【刘安阳】北京清华长庚医院医生_网上预约挂号_图文问诊/电话问诊/门诊加号/在线问诊

文章甲状腺结节不要盲目做手术

正常的甲状腺组织细胞排列整齐，形成甲状腺滤泡（高倍纤维镜下滤泡如下图所示），功能是摄取碘，合成并分泌甲状腺素。如果在自身因素及外界环境因素（比如缺碘、放射暴露、内分泌等）影响下，导致甲状腺细胞异常增殖或其他细胞聚集于甲状腺内，导致细胞非正常排列，就会局部形成跟正常甲状腺组织不同的细胞群，这种“异类细胞群”在甲状腺内就表现为“疙瘩”，统称为甲状腺结节。根据细胞的性质，可分为炎症性结节，增生性结节及肿瘤性结节（又分良性肿瘤和恶性肿瘤）。一、甲状腺结节发病率很高，多数都是良性病变：通过触外科医生触诊，人群中 4%-7%可触及甲状腺结节，触诊才能发现的甲状腺结节通常比较大或者质地偏硬，此时外科医生才能触诊到。但随着超声技术的进步及普及，更多的甲状腺结节在很小的时候就可以被发现：一项针对我国 20 个省市的 Meta 分析，56 万余人，以健康体检对象为主，甲状腺结节的患病率为 32%，女性为 39%，男性为 26%，60 岁以上者达到 51% 。另一项针对北京社区的调查，甲状腺结节患病率为 49.0%。女性为 53%，男性为 43%，60 岁 60%-73%。也就是说人群中，接近一半的人有甲状腺结节，说明甲状腺结节非常普遍，但其中不足 5%的为恶性结节。二、什么样的结节才需要手术呢？甲状腺结节如此普遍，当然不是每个结节都需要开刀，多数结节对人并无危害。那么什么样的结节才需要手术呢？ 1. 恶性：若诊断为恶性，通常需要手术。目前部分微小癌也可采用密切观察的策略。 2.良性结节大于 4cm 可考虑手术。 3.有压迫症状（气管/食管/神经）:因为甲状腺位置特殊，位于颈部，靠近气管、食管，颈部空间有限，若压迫气管及食管，会造成呼吸不畅及吞咽困难，压迫喉返神经会导致声音嘶哑，此时通常需要手术解除压迫。 4.胸骨后甲状腺肿 :此病常见于老年人，结节长时间增大沿气管旁间隙下坠至胸腔内，胸腔比较封闭，常常造成压迫症状。 5.继发甲亢：结节中的细胞功能亢进，分泌过多的甲状腺素，造成甲亢，此时内科药物治疗效果不佳，通常需要手术。 6.影响美观：若结节位于甲状腺前方，向外侧生长，容易导致可见的颈部肿块，颈部为相对暴露的部位，常常影响美观，此时也可考虑手术。只有满足以上情况才考虑手术，若不满足条件而盲目手术，有害无利。三、如何鉴别良性和恶性呢？目前针对甲状腺结节良恶性的鉴别，主要有两个检查：第一个就是甲状腺超声检查；第二个就是超声引导下细针穿刺细胞学检查，抽取部分细胞，在显微镜下观察区分良恶性细胞。四、良性结节会恶变吗？这也是大家非常关心的问题，个人认为通常不会恶变。恶性结节从一开始就是恶性结节，只是非常小的时候，恶性特点没有表露，很难诊断。因甲状腺癌细胞多数为单克隆，就是从一个细胞突变后增殖而成，所以临床上甲癌质地通常较均匀（如下图所示），很少见周围伴有良性细胞。但不能说一定不会恶变，因为连正常甲状腺细胞都会恶变，只能说其恶变的概率跟正常甲状腺细胞恶变的概率相似。五、那良性结节不做手术，药物能将其消除吗？因为良性结节几乎没有什么危害，所以没必要手术。药物治疗无效，很多非正规私立医院开展所谓的中医中药治疗、甚至颈部外敷渗透治疗甲状腺结节基本都是无效的，谨防上当受骗。所以对于甲状腺结节，没必要过度纠结，既然无害，和平共处即可。六、射频消融有效果吗？射频是指无线电频率，主要是利用其热效应，将病灶烧掉。已用于较小肝脏恶性肿瘤，效果跟手术相似。但尚不能用于甲状腺癌，原因已在该文中叙述（甲状腺癌即便是微小癌为什么也不要轻易选择射频消融？）。在良性结节中有一定的利用价值，可以对 1cm 以上并且不断长大的结节，在排除恶性的前提下，谨慎选择应用。但不能滥用，有些单位尤其是非正规私立医院，受利益推动，对几个毫米的小结节都会射频消融，过度应用该项技术，弊大于利。而大于 4cm 的良性结节，射频消融效果不佳，首选手术治疗。另外，对于有手术指征，但无法耐受手术者，比如高龄、合并一些复杂内科疾病等，可将其作为姑息性治疗手段。总之，甲状腺结节非常普遍，多数不需要治疗。若符合上述手术指征，手术是治疗结节的唯一确切有效的手段。药物治疗无效，对一小部分良性结节可谨慎的选择射频消融。

刘安阳

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文章什么样的甲状腺癌可不做手术？

近年来，随着对甲状腺癌的认识增加，了解到多数甲状腺癌生长缓慢，预后非常好，有学者提出了不立刻手术观察的策略，那么什么样的甲状腺癌可以观察，什么样的需要立刻手术呢？日本Kuma甲状腺病院宫内教授从1993年启动了一项研究：筛选符合条件的甲状腺微小乳头状癌，不手术而选择观察策略，有1235例患者纳入研究，至今最长随访患者已达22年。中位随访10年结果显示：多数肿瘤并没有增长，只有8%的患者肿瘤长大和/或淋巴结转移转手术治疗。研究结果显示：所有患者（包括中转手术的患者）没有因甲状腺癌死亡的病例，预后非常好。那么究竟什么样的甲癌患者不需要立刻手术呢？ 1.微小乳头状癌，定义为小于1cm。 2.穿刺没有高细胞亚型等侵袭性甲状腺癌。 3.肿瘤没有突破甲状腺背膜，不靠近神经、气管、食管等重要脏器。 4.超声没有颈部淋巴结转移征象。 5.一定要在一名固定的有经验的超声医生随访。（个人添加）没有以上高危特征的甲状腺癌可以不立刻手术，但这并不等于不重视，采取密切观察的方案，2年内每3个月复查甲状腺超声，若一直无变化，可改为每6个月复查，如果肿瘤较前增大超过3mm以上，转手术。个人认为采取观察的具有一定的优势：虽然都为乳头状癌，但恶性程度也不一样（这通常由基因决定，但目前尚不清楚具体是那个基因），因目前手术前后并没有检查手段可明确肿瘤的恶性程度高低。通过观察，如果肿瘤多年无变化，可认为该肿瘤恶性程度较低，此时如果想手术，可选择保守的手术方式，比如单侧腺叶切除，保留部分甲状腺功能；若果肿瘤较前增大超过3mm，或出现淋巴结转移，说明恶性程度较高，采取更激进的手术方式，甲状腺全切+中央区甚至侧颈部淋巴结清扫术+术后碘131。可能有人会问那若出现淋巴结转移或肿瘤增大，会不会已经耽误病情呢？每3个月复查，这样不仅没有耽误病情，而且通过一次更彻底的手术降低了复发率，避免二次开刀。如果一开始采取就选择手术，虽然一开始肿瘤很小，只看到表象，有可能会因为低估了疾病本身，采取了偏保守的手术方式，对恶性程度高的肿瘤可能造成治疗不足的情况，从而导致复发后再次开刀的概率升高。打个不是特别恰当比喻：路上捡到一直小狗，你并不知道他是什么类型的狗，凶不凶，会不会长大，小时候都很可爱。只能通过观察，等长大一点，就知道原来是一只藏獒，这时候处理既没有难度，也没有耽误，但不能等到它完全长大后处理，这时候处理非常困难。所以，若发现甲状腺癌，若不想手术，如果符合上述条件，可采用密切观察的方案，在观察过程中了解肿瘤恶性程度，并在合适的时机选择更恰当的手术方案

刘安阳

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文章切不可认为甲状腺手术是“小手术”

一般认为甲状腺、乳腺、疝、大隐静脉曲张手术是普通外科里的四大基本手术，正因为如此，很多医生甚至不少患者都认为甲状腺是小手术，且发病率高，什么医生都在做，胃肠组医生做，肝胆胰组医生也在做，更离谱的是有些小医院只要是外科医生都可以做，这些医生通常只顾及自己的专业，没有精力对甲状腺治疗新理念及时更新。北京清华长庚医院普外科(甲状腺.乳腺.疝)刘安阳一、小器官不等于“小手术” 甲状腺虽然体积小，但血供丰富，且紧临的神经器官较多，是涉及到解剖内容最多的精细手术，非常考验外科医生手术技术。 1.甲状旁腺：在甲状腺背侧有四个旁腺，大小不到5mm，紧贴在甲状腺后被膜上，与甲状腺用一套血供，给甲状旁腺供血的分支不到1mm，手术当中必须保留血供，旁腺才能成活。旁腺虽小，但作用于全身，若旁腺误切，导致低钙血症，轻则导致口唇麻木、四肢抽搐，重则影响呼吸，危机生命。 2.喉返神经：喉返神经在甲状腺背侧，有两根，粗细约1mm，主要作用是控制声带。若术中损伤，发音时声带不能完全闭合，导致声音嘶哑，若双侧神经损伤，导致声门紧闭，术后不能拔除气管插管。 3.喉上神经：位于甲状腺上极处，控制环甲肌，该肌肉的作用是拉紧声带。若损伤，发高音困难。 4.在清扫II、III、IV区淋巴结时还涉及到迷走神经、副神经、膈神经、交感神经、舌下神经，若损伤都会对患者造成一定的影响。 5.周围紧邻气管，食管，颈动脉，手术当中需谨慎操作。二、第一次手术很重要，最好找甲状腺专科医生虽然对于所有肿瘤第一次手术都很重要，但因甲状腺的涉及到“体积小但必不可少”的旁腺及细小的喉返神经，第一次手术显得至关重要。非专科医生由于治疗理念落后，加上对甲状旁腺及神经的畏惧，有些医生对甲状腺癌仍采用次全切的手术方式，目的是剩下甲状腺背侧部分组织，避免损伤神经及旁腺。此种手术方式复发率高，残余正常甲状腺过多，大大降低了术后碘131的效果，且一旦残余甲状腺复发或者淋巴结复发，因粘连导致解剖不清，导致旁腺和神经的识别和保护上异常困难，二次手术医生为了防止旁腺被误切，只能摘葡萄式切掉可触及的淋巴结，不能彻底清扫淋巴结，这样可能会导致第三次四次手术。三、专业性较强，目前治疗尚不规范由于各个地区医疗水平的差异，目前国内甲状腺结节的诊治尚存在很多不规范的地方。主要体现在： 1.对手术指征把握不严格：良性结节没有症状也做手术，有的私立莆田系医院甚至对2~3mm的良性结节进行射频消融，利用病人对疾病认知不足，谎称会恶变，引起病人恐慌，诱导治疗。 2.手术方式不恰当：比如对一些良性结节或微小癌采用单纯结节切除或者次全切（残留部分甲状腺组织来保护神经和旁腺）这样陈旧的手术方式，造成局部复发率高。目前对于甲状腺最小的手术方式是单侧腺叶全切。 3.淋巴结清扫易遗漏：比如中央区中喉前淋巴结，右侧喉返神经后方淋巴结容易遗漏，清扫不到位，颈侧区淋巴结中肌间淋巴结、颈动脉三角淋巴结等容易遗漏，造成短期内复发。 4.术后随访不规范：比如术后千篇一律将TSH控制的很低，忽略其副作用，造成骨质疏松、心律失常等不良后果。不重视TG的检测，不会解读TG值。总之，甲状腺手术不是“小手术”，是涉及到解剖内容最多且非常考验外科医生技术的手术，其专业性较强，第一次手术非常重要，完整的切除甲状腺（至少一侧）、彻底清扫淋巴结是降低复发率的关键，术后规范随访，调整TSH抑制治疗的强度，有效控制疾病的同时降低副作用，建议找甲状腺专科医生就诊。

刘安阳

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文章得了乳腺癌，为什么要切卵巢？

有一种乳腺癌是雌激素受体依赖型，在手术后的乳腺癌病理报告中能发现ER（+）这个指标，ER指的是雌激素受体，如果ER阳性，那么说明肿瘤的生长是依赖雌激素的，而卵巢是绝经前患者产生雌激素最主要的器官。所以切除卵巢，降低体内雌激素浓度，以达抑制肿瘤生长的目的。一、并不是所有乳腺癌患者都需要切卵巢，哪些患者需要切卵巢呢？ 1. ER，也就是激素受体阳性，是前提；ER阴性，切卵巢对抑制肿瘤无帮助。 2. 绝经前患者，也就是还有月经的患者；如果已经绝经，卵巢萎缩，不再生产雌激素，切除也没有帮助； 3.肿瘤比较严重，比如肿瘤比较大，大于3cm，有3个或以上淋巴结转移，或有远处转移等。如果肿瘤非常早期，单用他莫昔芬（激素受体拮抗剂）药物控制就可以。同时满足以上所有条件，可考虑卵巢切除。二、上述患者一定要切除卵巢吗？当然不一定，目前有一种药物较GnRH抑制剂，比如戈舍瑞林等，可抑制卵巢功能，降低雌激素的产生，达到同样的治疗效果，不过费用稍高，需要每月注射一次，但停药后月经可能恢复。已经成为目前乳腺癌的首选方案。卵巢切除是有创治疗，所以不可逆，这是其缺点，但一次手术解决问题，比较经济。三、绝经前乳腺癌辅助内分泌治疗有哪些选择方案呢？绝经前早期乳腺癌术后内分泌治疗方案较多，主要有以下几种方案：他莫昔芬卵巢抑制+他莫昔芬卵巢抑制+阿那曲唑/来曲唑/依西美坦其中卵巢以上包括卵巢切除或戈舍瑞林（首选），以上这三种方案，强度依次递增。肿瘤越严重，就选择强度大的方案。四、哪一类患者更适合切卵巢呢？如果乳腺癌的ER阳性，同时合并BRCA基因的突变，这类患者非常适合卵巢切除，既能降低乳腺癌的复发概率，又能预防卵巢癌的发生。

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文章【乳腺摸到肿块先不要慌，可能是手法不对】

在门诊经常有这样的患者，自己摸到乳腺里有肿块，非常焦急前来就诊，医生检查过后并没有发现明显包块，此时我通常会让患者自己当面检查一下，主要是看看她们自己的触诊手法，多数患者的触诊手法出奇的一致，概括为“抓捏法”，这是错误的方法，抓捏的时候容易将乳腺组织纠集在一起，形成一个“肿块”，又因为乳腺组织和皮下脂肪组织密度及硬度不同，形成对比，使抓捏的时候有“硬块”的感觉。那么，正确乳腺的触诊方法是（如图）： 1.平躺放松，使双侧乳房平摊在双侧胸大肌上； 2.手掌伸平，四指并拢，用触觉敏感的食指、中指、无名指的指腹平行于胸大肌按压触诊（边按压边转圈）。 3.从乳腺的外上象限，外下，内下，内上，最后乳晕区顺序触诊，避免遗漏。所以，若果自己摸到乳房有肿块，先不要紧张，看看是不是手法不对引起，如果手法正确，仍能摸到肿块，及时找专科医生触诊，并做一下B超筛查排除肿瘤。因为B超检查价格便宜，操作也简单，无放射性等优点，成为乳腺癌筛查的首选检查，所以规律定期复查B超是早期发现乳腺癌的有效方法。

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文章乳腺癌淋巴结转移就是晚期吗？

很多病人拿到病理报告看到有淋巴结转移，就误以为扩散了、晚期了，很害怕，是这样的吗？临床上说的晚期是IV期，有远处转移，比如肺转移、肝转移、骨转移、脑转移等。淋巴结转移属于局部区域转移，如果有1～3个淋巴结转移，那么基本上属于II期，属于早期或者中早期；如果有4～9个淋巴结转移，多数属于IIIA期，可以算中期；如果有10个及以上淋巴结转移，那就属于IIIc期，就属于中晚期了。只要没有远处转移，就有治愈的机会。越早治愈率越高，不要放弃治疗。

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文章为什么乳腺原位癌选择保乳手术更是要慎重？

原位癌指的是导管内癌，局限于导管上皮层，没有突破基底膜，因上皮层没有血管及淋巴管，所以不会淋巴转移及远处血行转移。所以通过单纯乳腺全切一般可治愈。临床分期属于0期。那为什么这么早期的肿瘤反而不能保留乳房呢？因为原位癌因其多灶性以及不连续性使切缘评价困难，文献报道乳腺原位癌在保乳加放疗后10年局部复发率近13%，要高于浸润癌保乳复发率（约6%）。而且复发后接近一半复发为浸润癌，复发后可能需要化疗，甚至可能影响生存。而且我们发现的原位癌相对较晚，肿瘤偏大，也不适合保乳。对于本可以通过单纯乳腺全切治愈的原位癌来说复发后的代价过大。而浸润癌多数病灶相对局限，而且保乳手术后也有放疗、化疗、靶向治疗、内分泌治疗等强化治疗，对降低局部复发也有一定的作用。但对于原位癌也不是千篇一律都要全切，术前通过钼靶、核磁选择一些肿瘤局限、小于2cm的肿瘤，全面评价切缘阴性后也可以保乳。所以，乳腺原位癌保乳一定要选择合适的病人，要求要比浸润癌更要严格，不可盲目强行保乳。

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文章【甲状腺癌术后到底能不能吃碘盐和海鲜？】

很多甲状腺癌的患者问：甲状腺癌术后能不能吃碘盐？因为海鲜含碘量高，也被一并封杀。自己查网上内容杂乱，有的说不能吃，有的说可以吃，没有明确答案。下面跟大家解释一下: 1.甲状腺全切患者：可以吃也可以不吃。可以吃的原因是：没有证据表明碘与甲癌复发有关。摄入的碘在体内无法利用时，都会经过尿液排出。可以不吃的原因：甲状腺已经切除，不需要摄入碘来合成甲状腺素，原本甲状腺的功能被优甲乐替代。 2.半切的患者：适量吃。因为保留了一半的甲状腺，还是需要摄入适当的碘来提供原料合成甲状腺素，平时不要吃太咸就好，不用刻意去限制。我国大部分地区还是缺碘地区。 3.女性甲癌患者怀孕哺乳时: 需要吃。胎儿和新生儿需要母体或者母乳中提供碘来合成甲状腺素，缺碘容易影响胎儿神经系统发育，可能影响智力。所以，不要去限制碘盐，当然也不要刻意去补充，正常就好。 4. 还要考虑家庭中其他成员: 特别是家里有小孩的，不能限制碘。儿童青少年处于生长发育的重要时期，新陈代谢旺盛，需要碘来合成甲状腺素。总之，甲癌术后没有必要去刻意限制碘盐和海鲜。因为目前没有证据表明碘能增加复发风险，虽然自己不需要碘，但也要考虑家庭中其他成员对碘的需求。

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文章优甲乐和奥美拉唑不能一起服用？

这是今天一个病人问的问题，我心里也不知道答案。我只记得优甲乐的说明书上说不能和含有铝抗酸药同时服用(图一)，但能不能和奥美拉唑抑酸药(属于质子泵抑制剂)一起吃还真不知道。自己也在百度上搜了一下，多数说抑酸药升高胃内PH值，优甲乐的吸收需要酸性环境，所以不能一起吃，要间隔4小时，但都没有科学依据。我又问了一下我院消化科的任医生（学霸，协和八年制博士），奥美拉唑什么时间吃最好，他说早餐和晚餐前半小时。那就有点矛盾了，优甲乐最佳时间是早餐前1小时，如果要间隔4小时，奥美拉唑只能改到午餐前和晚餐前，时间分布不均匀，达不到稳定的药物浓度。要不把优甲乐改到睡前服用？但有的人说睡前服用容易影响睡眠。奥美拉唑一起服用真的影响优甲乐吸收吗？抱着怀疑的态度查文献，学术文献都没有提到奥美拉唑和优甲乐不能同时服用的问题。查了一下奥美拉唑的说明书，奥美拉唑在小肠吸收，并不是服用后立刻生效，3～6小时吸收后才生效，所以不会立刻改变胃内PH值，所以要和优甲乐间隔4小时的说法并不成立。同时，也查到一篇文献，虽然病例数不是很多，但研究设计还算严谨，研究结论是甲减患者开始服用奥美拉唑后，在不改变优甲乐的剂量的前提下，服用奥美拉唑前后TSH值并没有差异。(研究中药物服用顺序晨起服用优甲乐，过30分钟后服用奥美拉唑，再过15分钟吃早餐。)所以，说明奥美拉唑并不影响优甲乐的吸收。而优甲乐说明书中提到的抗酸药特指含铝抗酸药氢氧化铝，这种药物呈碱性，作用机制是中和胃酸，所以服用后立刻生效，含铝药物还会跟优甲乐发生络和，两种作用妨碍其吸收，所以不能同时服用。综上：优甲乐和拉唑类和替丁类抑酸药可以同时服用，但考虑到两种药物在各自疾病上发挥最大作用.建议：早餐前1小时服用优甲乐，早餐前半小时服用奥美拉唑。

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文章病人提问:甲状腺结节可疑恶性，6mm大小，4b类，观察了2年，大小没有任何变化，还能不能继续观察？

病人提问:甲状腺结节可疑恶性，6mm大小，4b类，观察了2年，大小没有任何变化，还能不能继续观察？回答：这个确实可疑恶性，我的建议是穿刺，如果恶性尽快手术。虽然观察2年，确实没有明显变化，可能继续观察下去也不会对你造成危害。如果这个结节长在甲状腺的正中间，当然可以观察，长大一点也很安全。但目前这个肿瘤已经突破后被膜可能，不符合目前规定的观察的条件。谁也无法预测以后会不会长大，会不会淋巴结转移，但突破后被膜，万一长大，可能侵犯神经，造成不可逆的伤害，这个后果不是谁都可以承担的。

刘安阳

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北京清华长庚医院 甲状腺外科

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