用于治疗黄体功能不全的先兆流产，具体用药方法如下： ① 口服黄体酮：口服地屈孕酮每日30 mg，或口服微粒化黄体酮胶囊每日200~300 mg，分1次或2次服用，单次剂量不得超过200 mg。 ② 阴道用黄体酮：黄体酮阴道缓释凝胶每日90 mg；微粒化黄体酮胶囊每日600 mg，分3次阴道给药，单次剂量不得超过200 mg。 ③ 肌内注射黄体酮：每日20 mg。 肌肉注射、经阴道及口服给药，哪一种给药途径的孕激素在新鲜胚胎移植黄体支持治疗方面更有优势存在一定的争议， 《孕激素维持妊娠与黄体支持临床实践指南》（2021）提到：针对不同给药途径，孕激素用于新鲜胚胎移植黄体支持患者的有效性，进行meta分析，共纳入28篇RCT研究，结局指标选取活产率、持续妊娠率、临床妊娠率、流产率，给出的结论是： 不同给药途径的孕激素在新鲜胚胎黄体支持中的有效性差异不明显。 通俗的理解是，从补充孕酮的角度看，几种给药方式效果差不多，选择哪一种都可以的。 尽管三种方式效果类似，但选择肌肉注射，需每天往返医院，不符合早期先兆流产多休息的治疗原则；肌肉注射部位有时会出现硬结，影响患者依从性。 阴道放药的给药方式不太方便，先兆流产的患者常常伴随阴道出血，也不适合阴道放药。 相比之下，口服用药没有上述缺点，在降低流产率及提高活产率方面表现佳，优先推荐先兆流产患者口服孕激素。 黄体酮保胎，吃药，打针，塞阴道，任选一种就够了，不需要三管齐下 保胎没必要坚持肌肉注射，推荐首选口服。 为了宝宝，伟大的准妈妈什么痛苦都勇敢承受。多掌握一些科普知识，可以让自己少受皮肉之苦，加油！
范卫群
主任医师
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