科普文章
文章 肺结节的一般处理原则
随着低剂量 薄层 CT的普及和人们体检意识的提高，肺结节的检出率也较既往明显提高，但遇到肺结节不能恐慌，我们需要对其有一个科学的认识，以便后续采取合理的处理策略。 1. 肺结节的定义： 影像学表现为 直径≤3cm 的局灶 性、类圆形、密度增高的实性或亚实性肺部阴影，可为孤立性或多发性，不伴肺不张、肺门淋巴结肿大和胸腔积液。 2. 按性质分类： 肺结节可以分为 良性，潜在恶性和恶性 。 良性结节 常见于：炎性结节，肉芽肿，错构瘤，叶间或肺内淋巴结，球形肺不张，良性钙化灶。 潜在恶性结节 常见于：多为癌前病变，以不典型腺瘤样增生为主。 恶性结节 常见于：腺癌，鳞癌，神经内分泌癌，肺转移癌（从其他原发恶性肿瘤转移到肺）等。 3. 按大小分类： 直径＜５mm 者定义为 微小 结节 ，５～10mm 者为 小结节 ，10～30ｍｍ者为 大结节 ，但对于是否加做PET-CT，常把阈值定为直径 ＞８ｍｍ ，小于8mm的肺癌 PET-CT 常为假阴性。 4. 按密度分类： 分为 纯磨玻璃结节, 部分实性结节 ， 实性肺结节和空洞结节 （ 如下图从左向右显示 ） 。 5. 判断恶性肺结节的可疑因素： （ 1 ） 非钙化的实性结节若无典型良性结节特征（如错构瘤、胸膜旁结节），直径大于8 mm或体积大于300 mm 3 ，边界存在毛刺征，则恶性可能大。 （ 2 ） 部分实性结节如果实性部分直径大于5 mm，或者实性面积占比总面积（consolidation-to-tumor ratio）大于25%，或者肿瘤纵隔窗消失率（tumor disappearance ratio）小于50%，往往提示结节已呈浸润发展。 （ 3 ） 对于 纯毛玻璃结节 ，结节直径大于15 mm、存在支气管充气征、以及CT值>-472 HU则提示为浸润性肺癌。 （ 4 ） 患者年龄（55岁-74岁）、吸烟史（>30年包、或戒烟年限<15年）、既往恶性肿瘤和家族史、肺部合并疾病（慢性阻塞性肺病、肺纤维化）和职业接触史（石棉）等均应纳入结节综合评价。 6. 肺结节在 随访中 有以下变化时，多考虑为 恶性： （１） 直径增大、倍增时间符合肿瘤生长规律； （２） 病灶稳定或增大，并出现实性成分，与 周围血管联通 ； （３） 病灶缩小，但出现实性成分或实性成分增加； （４） 血管生成符合肺癌规律； （５） 出现分叶、毛刺和／或胸膜凹陷征。 7 . 肺结节的处理原则基本分为两类： （ 1 ） 保守随访 ： 综合各大指南比较切合实际操作的随访时间可以选择3个月，6个月，12个月，18个月或24个月，具体选择哪一个时间，根据临床专科医生的判断和自己的随访意愿， 随访时一定要使用高分辨率薄层CT ，无变化者随访转为常规年度检查，如果有变化，就直接穿刺活检或手术切除了。 而随访的同时推荐胃泌素释放肽前体（ProGRP）、神经元特异性烯醇化酶（NSE）、癌胚抗原（CEA）、细胞角蛋白片段19（CYFRA21-1）、鳞状细胞癌抗原（SCC）等为辅助肺结节诊断和鉴别诊断的肿瘤标志物，对于> 8mm 的结节可以使用PET-CT协助区分良恶性，当SUV值>2.5时恶性可能性更大。 （2） 积极处理： 非手 术穿刺明确病理，或 者 直接手术 。 参考文献 1.《肺结节诊治中国专家共识(2018版)》 2. 2017年Fleischner学会肺小结节指南 3.上海市肺科医院磨玻璃结节早期肺腺癌的诊疗共识（第一版） 4. 2020版NCCN肺癌筛查指南
钱国伟
副主任医师
上海市第六人民医院
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文章 恶性肿瘤骨转移的诊断原则
骨转移瘤是临床最常见的转移性肿瘤之一，骨骼是仅次于肺、肝之后的排在第三位的常见转移部位。 骨转移瘤最常见的 上皮组织来源的原发肿瘤包括肺癌、乳腺癌、前列腺癌、肾癌、甲状腺癌、鼻咽癌、肝癌，及一些原发灶不明癌等。 骨转移瘤常见的 间叶组织来源的原发肿瘤包括尤文肉瘤，未分化肉瘤，滑膜肉瘤，普通骨肉瘤，间叶性软骨肉瘤等。但总体上来讲，上皮组织来源的恶性肿瘤发生骨转移的概率要高于间叶组织来源的恶性肿瘤。 骨转移瘤发生的部位：主要发生于中轴骨及富有红骨髓的部位，最常累及脊柱，骨盆，肋骨，肩胛骨，胸骨，股骨，肱骨和颅骨。 骨转移病灶的骨质破坏形式包括：溶骨性，成骨性或混合性。 ① 骨转移瘤的常用实验室检查指标： 1.血清碱性磷酸酶（ALP）：骨转移时常升高。 2.血清钙离子（Ca2+）：骨转移可以合并Ca2+升高，甚至一些病人合并顽固的高钙血症。 3.血清溶骨代谢标志物：I型胶原羧基末端肽（ICTP），I型胶原N末端肽（NTX），I型胶原α1羧基末端肽（CTX），骨唾液蛋白（BSP）。 4.血清成骨代谢标志物：I型溶胶原N末端肽（PINP），骨特异性碱性磷酸酶（BALP）。 5. 尿液I型胶原N末端肽（nNTX）。 文献报道 ：NTX，BALP及nNTX与骨转移癌的预后有关，一般数值越高，预后越差。 ② 骨转移瘤的常用影像学检查 1. X 线：主要用于评估四肢长骨病灶，尤其时观察骨皮质的连续性，但灵敏度较低，难以发现早期转移病灶。 2. CT：较X线灵敏度高，对全身骨病灶都有较好的评估价值，对骨皮质和骨松质都可以有很好的评价，但对骨髓和软组织病灶显示不佳。 3. MR （磁共振）：具有较高的灵敏度和特异性，弥补了CT的缺陷对于骨髓病灶及软组织病灶的评估更有优势，还可以显示ECT无法显示的早期病灶，对锥体病灶的评估有其优越性，可以清楚地显示病灶是否突入椎管，压迫硬膜囊及神经根。 4. ECT （骨扫描）：目前临床推荐的骨转移 首选的筛查手段，尤其对成骨性转移具有独特优势。 5. PET-CT ：也是骨转移筛查手段之一，其特异性和灵敏性比ECT更高，但价格也更贵。 所有的影像学检查各有优缺点，临床上需要相互结合使用，从而弥补各自缺点达到全面评估病情的目的。 ③ 骨转移瘤的诊断金标准：穿刺活检-病理学检查 现阶段的肿瘤治疗 强调精准治疗，所以很多骨转移灶穿刺标本也需要做 基因检测，尤其是肺癌，乳腺癌骨转移标本，但是骨活检标本需要选择合理的脱钙方法才能减少对组织的损害，保持抗原的完整性。介绍4种比较好的脱钙法：（1）EDTA螯合脱钙法：使用螯合剂类脱钙剂EDTA与羟基磷灰石结晶的外层钙结合，形成可溶性的非离子化合物，同时又促进晶体内层的结合钙向外转移，借助这种连续性的作用使羟基磷灰石晶体逐渐溶解。（2） Rapidcal.Immuno脱钙法 ：主要成分为矿物酸及缓冲液。具有螯合剂及强酸脱钙剂的优势，脱钙迅速有效，骨髓穿刺标本1-2h即可达到良好脱钙效果。突出特点是这种脱钙剂中的矿物酸与缓冲液的配合，最大限度的保留了细胞的免疫原性，并保留大部分抗原表位。 （3）离子电解脱钙法：将物理化学原理和离子交换技术相结合，脱钙过程中，把骨组织中的钙离子从阳极转移至阴极，从而达到脱钙软化目的。优点是脱钙快速，对骨组织损伤极微，可使骨病患者减少等待时间。（4）低温—微波脱钙法：低温一微波脱钙技术处理过的组织，不仅能够切出高质量的HE切片，而且对组织抗原损害较小，可用于免疫组化检测，有研究结果表明，该方法还可以用于电镜技术和原位杂交技术。 本中心骨转移病灶穿刺活检病例分享： 本中心依托上海市第六人民医院骨科（国家临床重点专科）和介入影像科（国家临床重点专科）两大平台， 开展各类复杂和疑难骨病灶的精准穿刺活检，骨活检病例数在上海市常年位居前三。 1）肝癌胸骨转移灶的穿刺活检检： 2）乳腺癌颈椎转移灶的穿刺活检： 3）肺癌肋骨转移灶的穿刺活检: 4 ）肺癌腰椎转移灶的穿刺活检： 5）肺癌髋臼转移灶的穿刺活检： 6）肺癌骶骨转移灶的穿刺活检： 参考文献 1.2016日本骨转移癌的诊断和治疗指南 2.2014版乳腺癌骨转移和骨相关疾病诊疗专家共识 3.2019版肺癌骨转移诊疗专家共识 4.范军振，吕亚莉，宋欣等，骨组织脱钙技术应用进展 诊断病理学杂志 2017,5:24(5) 咨询信息： 如果有骨病灶活检方面需求，可以通过京东医生平台咨询我。 世上行路本艰难，人生漫长孰能无病，但有家人，朋友和医护的共同陪伴， 请坚信我们一定能够乘长风破万里浪，高挂云帆在沧海中勇往前行， 请为你爱的人和爱你的人加油！！！
钱国伟
副主任医师
上海市第六人民医院
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文章 提高医商----科学就诊
看病难是一个普遍性问题，既有有客观因素，也有主观因素。一些客观因素也许是我们现阶段很难解决的，但主观因素却可以得到改进，世上无难事，只怕有心人，换句话说就是通过自身的努力，提高就诊医商(hospitalizing quotient，HQ)，进而提高就诊效率，从而解决一些看病难的问题。 社会在飞速发展，医学也在飞速发展，现代就诊模式也在发生改变，这要求我们与时俱进提前做足功课，避免病急乱投医的情况发生： 1. 提前准备资料：有些老百姓不远万里到一线城市的大型三甲医院就诊时，因临床资料准备不充分，医生很难做下一步诊疗决策，可能需要返回当地去取临床资料（病历资料，影像资料，病理切片等），浪费了时间和金钱。建议出发前，可以在当地医生的指导下准备临床资料，避免遗漏关键资料。 2. 保持足够耐心：大型三甲医院就诊人数较多，当天不一定能顺利挂上号或成功办理住院，一定要沉住气，如果等待住院时间很长，可以根据疾病的具情况决定是否可以拿一个详细的诊疗意见回当地医院治疗。 3. 保持警惕，谨防受骗：有些老百姓第一次到大城市就诊，医院已经虽然近在眼前，还没有进门诊大厅挂号，却被医院门口医托诱骗到其他野鸡医院就诊，一方面钱财被骗，另一方面也耽误了病情。所以一定要保持警惕，不要轻易相信医院门口非医务人员提供的医疗推荐。 4. 就近治疗原则：有一些在一线城市工作的外地老百姓，生病之后因为没有家人照顾或没有当地医保，没有及时在医疗条件优越的一线城市就诊，退而求其次，返回医疗条件相对落后的老家医院就诊，有些诊治不理想，然后又重新回到一线城市就诊，耽误了病情。尤其对于一些大病/难病，最好就近选择自己所在的一线城市就诊，及时办理医保转诊手续，而不应该南辕北撤选择医疗条件落后的城市。 5. 对于网络信息去伪存真：社会复杂，大量真假难辨的医疗信息流传在网络论坛和各种聊天软件群里，容易误导患者及家属的就诊思路，把大量的时间浪费在验证虚假医疗信息上，可能耽误了病人的治疗，所以对于这些网络信息注意去伪存真，不要轻易相信非正式医疗机构人员发布的诊疗信息。 6. 保持理智，找准方向：有一些老白姓是经过亲戚朋友介绍到某个大型三甲医院就诊，接诊医生发现患者的疾病并非自己医院擅长，于是推荐其去擅长该疾病的另一家三甲医院就诊，此时可能产生误解以为医生在推诿自己，却忽视了自己与朋友的疾病并非同一种疾病，术业有专攻，不同医院专业特长也不同。遇到这种情况要保持理智，找准对口医院。 7. 医患相互信任：到达一线城市大型三甲医院就诊，要与医务人员建立彼此的信任，可以充分沟通表达自己的一些想法，最后达成与医务人员的共识。但不要把主观意见强加给医生，过度干预治疗决策，这样可能导致医生瞻前顾后无法顺利开展治疗；出院后要遵照医嘱采纳医生给出的诊疗意见并定期反馈治疗后的结果，避免在回家后按照自己主观臆测进行治疗或使用一些没有医学根据的偏方，这样可能影响医生对后续诊疗的判断。 8. 提前沟通，统一家庭成员意见：对于一些大病/难病，在来大型三甲医院就诊前，病人的家庭成员并没有提前充分沟通病人诊治相关事宜并达成统一共识，或并没有充分尊重病人本身的诊治意愿而一厢情愿地替病人本人做主。就诊后可能产生各方意见冲突，需要花费大量时间调停，甚至最后无果而返。 9. 做好统筹规划：有一些患者活检病理尚未明确，无法针对病因进行抗肿瘤治疗，但同时合并癌痛或者营养摄入不足，有一些老百姓忽视了统筹安排，在等待病理结果回报的过程中不知所措，焦急地看着患者忍受疼痛或营养不足的折磨， 这种情况下应该去医院提前配好止痛药物和肠内营养补充制剂，先对症处理改善患者的症状，为后续抗肿瘤治疗做好准备。 每个患者在就诊过程中遇到的困难可能都不一样，每个患者接受的医学科普教育也称次不齐，以上列举的是我们在临床实践中碰到的一些相对常见的就诊效率低下的情景，期望引起警示，避免就范。在当下这个全民学习的新时代，我们提倡每一位老百姓自己在就诊过程中主动学习，提高就诊医商，做一个学习型的就医者： 首先三甲医院分为综合性医院和专科医院。患者可以通过登陆医院官方传媒进行查询判断自己适合去哪种类型的医院，一般三甲医院都会在自己的官方网站，自媒体公众号（微信·头条·微博等）或APP上介绍自己的重点学科和特色专业及著名专家的个人介绍。一些在地方城市就诊过的病人，可以请教当地的主诊医生帮忙推荐或给出一些参考意见，因为地方医院的很多医生曾经在一线城市大型三甲医院进修过，对这些医院有足够的了解。 1.如果患者是第一次看病，建议患者在门诊大厅的服务中心咨询，医护人员会根据患者的主要症状和体征初步判断应该看哪个科，或者在医院的官方网络平台或互联网医院上进行预咨询，然后根据医疗客服的反馈意见去挂一个对应科的普通门诊，完善初步筛查和诊断，为后续专家门诊做好充分准备。 2.如果患者之前在地方医院做过诊治，建议携带之前在地方医院所做诊治的临床资料（实验室检查，影像学检查报告单及影像胶片，病理检查报告单及病理HE切片、免疫组化切片及未染色的切片，门诊病历和出院小结等）先挂一个普通门诊，然后在普通门诊初步筛查，补充需要完善的检查项目，并明确自己后续进一步就诊的专家（擅长诊治患者疾病的专家），并提前预约对应专家的门诊，如果对应专家号预约时间太久，建议通过医院网络平台提前与专家联系协商加号事宜，一般路途遥远的患者，专家还是会照顾的。待所有检查项目完成后，携带所有资料完成最后的专家就诊，决定是否入院治疗。 3.患者办理入院后，一般三甲医院当天很少有床位，需要等待入住，患者及家属需要与安排床位的医生保持联系，一般三甲医院的医生非常忙，建议在上午10点30以后或下午2点半以后与床位医生联系较为合适，同时在等待入住的时间里办理相应的转诊及异地报销准备手续，并且去住院部提前询问一下护士住院时需要额外准备哪些生活物品。 4.入住以后，患者及家属需要积极地与其他床位上的老病友交流，熟悉医院治疗的整个流程和医院周围的生活实施概况（从入院到出院一整套流程），明确自己的床位医生和主诊医生，与医生积极沟通和交流，不要以为只要住上院，所有事情都交给医生负责了，看病本身也是一个学习和认识自身疾病的过程，一般患者入院后会接受很多医护教育，不懂时要与医护人员及病友沟通交流，对于一些网络上的真真假假的医学信息，要找医务人员求证，不能盲从。 5.出院之前一定要与床位医生充分沟通，记下出院后注意事项及医生联系方式，出院后如果遇到紧急情况，第一时间携带出院小结在当地医院就诊，然后及时将诊治情况向床位医生汇报或者让床位医生与当地医生直接通话。在出院前一定要存档4个部门号码：医生办公室，护士台，医保办，病案室。因为这四个部位涉及到病人就诊过程的治疗，护理，报销及病历复印。 6.从住院开始就准备一个笔记本备忘录，记录本次就诊过程中的主要检查结果（当前主要异常结果），治疗信息（治疗药物及剂量，或治疗的手术方式）和治疗的主要不良反应。出院后记录每次在当地医院检查的结果，以及出院后出现的一些不适症状（治疗相关或新出现的症状），待下次入院时，将记录的笔记本交与医生查看，类似于学生上交家庭作业一样，并养成这样的习惯，与自己的床位医生形成良好的互动。 7.对于某些患者到大型三甲医院就诊的目的其实就是为了获得一个科学合理的治疗方案，可以在三甲医院完成最初1~2个治疗周期后，将治疗方案带回当地医院继续治疗，与大型三甲医院的医生保持联系，及时反馈治疗的疗效和不良反应，一方面节省很多费用，另一方面改善患者的饮食和住宿条件，其实很多患者不习惯外地的饮食口味，其次在上海，北京，广州等这些寸土寸金的地方，三甲医院普通病房面积整体都偏小，反而二三线城市医院的病房更加宽敞明亮。 8．对于一些疑难复杂疾病，尤其是诊治可能存在一些争议的疾病，建议病人及家属一定要提前做好各项准备工作（按时间顺序整理疾病发展特点，详细的多线治疗经过，有效维持的时间，主要不良反应，所有辅助检查资料，家庭成员提前开会达成一些初步共识等），通过官方网络平台提前预约对口大型三家医院的多学科专家会诊，对于一些距离较远的或行动不便的患者，尝试网络远程会诊。有一些疾病的学术专委会建立了城际联动的病例讨论机制，注意询问这方面的信息，做到有的放矢，少走弯路。 9. 随着互联网+及5G技术的飞速发展，目前很多就诊流程逐步进入信息化时代。一些老年人目前不太会使用相关技术，这时需要充分调动家庭当中年轻人的主观能动性，协助老年人学习和使用相关信息技术，提高就诊效率。从另一个层面讲，在日常工作生活中要保持一个终身学习的态度，提高医商科学就诊只是工作生活点点滴滴中的一项基本技能，其实生活中有很多事情要比看病难多了，毕竟看病有明确的求助对象就是医务人员。 世上行路本艰难，人生漫长孰能无病，但有家人，朋友和医护的共同陪伴，请坚信我们一定能够乘长风破万里浪，高挂云帆在沧海中勇往前行，请为你爱的人和爱你的人加油！！！
钱国伟
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文章 骨与软组织肉瘤介入治疗---保肢·保容貌的治疗手段
骨与软组织肉瘤发病率较低，人们对其认识不足，很多肢体肉瘤患者就诊时肿瘤体积已经长得很大，临床诊断已是局部晚期，其中一部分患者在接受全身化疗后肿瘤仍然进展体积进一步增大，这些患者往往面临截肢的风险，极大影响了患者的生存质量。其次很多发生在颌面部的骨与软组织肉瘤患者在初次手术时往往很难达到R0切除，局部复发风险高，二次手术创伤大，面临毁容风险，对患者的心理造成很大的创伤。所以在肉瘤治疗过程中，要以人为本，既要追求生存时间也要追求生活质量， 降低复发， 保肢和保容貌已经成为提高肉瘤患者生存质量最重要的努力方向。 1.介入治疗的原理：选择股动脉或桡动脉进行穿刺，将微导管超选择性插入到骨与软组织肉瘤供血靶动脉后，进行局部灌注抗肿瘤药物，极大地提高病灶局部的血药浓度从而提升抗肿瘤效果，然后注入合适的栓塞剂，阻断肿瘤滋养动脉的血供，引起肿瘤组织的缺血坏死，同时改变了肿瘤的微环境利于肿瘤细胞抗原的释放，可能有利于肿瘤免疫的激活。或者可以直接使用荷载抗肿瘤药物的载药微球进行栓塞可起到持续释放药物的栓塞作用，使局部的药物浓度维持更久。 2.介入治疗的优点：（1）对于局部晚期肢体肉瘤，术前行介入治疗±术前全身治疗，可以缩小肿瘤体积，利于肿瘤完整切除（R0）并达到理想的安全外科边界， 降低局部复发，提高保肢率。（2）对于颌面部肉瘤，术前介入±术前全身治疗，可以缩小肿瘤体积，消灭一些肉眼看不见的局部卫星转移病灶，明显提高R0切除率， 降低复发风险，减少毁容风险。（3）对于局部复发的肉瘤或发生寡转移的肉瘤病灶，行介入治疗±其他全身治疗，缩小复发/寡转移病灶，可以为二次R0切除复发/寡转移病灶创造机会。（4）TACE可以缓解部分肉瘤患者的局部疼痛，减少术中出血量，减少手术时间，诱导肿瘤周边形成假包膜便于手术切除，从而降低手术风险。 3.介入治疗前准备工作：评估患者的全身病情，排除介入禁忌症，一般需要患者具有良好的体力评分0-2分，血常规、肝肾功能、凝血功能无明显异常，心电图无明显异常，无造影剂过敏史，无动脉疾病（动脉炎，动脉狭窄、动脉闭塞，动脉斑块形成，明显动静脉畸形）等。完善病灶部位的磁共振（MR）或CT灌注成像、血管彩超，初步评估肿瘤的血供情况，具体的肿瘤血供情况需要术中在DSA下血管造影实时动态查看。 4.介入术后常见不良反应：部分病人出现一过性发热，主要考虑与肿瘤坏死释放致热源有关，病灶部位出现一过性酸胀疼痛，考虑与肿瘤发生坏死诱发炎性水肿有关，可以使用止痛药物或脱水对症处理，部分病人出现恶心呕吐，主要为化疗药物不良反应，通过止吐对症处理即可。部分病人在栓塞病灶部位的皮肤有一过性发红及灼热感，辅以局部冷敷，外涂尤卓尔炉甘石洗剂。一般术后2-3天逐渐改善。 5.介入治疗的疗程：具体要根据患者治疗的反应，有的患者只做了一次介入治疗，就产生肿瘤明显坏死和缩小。有部分患者肿瘤偏大，为了避免产生严重的不良反应，需要酌情分次进行介入治疗，才能到达理想效果。平均1-3次介入治疗基本能够看到理想的治疗效果。每次住院介入治疗，一般平均需要3天，两次介入的时间间隔一般在10-14天左右。 本中心介入成功病例分享 ： 本中心依托上海市第六人民医院骨科（国家临床重点专科）和介入影像科（国家临床重点专科）两大平台，在复杂和疑难骨与软组织肉瘤诊治方面具有丰富的临床经验，也是国内最早开展骨与软组织肉瘤诊治的中心之一 。 (1) 右股骨骨肉瘤 介入治疗前后对比 ： 介入前右侧股骨骨质破坏伴巨大软组织肿块形成，介入治疗后软组织肿块 强化明显减弱 ，并发生坏死，患者最后成功实现了保肢： （2） 下颌骨骨肉瘤 介入治疗前后对比： 介入前左侧下颌骨骨质破坏伴软组织肿块形成，介入治疗后软组织肿块强化明显减弱，发生 坏死伴空洞形成 ，该患者目前已经在颌面外科R0切除： (3)左大腿 脂肪肉瘤 复发病灶介入治疗： 介入治疗后病灶发生 坏死形成空洞，肿块体积也变小 ，该患者目前已经至外科二次R0切除。 （4）左侧髋部 侵袭性纤维瘤病 复发病灶介入治疗： 介入治疗后病灶中央发生明显 坏死形成空洞 ，如下图所示 就医信息： 上海交通大学附属第六人民医院是国内最早开展骨和软组织肉瘤诊治的临床中心之一，每年诊治的复杂和疑难骨与软组织肉瘤病例数量位居全国前三位，如果有肉瘤介入治疗方面需求，可以通过京东医生平台咨询我或请至于上海交通大学附属第六人民医院当面咨询，地点：上海市宜山路600号。 世上行路本艰难，人生漫长孰能无病，但有家人，朋友和医护的共同陪伴，请坚信我们一定能够乘长风破万里浪，高挂云帆在沧海中勇往前行， 请为你爱的人和爱你的人加油！！！
钱国伟
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文章 淋巴结肿大的一般处理原则
淋巴结肿大的一般处理原则 淋巴结是我们人体正常的免疫器官，是人体抵御外界有害因素的一道防线。淋巴结的形态一般是卵圆形或豆形，质地软光滑，无压痛，可以滑动与毗邻的组织无粘连，直径一般不超过0.5cm。正常情况下，在颌下，腋窝，腹股沟一般可以触及1~3枚淋巴结，其他部位一般不容易触及。淋巴结外周为皮质，中央区为髓质，淋巴结的中央凹陷处为淋巴结门，一般有血管，神经和淋巴输出管。当机体发生不同疾病时，淋巴结会发生不同程度的肿大，向机体发出警示信号。 一、淋巴结分类： 1. 浅表淋巴结：头颈部，锁骨上，腋下，滑车上，腹股沟，腘窝等部位。浅表淋巴结肿大时容易被触及发现。 2. 深部淋巴结：纵膈，腹腔，盆腔，腹膜后等部位。深部淋巴结肿大一般不容易被发现，多需要借助影像学检查才被发现。 二、淋巴结肿大的发病机制分类（见下表）： 1. 全身或局部感染，免疫应答所致的淋巴结肿大。 2. 淋巴结本身感染所致的淋巴结肿大。 3. 淋巴结原发性肿瘤或转移性肿瘤所致的淋巴结肿大。 4. 原因不明疾病导致的淋巴结肿大。 三、根据淋巴结肿大的部位分类： 1.局限性淋巴结肿大： （1）局部感染引起的肿大：肿大伴质地柔软，有压痛，表面光滑无粘连，一般为急性淋巴结炎。慢性淋巴结炎一般质地较硬，炎症消退后淋巴结可缩小或消退。 双侧颈部淋巴结肿痛，最常见的局部感染是病毒，支原体，链球菌，金葡菌或者是表葡菌所致的咽炎，扁桃体炎。单侧颈部淋巴结肿大通常是化脓性扁桃体炎，腮腺炎，牙周脓肿，智齿发炎。耳后和颈部淋巴结肿大也可见于中耳炎。枕部淋巴结肿大同时伴有斑丘疹，是风疹或者是弓形虫病的典型表现。腹股沟淋巴结肿大伴疼痛可以见于生殖系统感染（如梅毒感染或衣原体感染所致的性病性淋巴肉芽肿）和下肢感染。猫抓病（汉赛巴通体感染）也引起肢体局部引流区淋巴结肿大。 （2）淋巴结结核引起的肿大：身体任何部位均可发生，以颈部多见，常为多发性，质地稍硬，大小不等，可以相互粘连或者与周围组织粘连。如果发生干酪样坏死，可以触及波动感，破溃之后可以形成瘘管，愈合之后可以留有疤痕。儿童颈部如果出现窜珠状的多个淋巴结肿大，应该警惕淋巴结结核的可能。 （3）恶性肿瘤发生淋巴结转移：淋巴结质地较硬或者有象皮样感，表面光滑或者突起，与周围组织粘连不易推动，一般没有压痛。淋巴结出现以上改变在其对应的引流区域器官容易找到肿瘤原发灶。 鼻咽癌和甲状腺癌容易发生颈部淋巴结转移；乳腺癌容易发生同侧腋窝的淋巴结转移，以及内乳淋巴结或锁骨上淋巴结转移；肺癌容易向右侧锁骨上窝淋巴结群发生转移，以及纵膈淋巴结转移；胃癌容易向左侧锁骨上窝淋巴结群发生转移，以及腹腔淋巴结，腹膜后淋巴结转移；上段食管癌易发生颈部的淋巴结转移，中段食管癌易发生纵膈淋巴结转移。胰肝癌，腺癌，肠癌和肾癌易引起腹腔淋巴结或腹膜后淋巴结转移。卵巢和子宫恶性肿瘤易发生腹盆腔淋巴结和腹膜后淋巴结转移；睾丸恶性肿瘤易发生腹膜后淋巴结转移；外生殖器部位恶性肿瘤或低位肛管肿瘤容易向腹股沟淋巴结转移。恶性黑色素瘤可以引起腹股沟淋巴结转移或腋窝淋巴结转移。肢体的透明细胞肉瘤，上皮样肉瘤，恶性周围神经鞘膜瘤等可以引起引流区淋巴结的转移。 2.全身性淋巴结肿大： （1）感染性疾病：如传染性单核细胞增多症，艾滋病，结核病等。 （2）非感染性疾病：血液系统疾病如白血病，淋巴瘤，恶性组织细胞病等；结缔组织疾病如系统性红斑狼疮，干燥综合征，结节病，成人still病，IgG4相关硬化性疾病等；一些过敏性疾病等。 四、淋巴结体格检查需要注意的内容： 一般包括淋巴结的部位，大小与形态，数目与排列，淋巴结的质地，有无压痛，移动度，界限是否清楚，以及局部的皮肤有无红肿，波动感，瘢痕，瘘管等等。 五、实验室检查： 1. 血常规：白细胞总数及中心粒细胞增高提示细菌感染，白细胞增多或者是正常，伴有异型淋巴细胞的比例大于10%提示是传染性单核细胞增多症。 2. 降钙素原和C反应蛋白：数值升高提示存在炎症反应。 3. 血沉：血沉明显升高提示活动性结核，风湿性疾病活动期，淋巴瘤，白血病等。 4. 病原学检查：怀疑急性全身感染性疾病的，可以做血培养，淋巴结瘘管分泌物培养、性病性肉芽肿可以做分泌物的衣原体培养，对于一部分分泌物普通培养阴性的患者，可以加做分泌物的基因二代测序确定病原体。 5. 免疫学检测：怀疑寄生虫感染的可以做对应抗原-抗体反应。对于自身免疫性疾病，可以做自身抗体谱筛查。 6. 肿瘤学标记物：怀疑上皮来源的恶性肿瘤转移的，可以做肿瘤标志物筛查。 7. 骨髓细胞学检查：对于一部分是怀疑白血病或者是淋巴瘤的患者，可以做骨髓穿刺细胞学涂片检查。 六、影像学检查： 淋巴结肿大病因筛查最常用的一个无创性检查手段就是B超，它在区分良性和恶性淋巴结方面有独特优势，它可以根据淋巴结的大小，形态，淋巴门结构，回声，边界，内部结构，周围软组织水肿以及内部的血流情况来综合判断淋巴结的性质（见下表）。 CT和MR在评估深部淋巴结方面有其独特优势。PET-CT可以根据SUV值非常直观地评估良性和恶性淋巴结。 七、病理学检查： 病理活检是诊断的金标准，包括淋巴结针刺细胞学，空芯针穿刺活检，淋巴结切除活检。在前两者怀疑可能有假阴性结果的情况下，可以选择切除活检。 八、普通老百姓遇到淋巴结肿大时就诊思路： 普通老百姓一般都是发现的浅表淋巴结肿大，首先不要慌张，自己可以触诊判断淋巴结的位置，大小，数目，活动度以及是否疼痛，判断自己是否合并有发热，鼻血，鼻塞或其他不适症状，是否当前有明确感染病灶存在，是否之前被宠物抓伤过，是否去过疫区野外活动，是否有过不洁性生活，是否合并服用某些药物，是否既往有结核，肿瘤或风湿免疫疾病的病史等等，然后整理一下以上信息，去医院时将自己预先整理的信息告知医生，便于做进一步针对性的筛查寻找病因，然后做针对性的治疗。如果真的有必要做淋巴结的穿刺活检，一般浅表淋巴结穿刺在B超引导下进行操作，而深部淋巴结的穿刺一般在CT引导下操作，两者都可以在局麻下进行操作，门诊即可完成。 本诊疗中心简介 本中心依托上海交通大学附属第六人民医院放射介入科（国家重点学科）和超声医学科（国家重点学科，中国诊断超声发源地）两大平台优势，常年开展各类复杂疑难病灶穿刺活检，包括浅表和深部淋巴结的穿刺活检（如下图所示）。 参考文献 诊断学 刘成玉 主编 第4版 人民卫生出版社 2019 内科疾病鉴别诊断学 胡品津，谢灿茂主编 第6版 人民卫生出版社 2014
钱国伟
副主任医师
上海市第六人民医院
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文章 “兵马未动，粮草先行”—论肿瘤营养干预的重要性
1. 营养不良(不足)或营养风险的普遍性 流行病学数据显示肿瘤病人营养不良发生率相对较高，但并没有得到足够的重视： 美国国家癌症机构的《医生数据查询(PDQ ) · 癌症护理中的营养》调查数据显示营养不良发生在 30% - 85%的肿瘤患者。 一项包含欧洲和加拿大 8160 例肿瘤患者（89.7%为 III 或 IV 期）的国际大样本研究显示，77.1%的患者出现体重丢失。 中国学者调查了 2248 例中国住院肿瘤患者营养风险率为 40.2%，营养不足率为 28%，超过 50%有营养风险的患者未予营养治疗。 其次肿瘤患者诊治全程常伴随进行性营养不良（初诊时 21%，进展期 80%，终末期 85-90%）。 2. 肿瘤患者营养不良机制 1）抗肿瘤治疗手段的不良反应：手术或放化疗影响营养素的摄入和吸收，改变机体的营养状态。 2）厌食：肿瘤代谢产物（一些炎症因子或激素）作用于下丘脑饮食中枢，胃肠道机械性梗阻、消化吸收障碍等。 3）能量消耗改变：恶性肿瘤患者静息基础代谢率增高的病理生理基础。 4）物质代谢改变：脂肪氧化率增加；糖氧化率降低，但无氧糖酵解增加，糖异生增加；肿瘤组织中蛋白质合成代谢增加，正常组织中蛋白分解代谢增加。 3. 营养干预对生存的影响 欧洲和加拿大的数据显示体重丢失和低 BMI 是肿瘤患者生存的独立预测因子，肿瘤患者总体生存降低的风险随 BMI 的降低和体重丢失量的增加而增加，体重每减轻约 2.4%，平均会减少 3 个月生存期。 有营养不良风险的患者放/化疗不良反应发生率更高，同时营养不良降低了肿瘤患者对手术，放/化疗，及其他抗肿瘤微创治疗的耐受性，导致放/化疗的剂量和疗程无法得到充分的保证，影响放疗的精准度、降低放疗敏感性，从而影响抗肿瘤治疗的效果。 相反，如果在放/化疗全程中积极给予营养干预，能够有效地改善患者的体重和 BMI 指数，降低放/化疗不良反应，提高按计划放/化疗完成率，提高患者的生活质量和肿瘤控制率。 4. 如何判断营养风险和营养不良 营养不良（malnutrition）严格起来讲分为营养不足(undernutrition）和营养过剩（overnutrition）两部分，在肿瘤患者多指营养不足，一般在营养不良后加备注，即营养不良（不足）。营养风险（nutritional risk）是指现有或潜在的营养有关因素影响患者不利结局的风险。 对于住院患者：在医疗机构一般使用 NRS2002（nutritional risk screening 2002，营养风险筛查），PG-SGA（patient-generated subjective global assessment，病人主观整体评估）和 BCA（body composition assessment，身体组成评估）3 个量表进行综合评估患者是否存在营养风险或营养不良，如果存在营养不良还要进一步确定营养不良的类型是蛋白质型，还是热能型，或是混合型。 NRS2002 量表超过 3 分说明存在营养风险，需要进一步进行 PG-SGA 或 BCA 量表评估，PG-SGA 量表超过 2 分需要营养干预，而 BCA 量主要通过一些实验室检查客观指标来确定营养不良的严重程度。这些量表一般由营养师或经培训的医务人员完成评估。 对于门诊或者社区的患者：更适合使用简单的方法，主要根据食欲、体重、BMI 值 3 项指标评估，或基于这 3 项指标制定的的 MUST（malnutrition universal screening tool，营养不良通用筛查工具）或 MST（malnutrition screening tool，营养不良筛查工具）量表进行评估。 临床常用的营养评估-实验室检查项目：白蛋白，前白蛋白，转铁蛋白，血红蛋白，淋巴细胞总数，视黄醇结合蛋白，游离脂肪酸等。 5. 营养干预的基本原则（五阶梯模式） 第一阶梯治疗：即“膳食指导和营养教育”。对于能经口正常摄食的营养不良患者，首先膳食指导和营养教育（包括如调整饮食结构、增加饮食频次、优化食物加工制作、改善就餐环境等）。这一点需要在营养师的指导下完成。 第二阶梯治疗：经营养咨询后，若患者通过饮食摄入仍不能有效达到营养目标时，建议补充口服营养补充剂（oral nutritional supplements, ＯNS )。ONS 是营养充足的营养混合物，一般在医院或药店有售，通常推荐给能够自主进食者。 第三阶梯治疗：当营养咨询和 ONS 不能满足营养需求时或患者处于完全不能饮食状况时（如食管完全梗阻、吞咽障碍、严重胃瘫等），采用全肠内营养（total enteral nutrition,TEN），EＮ指将患者所需的全部营养素通过肠内营养制剂经由管饲途径提供，常用的喂养途径有鼻胃管、鼻肠管、胃造瘘、空肠造瘘。 第四阶梯治疗：当肠内营养不足或不适宜时，采用肠外营养（parenteral nutrition, PN），PＮ是指为无法经胃肠途径摄取和利用营养素的患者，经静脉途径提供包括氨基酸、脂肪、糖类、维生素及矿物质在内的营养素。肿瘤患者因存在厌食、早饱、肿瘤相关性胃肠病、治疗不良反应等，均会导致食欲下降或消化不良，部分肠内营养(partial enteral nutrition，PEＮ) +部分肠外营养(partial parenteral nutrition，PPＮ)是该类患者更常见的营养支持方式. 第五阶梯治疗：即完全肠外营养支持（total parenteral nutrition， TPN）。在肠道完全无功能的情况下，TPＮ 是维持患者生存的唯一营养来源。TＰN 的输注途径有外周静脉、经外周静脉穿刺置入中心静脉导管 （PICC），中心静脉导管（CVC）或静脉输液港（PORT）。 6. 恶性肿瘤患者的膳食基本原则：对于膳食指导，可以参照 2017 年中国卫计委发布的恶性肿瘤患者膳食指导，和 2017 年版的恶性肿瘤患者膳食营养处方专家共识。但普通老百姓看到这些复杂的膳食处方数据，不一定能够完全明白，但总体的膳食原则是： 能量目标为 20~35Kcal/(kg·d )； 蛋白质目标为 1.0~2.0g/(kg·d )； 提高脂肪:碳水化合物供能比，适当增加 n-3 多不饱和脂肪酸和 n-9 单不饱和脂肪酸； 水的目标为 30 mL/(kg·d )～40 mL/(kg·d )； 维持正常的矿物质及维生素摄入； 食物多样化（鱼、禽肉和蛋类，谷物和薯类，豆制品，蔬菜水果，植物油）； 减少红肉摄入，避免酒精摄入，限制烧烤/腌制和煎炸的动物性食物； 维持或增加身体运动。 参考文献： 2017 中国恶性肿瘤患者膳食指导。 2017 恶性肿瘤患者膳食营养处方专家共识。 马月等 ESPEN 2016 版《癌症患者营养管理指南》解读。 2019 CSCO 恶性肿瘤患者营养治疗指南。
钱国伟
副主任医师
上海市第六人民医院
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