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文章 甲状腺乳头状癌淋巴结转移严重吗
甲状腺乳头状癌是甲状腺癌中最常见的病理类型,占甲状腺癌的85-90%。甲状腺乳头状癌虽然生物行为比较温和，但是仍易发生局部侵犯和淋巴结转移，大部分患者在确诊时已存在颈淋巴转移。据统计，甲状腺乳头状癌中，颈部淋巴结转移的发生率约20-50%。即使体积很小的甲状腺内的乳头状癌，也可能存在淋巴结转移，小于2mm的淋巴结微转移灶可高达90%，这些微转移灶只能通过显微镜观察到。 甲状腺乳头状癌淋巴结转移最常见于癌灶的同侧，沿颈部淋巴引流路径逐站转移。 中央区淋巴结（Ⅵ区）为最常见转移部位，侧颈区淋巴结转移最多见于患侧Ⅲ、Ⅳ区，其次为Ⅱ区、Ⅴ区，Ⅰ区较少见。 1）有研究报道，肿瘤体积越大发生颈部淋巴结转移的可能性就越大，尤其是直径≥1.0 cm时，中央组和侧颈区淋巴结的转移率明显增加； 2）癌灶的位置可能影响颈部淋巴节转移，甲状腺上极的肿瘤更易发生侧颈区淋巴结转移，而下极的肿瘤更倾向于出现中央区淋巴结转移； 3）另外，中央组淋巴结转移的数目可预测侧颈区淋巴结转移的概率，有报道中央组淋巴结转移数目≥3个时, 侧颈区淋巴结转移率明显增高；因此对于这部分病人，术后需密切随访侧颈区淋巴结转移情况。 发生颈部淋巴结转移后果很严重吗？ 研究表明甲状腺乳头转癌发生颈部淋巴结转移跟肿瘤的复发是明显相关的。2009年美国甲状腺学会ATA《甲状腺癌诊治指南》将颈部淋巴结转移的情况分为低危、中危和高危三种类型。 低危：cN0或者≤5个pN1(最大直径均小于0.2cm)； 中危：cN1或者＞5个pN1(最大直径均小于3cm)； 高危：pN1(最大直径＞3cm)。 这种分类对其复发风险的评估起到了促进作用，2015美国甲状腺学会针对不同情况的淋巴结转移预测其复发风险。 颈部淋巴结转移与肿瘤复发相关，那影响的患者的生存时间吗？ 甲状腺乳头状癌患者的预后比较好，10年生存率高达90%。目前，颈部淋巴结转移是否影响甲状腺乳头状癌患者的预后仍存在争论，有统计研究显示发生淋巴结转移的患者其10年生存率与无颈部淋巴结转移没有差别；另有一项SEER数据研究无淋巴结转移的患者14年的生存率约82%，而发生转移的14年生存率为79%，虽有统计学差异，但从数据上看出也微乎其微。
马强
主治医师
上海市东方医院
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文章 甲状腺癌患者术后为什么要控制TSH，应该控制在什么水平？
甲状腺癌术后的患者要进行 TSH 抑制治疗，那么哪些甲状腺癌患者需要进行 TSH 抑制治疗？如何进行 TSH 治疗？TSH 应该控制在什么范围呢？ 哪些甲状腺癌患者需要进行 TSH 抑制治疗？ 术后诊断为分化型甲状腺癌（DTC）的患者需要进行 TSH 抑制治疗，即甲状腺乳头状癌和甲状腺滤泡癌患者。 TSH，即甲状腺刺激激素（thyroid stimulating hormone, TSH），它是垂体分泌的，可以促进甲状腺滤泡上皮细胞的生长。甲状腺乳头状癌和滤泡癌均起源于甲状腺滤泡上皮细胞，所以通过 TSH 抑制治疗抑制 TSH 对甲状腺腺体组织生长的刺激，达到预防癌症复发的目的。 如何进行 TSH 抑制治疗呢？ 甲状腺癌术后的患者要终身服用左旋甲状腺素片，也就是优甲乐。服用优甲乐的目的有两个： 通过服用左旋甲状腺素片补充切除甲状腺之后甲状腺的功能； 通过补充外源性左旋甲状腺素抑制内源性TSH 的分泌，从而抑制肿瘤的复发。 那 TSH 要控制到什么水平呢？ 对于有残余病灶或有高危复发风险的患者，TSH 应控制在<0.1 mU/L； 对于有中危复发风险的患者，TSH 应控制在 0.1-0.5 mU/L 水平； 对于低危复发风险的患者，TSH 应控制在正常范围的低值； 对于有低危复发风险的患者，如检验发现甲状腺球蛋白阳性、但是超声检查正常（化验有异常，但是影像学无异常），TSH 应控制在 0.1-0.5 mU/L 水平； 复查多年均无病生存的患者，可考虑将 TSH 调整至正常范围之内。 由于长期 TSH 治疗可导致亚临床甲亢，引起快速性心动过速（尤其是老年人）、骨质疏松（特别是绝经期后的女性）以及甲状腺毒症，故应该权衡利弊，长期进行 TSH 抑制治疗的患者需补充一定的钙剂和维生素 D。
马强
主治医师
上海市东方医院
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文章 甲状腺癌与吃碘盐有关吗？
现在甲状腺癌的发病率不断升高，很多人怀疑跟吃碘盐有关，到底碘盐是不是甲状腺癌的真凶呢，平时生活中还需不需要吃碘盐呢？ 1995年起，我国开始推行“食盐加碘”的公共卫生政策。随着政策的推行，缺碘导致的甲状腺肿的患病率在2017年已经降至1.17%，达到历史最低点，我国已属于碘充足国家。而甲状腺癌的发病率在差不多同时期升高了近3倍之多，2018年上海市疾控中心发布的肿瘤登记报告显示甲状腺癌在上海市女性中的发病率高达16.8%，已经超过乳腺癌成为癌症发病率首位。 那甲状腺癌的发生与碘盐有没有关系呢？目前并没有证据表明碘盐与甲状腺癌的发生有关联。相反，有报道碘缺乏反而会增加甲状腺癌的风险。2015-2017年，国家卫生部门组织了全国31省自治区流行病学研究表明：碘过量是甲状腺结节的保护因素，碘缺乏才是危险因素，控制甲状腺疾病仍需要推行“食盐加碘”政策。所以对于加碘盐，您还是放心服用。世界卫生组织推荐成人碘摄入量为150-300微克/天，根据现行的国家标准GB 26878-2011《食用盐碘含量》规定，目前我国加碘食用盐中碘含量的平均水平是20mg/kg-30mg/kg，按每人每日摄入盐5-10克碘盐计算，每日摄碘量完全符合国际标准。 关于甲状腺癌的发病因素，目前已经明确的病因只有家族遗传因素和电离辐射。甲状腺癌的发病率升高的原因可能源于医学诊疗水平的提高，之前没有被发现的甲状腺癌尤其是甲状腺微小癌被早期诊断，甲状腺癌的发病率当然升高了。这也可以解释为什么沿海城市的甲状腺癌的发病率略高于内陆，不是因为沿海城市的碘摄入高，同样与其经济、医疗水平比较高相关。 那甲状腺癌术后能不能吃碘盐呢？答案是可以的。 碘是人类必需的微量元素，在人体生长发育过程中起重要作用。缺碘影响儿童的神经、智力发育；孕产妇缺碘影响胎儿的脑发育，甚至引起流产、胎儿畸形和死胎；缺碘也可能导致成人的甲状腺肿、甲状腺结节、甲状腺功能亢进症等疾病 甲状腺癌术后的病人，我们建议低碘饮食。碘过量不利于甲状腺刺激激素（TSH）的水平控制，严格无碘很容易发生缺碘，导致上述缺碘引起的疾病。海鲜当然也可以吃，但是含碘量非常高的海带、紫菜要限制食用，虾、蟹、贝类和海鱼的碘含量相对较低，可以放心食用（当然也不等每顿都吃）。 但如果甲状腺癌患者术后行I-131治疗，那么需要在治疗前2～4周严格限制碘的摄入，吃无碘盐，治疗后一个月也要低碘饮食。 至于碘盐或者碘过量与甲状腺癌复发有没有关系，目前尚无依据。甲状腺癌是治愈率最高的癌症，甲状腺乳头状癌手术后5年生存率可达96%以上，10年生存率为92%；晚期患者5年生存率也接近60%。术后遵医嘱治疗、随访，规律作息，合理运动，均衡饮食，这才是预防复发的关键。
马强
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