科普文章
文章 难治性幽门螺杆菌感染
幽门螺杆菌杀几次失败才称为“”难治性”？目前国际上还没有达成共识，美国认为根除失败一次以上称为难治性，鉴于我国抗生素耐药率较高，胡伏莲教授认为根除失败大于等于三次才称为难治性。 什么原因造成根除失败？主要有三大方面的原因： 1、细菌耐药：对于抗生素的选择上，一个是基于经验，一个是基于药敏。虽然说基于药敏的抗生素的选择更为准确，但药敏首先要做胃镜从胃粘膜取组织进行培养，患者的接受度不高，其次我国幽门螺杆菌培养的成功率很低，培养周期长，患者花了钱，等待小一个月的时间而得不到结果，心理上也接受不了。因此我国专家共识意见没有推荐首次杀菌的患者就进行药敏实验，建议两次根除失败的患者再进行药敏实验。那么对于经验性治疗需要注意以下方面： ①要根据当地的抗生素耐药率以及方案根除率进行选择。 ②患者上次根除失败的抗生素下次就不要选择了，尤其是不要重复使用克拉霉素和左氧氟沙星。这一点我相信大多数医生都知道，但有些患者不知道，杀一次没杀掉，又懒得去医院，于是自作主张又吃一遍上次的药，结果不仅还是杀不掉，还会加重抗生素耐药。 ③尽量选择阿莫西林。因为阿莫西林耐药率最低，青霉素不过敏的一定要选择阿莫西林。有些患者可能小的时候曾经做皮试阳性，不敢吃阿莫西林。建议您既往只要没有过敏性休克，最好再次做皮试来验证是否过敏。 ④如果再次根除重复选择甲硝唑，建议增加剂量，可以给到400毫克一天四次。 ⑤延长疗程：目前普遍推荐14天治疗方案。 ⑥合用益生菌：合用益生菌能够减少肠道菌群失调等胃肠不良反应发生率，有些研究报道能够提高根除率，可以考虑应用。 2、抑酸不足： ①选择作用较强的PPI（拉唑类）：选择受CYP2C19基因多态性影响小的药物，如雷贝拉唑、埃索美拉唑。 ②增加PPI的剂量：可以翻倍使用。 ③用新型抑酸药P-CAB代替PPI：也就是富马酸伏诺拉生。 3、依从性：是药三分毒，何况四种药一起吃14天，出现不良反应很正常，常见的主要包括消化系统和神经系统，如腹痛，恶心，口苦，食欲减退，腹泻，便秘，头疼，头晕，失眠等，大部分患者在停药后都可以消失，因此建议在您能耐受上述不良反应的前提下，要坚持吃药，不要吃吃停停。如果您实在无法耐受，严重影响您的工作生活，那只能停药了。
苏琳
副主任医师
北京大学人民医院
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文章 放大内镜是什么？
放大内镜，顾名思义就是能够放大的内镜，就是一个装在内镜上的显微镜，能放大几十上百倍，能看清楚消化道粘膜表面的每一个腺管以及每一条毛细血管，条件好的时候甚至能看到毛细血管里的一串串红细胞在流动。 放大内镜有什么用呢？用来判断病变是否是早癌。早癌是刚刚萌芽的癌，是很难发现的，经常就是一点隆起或者凹陷或者粗糙，颜色稍微有点发红或者发白。这是非常考验内镜医生的眼力的，需要非常的细心并且有经验才有可能发现，发现早癌是一件非常有成就感的事，这意味着拯救了一个生命和一个家庭，因此消化科医生以发现早癌为荣。 就是因为早癌太难发现了，因此放大内镜应运而生，被癌细胞浸润的部分，它的表面腺管结构和微血管的形态是会发生变化的，而这种变化肉眼很难看到，而放大胃镜就能观察到。有人肯定会问，是不是癌取活检不就做病理不就知道了吗？早癌的癌变的组织可能就一小块，或者藏在粘膜层深层，一次活检可能取不到，这个时候，用放大胃镜仔细观察，在最可疑的地方取活检，能否提高活检阳性率。 再一个，放大胃镜还能观察癌变的范围，指导切除范围。癌细胞浸润的范围往往比肉眼观察的要大，用放大内镜判断边界线比肉眼要准确的多。那既然放大内镜这么好，干脆人人都做放大内镜得了，干啥还做常规内镜呢？放大内镜对粘膜的清洁度要求非常高，做胃镜前患者需要提前半个小时喝一种配置好的溶液，能够中和胃酸去除胃粘膜表面的粘液，然后在做胃镜的过程中还需要反复冲洗。再一个，放大内镜相当于用一个放大器观察，在粘膜表面几毫米几毫米的移动进行观察，那全胃观察下来，几个小时未必能做完一个病人，而且癌的判断要肉眼和放大结合起来看，先肉眼确定可疑的地方，然后用放大内镜进行观察，好钢要用在刀刃上。
苏琳
副主任医师
北京大学人民医院
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文章 超声胃镜是什么？
很多人把超声胃镜当做腹部b超，还有人说不是说超声看不了胃吗，怎么还有超声胃镜？超声胃镜是把超声和胃镜结合在一起的检查，是一种带着超声探头的胃镜。这种胃镜是专门针对胃里面的长在粘膜下面的病变的。胃里面的病变有两种，一种是长在粘膜面的，这种就好像我们的皮肤上起了个痘儿或者破了，是肉眼直接可以看到的，可以通过取活检判断性质。而粘膜下的病变，是粘膜面下面长出来的，把粘膜层拱起来一个包，表面的粘膜光滑，和周围的粘膜一样，这样的病变肉眼是看不了里面到底是什么，也无法通过取活检来判断，因为活检钳取不到粘膜下面的东西。就好像我们的内脏无法通过肉眼看一样，需要超声来看。这时用带在胃镜里的超声探头扫查，能显示出病变的回声是什么样的，大小是多少，位于胃壁的哪一层，等等，（如图，能够清晰看到胃壁的四层结构），根据这些信息能够大约判断病变的性质，如间质瘤，脂肪瘤，异位胰腺，外压隆起等等。有的患者会问了，都是超声，腹部b超为什么不行，还得做个胃镜多痛苦啊。我前面写过一篇“腹部超声能看胃吗”的文章，腹部b超是看不了胃的，因为会收到胃肠道气体干扰，除非条件特别好，肿瘤长得又比较大。那超声胃镜为什么不怕气体呢？因为在做超声胃镜的时候，会往胃腔里打水，把探头泡在水里，这样就不会被气体干扰了。那腹部ct不受气体干扰，总能看见了吧！也不一定哦，对于比较大的病变，至少在2厘米以上，ct才有可能看到，小的病变ct也很难看到的。而且，就算看到，也看不出来位于胃壁的哪一层，不如超声胃镜精准。因此，虽然有痛苦的，但超声胃镜所获得信息是任何其他检查所不能提供的。
苏琳
副主任医师
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