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脑出血患者血压管理指南
自本世纪初，国内外学者针对脑出血患者的高血压急症管理开展了一系列高水平的临床 RCT 研究。INTERACT（1/2）、ATACH（1/2）及 ADAPT 等一系列研究，证实了早期强化降压对治疗高血压脑出血的必要性及安全性。在此过程中，广大临床医生对脑出血控压目标的认识也愈加清晰，即由控制收缩压 150 mmHg、无急性降压治疗禁忌证的脑出血患者：将 SBP 一次性降至 140 mmHg 是安全的（Ⅱa 类推荐，A 级证据）；并且可能改善患者的功能预后（Ⅱa 类推荐，B 级证据）。 2 当患者 SBP>220 mmHg 时，在持续血压监测下积极降压是合理的（Ⅱa 类推荐，C 级证据）。综合其它研究结果，先将 SBP 降至 180 mmHg，再降至 160 mmHg。 3 在降压治疗期间应监测血压，避免血压变异性过大（Ⅰ 类推荐，C 级证据）。 各国家指南或专家共识对脑出血急性期高血压管理的用药均有推荐，主要包括：乌拉地尔、地尔硫卓、硝酸甘油、硝普钠、拉贝洛尔、艾司洛尔、依那普利等。以上药物各具特点，且均有一定的降压效果。笔者所在的神经外科 ICU 最常使用的药品为乌拉地尔，现将该药物特点及本人用药经验同各位读者分享： 1 乌拉地尔具有中枢+外周的双重降压机制，可同时作用于外周血管的 α1 受体及中枢交感神经节的 5-HT1A 受体。该作用使其具备了快速降压的效果（30 秒起效），因此对于急重症患者可采用静推+静脉泵入的方式给药，使脑出血患者的血压最快、最平稳地达到目标值。临床上通常按如下方案配置输液泵： （1）「单倍剂量」：20ml（100mg）+ 0.9% 生理盐水 30ml； （2）「双倍剂量」：40ml（200mg）+ 0.9% 生理盐水 10ml；起始推注量 10-20 mg；初始输液泵速：30 ml/h。 由于每次配置输液泵需要的药物支数（4 或 8 支）不多，可以在一定程度上降低护士的工作量，这一点对 ICU 的日常医疗工作非常重要。 2 对绝大部分患者，乌拉地尔的降压效果与硝普钠（传统观念中的最强降压药物）无显著差异；但对极少数的恶性高血压患者，硝普钠的降压效果仍好于其它降压药物，但在使用过程中需格外警惕其冠脉窃血、肝肾功能不全（氰化物聚集）及血管损伤等副作用。 3 乌拉地尔降压作用平稳，且不会影响颅内压。同时具有改善心功能、保护肾脏等靶器官的作用，安全性较高。 最后，需要说明的是，尽管乌拉地尔对脑出血急性期高血压管理的治疗效果显著且安全性高，但并非所有医疗单位（尤其是基层医院）均备有该药物。因此，广大临床医生应因地制宜，当面对前来就诊的急症高血压脑出血患者时，尽早使用能够最快获得的降压药物控制血压，使患者获得最大收益。在绝大多数情况下，降压药物的用药收益都远远大于其安全性风险。
蔡卫
主治医师
宿迁市第一人民医院
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