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文章 肩袖损伤的诊断和治疗
关于肩关节疼痛的一些解答及常见肩关节疾病 1、为什么我的肩关节会痛，我并没有受伤啊？ 这就好比是电视机，用了很多年，机器老化了，亮度暗了，色彩不鲜艳了。人们的日常生活（比如做家务、工作）和日常体育活动随着时间推移，都在促使肩关节的老化和退变。当然，如果再有受伤，那么肩关节损伤自然比单纯老化要更严重。 2、肩关节痛，为什么要做核磁，只拍X片不够吗？ 除了外伤导致骨折外，常见肩关节疼痛都属于软组织问题，这里讲的软组织包括关节囊、肌腱、滑囊等。一旦这些软组织发生炎症、积液、水肿和撕裂，肩关节就可出现疼痛，而软组织病变主要通过磁共振（MRI）来证实。 3、为什么同样是痛，有人手臂举起来痛、有人手臂不动也痛？ 肩关节虽然范围有限，但“麻雀虽小五脏俱全”，肩关节内不同结构损坏，即出现相应不同的症状。比如肩峰下滑囊发炎了，患者举起手臂即出现疼痛；肩关节囊发炎增厚粘连，患者不动也痛，而且还举不起手臂，家人帮忙也无济于事；而如果肩袖破了个大洞，患者自己举不起手臂，但家人可以帮忙抬起。实际上，有经验的医生通过患者所指出的疼痛部位，可以大致做出诊断，判断出患者肩关节疼痛的来源和损坏的结构。当然，要想精确诊断，还需要仔细询问患者的症状，给患者做体检和核磁等影像学检查。 4、肩关节的结构究竟是怎样的？ 肩关节是人体大关节中活动度最大的关节，由3块骨（锁骨、肩胛骨和肱骨）、4个关节（肩锁关节、胸锁关节、肩胛胸壁间关节和盂肱关节）及连接它们的肌肉、肌腱和韧带组成。正常情况下肩部的四个关节同步运动，保证上肢运动的顺畅、协调。 我们可以简单把肩关节比喻成“两层楼的小洋房”，1楼是肩关节腔，2楼是肩峰下间隙，分隔楼上楼下的就是由肌腱组成的“肩袖”。 5、肩袖撕裂了，必须手术吗？ 肩袖就好比是橡皮筋，具有弹性，这种弹性在肩袖正常时可以帮助我们抬起手臂，而当肩袖撕裂时，则会导致撕裂的肩袖回缩，从而导致肩袖撕裂口逐渐增大，如果发生撕裂后，体力活越多越重，撕裂口变大的速度越快。 当然，如果肩袖撕裂后没有疼痛等症状，且患者对肩膀力量要求不高，也可以采取保守治疗，不过还是建议定期复查磁共振（MRI），看看肩袖撕裂口是否变大，毕竟肩袖裂口无法自行愈合。 6、常见的肩关节疾病有哪些？各自表现如何？ 肩峰下撞击综合症 什么是肩峰下撞击症？ 肩峰下撞击症也就是手臂上举时，肱骨头与肩峰发生了撞击，这是一种人体结构“自身的撞击”，反复撞击可导致肩袖机械性刺激症状。实际上，肩峰下撞击症才是占肩关节疼痛第一位的肩关节疾病，远超过传统认为的“肩周炎”。 此时的肩痛来源于肩峰下间隙（也就是2楼）。 生活中有哪些因素可以导致肩峰下撞击症呢？ 外伤，跌倒手撑地造成肩峰与肱骨头撞击； 反复过度的上举过顶动作，患者可能在工作或活动中需要反复进行上臂外展上举动作（如油漆墙面、打羽毛球等）； 解剖因素，钩型肩峰或骨赘形成； 肩峰下撞击症有哪些症状以及如何诊断？ 通常在外展、触摸、上举、投掷时出现疼痛； 可伴有夜间疼，严重时可影响睡眠； 疼痛通常出现在肩关节前外侧，患者常抱怨患侧肩关节夜晚侧卧时受压加重疼痛； 患侧肩关节主动活动度可下降，但被动活动度基本正常； 特殊的检查包括Hawkins征和Neer征阳性，挤压肩袖和肩峰下滑囊，再现撞击症状。 冈上肌出口位X片可发现肩峰前外角骨赘形成或钩型肩峰或韧带肥厚； 如果怀疑肩袖损伤还需要进一步查肩关节磁共振（MRI） 如何治疗肩峰下撞击症？ 对于单纯的肩峰下撞击症，通常采用休息、口服药物或者肩峰下局封等保守治疗以减轻疼痛和炎症。对于肩峰下撞击症合并肩袖撕裂的情况，则往往需要进行关节镜外微创手术了。 肩袖撕裂 肩袖的解剖与功能 肩袖又叫旋转袖，是包绕在肱骨头周围的一组肌腱复合体，它包括冈上肌腱、冈下肌腱、小圆肌腱和肩胛下肌腱，均起于肩胛骨，止于肱骨近端，包绕并维持肱骨头的稳定，控制肩关节的旋转。在肩主动抬起过程中，肩袖肌通过下压肱骨头使得上肢抬起，而肱骨头仍位于关节盂内。 哪些因素可导致肩袖撕裂？ 急性创伤，如跌倒、投掷、上肢牵拉等； 反复过度使用，如从事需要上举过顶动作的职业以及上肢过顶运动，例如棒球、排球、网球和游泳等； 解剖因素，钩型肩峰和骨赘形成，摩擦挤压肩袖，造成慢性磨损撕裂； 老年肩关节脱位患者也可损伤肩袖； 与年龄相关的退行性改变，肩袖组织脆弱，血供减少，多见于50岁以上的中老年人群； 其他病因：吸烟、糖尿病、风湿与类风湿、骨关节炎…… 肩袖撕裂有哪些症状？ 反复发作的肩痛，严重者有夜间痛，影响睡眠，不能患侧卧睡； 疼痛主要位于肩部前上方，沿上臂外侧放射；与关节活动有关； 肌肉力量下降，特别是试图举起上臂时力量减弱； 关节活动度可受到不同程度的限制。 如何诊断肩袖撕裂？ 除病史、临床症状外，X片可显示肩袖损伤的间接征象，包括钩型肩峰，肩袖止点的变化，肱骨头位置上移等。B超或MRI（见上图）检查诊断正确率可高达95%。 如何治疗肩袖撕裂？ 肩袖损伤后自身无法愈合，因此对于肩袖完全撕裂的患者，通常建议尽早选择关节镜下肩袖修补术。 老年患者、部分损伤或症状轻微的小撕裂可先行保守治疗。给予非甾体抗炎药、理疗、肩峰下局部封闭等以缓解肩部疼痛，保守治疗6个月无效时，需手术治疗。
吴子英
副主任医师
复旦大学附属华山医院
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文章 前交叉韧带断裂的诊断和治疗
关于前交叉韧带断裂的一些解答 一、前交叉韧带是什么结构？ 前交叉韧带连接了股骨和胫骨，平均长33mm。前交叉韧带在胫骨的止点呈椭圆形附着于两胫骨棘之间。止点截面积较韧带中部大。在股骨的止点呈椭圆形，在股骨外侧髁后内侧面。 二、前交叉韧带的功能 前交叉韧带由前内侧束和后外侧束组成。两束的张力随着膝关节的屈曲而变化。前内侧束在屈膝时紧张，后外侧束在伸膝时紧张。 前交叉韧带主要是为了限制胫骨相对于股骨过度前移，其次是为了限制膝关节过度内外翻及旋转。 三、前交叉韧带哪些情况下会发生断裂？ 在实际情况中，内旋、过伸、外旋和外翻等扭转动作均可导致前交叉韧带断裂。损伤常发生于跳跃落地时、动态方向改变时、切入或减速时。比如打篮球落地时向前膝关节于外旋外翻位扭伤； 滑雪下坡时滑雪板内侧（外侧）被卡住从而向前跌倒，膝关节受到外旋外翻（内旋内翻）应力；滑雪时向后跌倒，胫骨同时受到靴子前向力量及股四头肌拉力。 暴力足够大时，不能忽略了其他韧带或组织的损伤，比如侧副韧带、半月板、后交叉韧带及后外侧结构等。 其他一些特殊因素也可导致前交叉韧带断裂，比如性激素水平、髁间窝宽度等。 慢性损伤患者在轴移动作，跳跃或外翻时有膝关节不稳症状。患者主诉膝关节不稳，有好像骨与骨相互分离的感觉。前交叉韧带损伤也可发生在韧带联合损伤时，如膝关节脱位时。 四、医生如何对前交叉韧带断裂进行诊断？ 首先医生会听取您的病史，尤其是当时如何受伤的，受伤时膝关节的姿势如何，受伤时是否有“砰”的声音或感觉，从而初步判断ACL是否会出现损伤。前交叉韧带断裂的症状包括关节肿胀、疼痛、不稳感。个别病例可出现关节绞锁。断裂超过6周属于陈旧性损伤，主要表现为股四头肌萎、活动时疼痛和关节活动受限，可出现膝关节不稳、不敢快跑或变速跑、打软腿等运动功能障碍。 其次，医生进行体格检查，检查重点是膝关节的稳定性（比如lachman试验），其他检查包括膝关节的活动度、周围肌肉的萎缩程度、膝关节肿胀等；此时，将受伤的膝盖与未受伤的膝盖进行比较不可忽视。通常可以仅根据体检进行诊断，但您可能需要进行测试以排除其他原因并确定损伤的严重程度。当然，这并非意味着不需要影像学检查。拍摄X射线，主要用于排除骨折。由于X射线不显示软组织，例如韧带和肌腱。因此，还需要MRI来判断前交叉韧带损伤的程度和膝关节其他组织损伤的迹象，包括软骨、半月板等。 五、前交叉韧带断裂后，哪些情况需要手术重建前交叉韧带？ 1、想要继续参加运动； 2、合并半月板损伤或其他韧带损伤 3、持续出现关节不稳、疼痛及运动功能障碍等情况 六、目前通常采用的手术方式 目前，全世界范围内采用最多的前交叉韧带重建方式依然是单束解剖重建。使用的移植物主要包括自体、异体及人工韧带。 手术过程：简言之，通过建立胫骨、股骨隧道，将移植物依次拉入胫骨隧道、股骨隧道，有一段移植物是位于2个隧道之间，即关节腔内，这一段即为重建的前交叉韧带。
吴子英
副主任医师
复旦大学附属华山医院
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文章 半月板桶柄状撕裂及其关节镜下修复
半月板桶柄状撕裂是半月板纵行撕裂的一种特殊类型，多与前交叉韧带断裂同时发生。发生桶柄状撕裂的半月板容易翻转卡在膝关节髁间窝，造成膝关节无法完全伸直，影响行走，其他症状包括疼痛肿胀等。发生桶柄状撕裂的半月板通常无法自行复位，因此需要关节镜下手术复位并同时修补撕裂。
吴子英
副主任医师
复旦大学附属华山医院
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文章 半月板囊肿
半月板囊肿是相对少见的膝关节疾病，确诊年龄大多在30-40岁之间，既往多有外伤史，主要症状包括关节间隙处的钝性压痛、体检触诊可发现关节间隙处的局部肿胀或隆起（临床上，时有患者误认为是“肿块”），临床上还可出现运动相关性疼痛、膝关节交锁弹响。磁共振（MRI）是诊断半月板囊肿的金标准。 早在1979年Barrie等证实半月板囊肿多由于半月板水平撕裂所致，囊内液体在组织学上与关节液高度相似。后来，磁共振及手术研究大多证实了Barrie的研究结果。在压力作用下，关节液通过半月板裂口进入囊区形成囊肿，后者最终被纤维组织包裹。 目前多采用关节镜微创手术切除或减压囊肿，同时成形或修补撕裂的半月板
吴子英
副主任医师
复旦大学附属华山医院
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