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文章 肩袖损伤诊断与治疗
肩袖：由冈上肌、冈下肌、肩胛下肌及小圆肌之肌腱在肱骨头前、上、后方形成的袖套样肌样结构 保持肱盂关节稳定，维持上臂各种姿势和完成各种运动功能。 冈上肌损伤最常见（约占 70%） 病因： 创伤是青少年肩袖损伤的主要原因； 血供不足引起肩袖组织退行性变； 肩部慢性撞击性损伤。Neer（1983）认为 95%肩袖损伤是长期肩部撞击磨损的结果，循环障碍和创伤不是主要原因； 临床上 50%的肩袖断裂患者没有外伤史。 临床表现： 外伤史：急性损伤、重复性或累积性损伤史 疼痛与压痛：多位于肩前方，位于三角肌前方及外侧；活动或增加负荷后加重；夜间症状加重，常痛醒；压痛多见于肱骨大结节近侧，或肩峰下间隙部位。 功能障碍：主动活动受限（以外展、外旋及上举受限较明显）；被动活动受限不明显。 鉴别诊断： 肩周炎（冻结肩，五十肩） 颈椎病 肱二头肌长头腱炎 钙化性肩袖肌腱炎 四边孔综合征 创伤后肩关节粘连 保守治疗： 适应证： 疼痛但无力弱者；病程小于 1 年 方法： NSAIDS 药物 肩峰下激素注射(1 次/6 个月)（玻璃酸钠） 物理治疗 手术治疗（缝合桥）
王体惠
副主任医师
宁德市闽东医院
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文章 秋冬季节如何保养膝关节
天气逐渐变冷，由于膝关节的位置比较表浅，皮下脂肪少，膝关节囊滑膜层非常容易受到寒冷刺激的影响引起关节炎发作或加重。为此，对于50周岁以上的出现症状的膝关节及40周岁以上的需要保养的膝关节，很有必要了解一下膝关节使用说明及保养细则。 一、膝关节不同运动状态下负荷大相径庭 1.躺下来的时候，膝盖的负重几乎是0。 2.站起来和走路的时候，膝盖的负重大约是1～2倍。 3.上下坡或上下阶梯的时候，膝盖的负重大约是3～4倍。 4.跑步时，膝盖的负重大约是4倍。 5.打球时，膝盖的负重大约是6倍。 6.蹲和跪时，膝盖的负重大约是8倍。 二、不同年龄段膝关节生理状态不同 人的膝关节有15年最好状态 1､0-15岁，膝关节“发育阶段”。 2､15岁--30岁，膝关节“完美状态”，运作起来可以说是不知疲倦。只要不破坏到膝关节组织，基本都感受不到它的存在。 3､30岁--40岁，偶有“预警信号”，对膝关节的使用不能再随心所欲。 4､40岁--50岁，“潜在膝关节炎”。 5､50岁以上，大部分膝关节出现明显症状。这时候应该节约使用关节，减少剧烈运动，尤其是上下楼梯和爬山，必要时可以使用拐杖来减轻膝关节承受的压力。 三、我们究竟应该如何保养自己的膝关节呢？哪些动作最伤膝？什么样的运动形式对膝盖较好？对于“潜在膝关节炎患者”或“症状性膝关节炎患者”，又该如何运动？ 1､减轻体重，少干重体力活，很多文献已经证实肥胖与膝关节骨性关节炎发病相关性，肥胖容易导致膝关节炎，关节炎症状影响日常活动度加剧肥胖，呈恶性循环。可通过饮食控制或二甲双胍药物减肥。 2､少蹲跪，不坐矮凳子，家庭主妇尽量别蹲着做家务或跪着擦地板，年纪大或膝盖已经出现不适的人群在打太极拳时不要勉强自己蹲得太低，站着打高位太极拳就好。 3､加强膝关节周围肌肉训练，增强关节稳定性，比如大腿前侧的股四头肌、大腿后侧的股二头肌，增强这些肌群，可以增加膝盖的稳定性，减缓膝关节的磨损。平常可以多做抬腿的动作，或是练习室内脚踏车，都可以训练到这些肌肉。 4､膝半月板损伤了能不能运动？在膝盖已经受伤的情况下，不合理的运动会导致膝盖的二次损伤，久而久之，膝盖的半月板会因磨损而失去保护和缓冲的作用，重者可能走路都会不便。膝关节属于铰链关节，只能前后活动，不能左右活动。在膝关节已经受伤的情况下，首先要注意保护，允许的话可以进行简易的前后运动，促进膝关节的血液循环，但不适宜强烈活动，运动不够容易造成膝关节的僵硬，过度的运动会加速关节的磨损，但运动仍以关节不感到疼痛为度。 5､症状性关节炎该不该运动？越来越多的研究显示，运动能增加氧气和营养物质在关节组织内的流动，促进新组织再生。如游泳、床上适度活动、平地上慢走，规律的运动能够减轻体重，减少关节负荷，进而减少关节的磨损，降低退化性关节炎的发生。不过，已经患上退化性关节炎的人群在进行走路或其他运动锻炼前，应适当增加温和的肌力训练，增强肌肉的能力，以保护关节。退化性关节炎患者如果还能走就走，但要注意循序渐进，例如走10分钟、休息5分钟，不要勉强，必要时可采用膝外翻支具或拐杖。 6、护膝怎么选？在从事剧烈的或较长时间的运动时可穿戴护膝来保护膝盖，根据年龄及膝关节功能高低选择护膝强度，因为越强的护膝，保护支持的效果越好，但影响的活动范围也就越大，而且用久了会减少锻炼肌肉的机会。不同形式的护膝也有不同的功能。直统包护式的护膝，具有保暖、支撑的效果，但对膝盖前方的髌骨压迫较大；而前面有镂空设计的护膝，则能让膝盖露出来，对髌骨压迫较小，适合常做蹲站动作、膝盖需要经常弯曲的人；还有一种是两旁有加强护条的护膝，能保护膝盖左右两侧。此外，护膝也不需要在整个运动过程中全程使用，而是间歇性使用。例如，一开始爬山的前30分钟不要戴护膝，戴上之后每30分钟要拿下来休息几分钟。或是当膝盖不舒服时穿上，状况好时拿下，不要一直依赖护膝，才有机会训练肌肉。 7､膝部保暖、温水泡脚、膝关节周围穴位按摩等。
王体惠
副主任医师
宁德市闽东医院
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文章 运动爱好者如何早期规范诊治膝关节半月板损伤
半月板损伤是年轻人最常见的膝部损伤，以运动员、学生及运动爱好者居多。半月板有传导关节负荷、吸收震荡、润滑营养软骨、减少应力、增加胫股关节匹配性及稳定关节作用。由于半月板先天发育异常或老化退变基础上再加急性挤压扭转损伤或慢性运动损伤容易导致半月板撕裂，引起膝关节疼痛肿胀、打软腿、交锁弹响、股四头肌萎缩等症状，严重影响体育运动及日常生活。 本人在坐门诊时发现不少爱好运动的朋友在半月板损伤早期未及时发现或早期规范就诊于运动医学科，导致错失保守治疗机会、半月板无法修复只能切除、胫股软骨磨损等后遗症。因此本文将如何早期规范诊治半月板损伤归纳如下，希望对爱好运动的年轻人有所帮助。 一、半月板损伤临床表现 最常见临床表现是膝关节疼痛，其它包括膝关节肿胀、打软腿、关节弹响、关节交锁和关节功能障碍。 急性期：外伤史（负重活动时膝关节扭伤）、疼痛、关节活动受限（伸直）、肿胀多不明显。 慢性期：弹响、交锁和解锁现象、股四头肌萎缩、关节间隙压痛、麦氏征（+）。 二、膝关节 MRI 检查 MRI 是诊断半月板损伤的重要手段，诊断半月板损伤准确率达 95%以上。据 MRI 所出现的信号不同，Stoller 将半月板损伤分为 4 级， 0 级：正常的半月板形态规则，表现为均匀一致的低信号。Ⅰ级：半月板内部出现小灶性的类圆形信号增高影，未达半月板表面。Ⅱ级：半月板内部出现线形的中等信号增高影，可延伸到半月板的关节囊缘，未达半月板表面。Ⅲ级：半月板内的高信号达到半月板的关节面，通常代表半月板撕裂。Ⅲ级还可进一步进行分型，ⅢA 型：线状高信号影到达关节面边缘；ⅢB 型：不规则高信号达到关节面边缘。在 MRI 图像上发现半月板有Ⅲ级信号改变，这是半月板损伤最基本的表现，只要发现明确的Ⅲ级信号就能肯定是半月板损伤。明确 III 级损伤信号之后还应该了解半月板损伤形态改变，包括变形、过大、过小、过多、缺口、分离、移位、消失等等。 三、半月板损伤非手术 非手术治疗指征：急性期病人，青少年，小于 1cm 的外缘全层撕裂和不完全的外缘纵行撕裂。 非手术治疗方法： 伤后 3 周内：石膏制动与屈膝 30 °，股四头肌等张收缩锻炼； 伤后 4-6 周：戴支具在 70 °范围内活动，扶拐活动； 伤后 7-12 周：去支具及拐，逐渐负重活动，股四头肌抗阻力性锻炼； 伤后 4-6 月：以上训练+耐力训练，轻度体育锻炼。禁深蹲、快跑及关节旋转活动。 四、半月板修复 一般来讲，年轻人急性膝关节损伤，纵行边缘撕裂 1～2cm 长，膝关节稳定性好，位于红-红区或红-白交界区的有血供的纵形垂直单一裂口的破裂，愈合的可能性大，尽量通过关节镜下微创修复手术修补缝合保留半月板。半月板游离缘大部分为无血管区，无愈合能力，只有靠外缘关节囊侧的 20-30％有血液供应，修复后容易愈合。修复能力或愈合的可能性除了血管因素外，还取决于其它多个因素，尤其是撕裂的类型、损伤的时间、撕裂的大小及术后稳定性。半月板损伤越早期缝合疗效越好。斜形、横形和放射状非全层破裂、水平破裂提示半月板内退变愈合能力差，缝合应慎重。 半月板体部、前、后角损伤缝术后 6 周内患肢皆不完全负重（经医生允许可以部分负重），且术后 1 周内不进行屈曲练习，4 周内被动屈曲练习在 0-90 度以内，4 周内不进行主动屈曲练习。恢复负重期-术后 5－7 周,此期不得过多行走，否则极易引发关节肿胀和积液，影响功能恢复及组织愈合。恢复活动期—术后 8-12 周,术后 8 周患肢可完全负重及被动屈膝超过 120°。恢复运动期（3 个月后）:全面恢复运动或剧烈活动。 五、半月板切除 当半月板损伤错失早期诊断或治疗时机后，很多患者半月板损伤范围增大或撕裂形态发生改变，不适合保守治疗或行半月板修补手术，只能通过部分切除或次全切除术来去除撕裂半月板导致关节交锁、磨损、诱发滑膜炎或疼痛等症状。但半月板切除要尽可能保留半月板组织，如果损伤严重必须行半月板全切除者应考虑同种异体半月板重建。 六、半月板移植 同种异体半月板形态、结构和生物特性与原半月板相似，是迄今唯一应用于临床半月板重建方法。该治疗方法目前仍处于临床试验阶段，短期随访效果良好，长期效果有待观察。 总之，学生、运动员及运动爱好者在平时运动过程中如果经常出现膝部酸痛、交锁、打软腿应该及时前往专业运动医学科咨询诊疗，以免错失最佳治疗时间及最佳治疗方案。
王体惠
副主任医师
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文章 膝关节骨关节炎阶梯治疗
行走对于每个人来说都是人生及其重要的组成部分，当一个人失去这种能力时，不仅仅对其生活造成了重大影响，对其心理更是一种巨大的负担。在传统的观念中，行走就是我们区分残疾与正常的标志。而膝关节骨性关节炎就是这样一种使我们失去行走权利的一种疾病。 膝关节骨性关节炎是一种慢性退行性病变，病程时间较长，发展缓慢。随着病情的进展膝关节将出现行走后疼痛、肿胀、行走出现有杂音等症状，对正常生活造成巨大的阻碍。而对关节炎的治疗也并非只有手术治疗一种方案，即便是选择手术治疗，也有诸多方法可供选择。因而，面对膝关节骨性关节炎，针对不同疾病时期给予不同的治疗是非常有意义的。我们通常把治疗分为手术治疗，非手术治疗两大方面，并且手术治疗又包括截骨、单间室置换、后交叉韧带保留型全膝关节置换术、不保留交叉韧带型全膝关节置换术以及人工全膝关节翻修术。 非手术治疗 在膝关节症状不是很严重的时候，关节出现轻度行走后疼痛、上楼梯后疼痛等骨性关节炎等症状，此时并未发展到需要手术的地步，通过物理治疗及药物不仅可有效的缓解关节不适症状，而且还能减缓关节疾病发展过程： 物理治疗 理疗适用于各年龄阶段的膝关节问题。通过理疗可选择性提升目的肌肉群力量，对关节功能及结构产生重要积极地影响。诸如，对于髌骨脱位（外侧脱位），我们就加强膝关节中部和内侧肌肉，即股内侧肌强度，如此可以在一定程度上减少髌骨外侧脱位。超声、红外线及按摩等多种物理疗法可对关节炎产生积极作用。 药物治疗 药物对膝关节损伤及疾病也是有很大帮助的，我们常用要如下： 止痛药（麻醉剂）； 非甾体抗炎药； 关节内注射 激素类药物 激素类药物是一种副作用较大的药物，使用时必须严格控制剂量及使用时间；关节内注射通常就是注射激素（氢化可的松、氟羟氢化泼尼松等），使用时也应当注意其副作用；当然，也可以关节内注射玻璃酸钠，可以一次性注射也可以连续多次注射，有些中心汇报注射玻璃酸钠效果理想，有些中心认为其效果并不尽如人意。 支具 支具可以为膝关节提供有力支撑，其型号及大小多种多样，但主要分为三类： 功能性支具； 康复用支具； 预防用支具。 功能性支具通常提供给前交叉韧带受损患者或者行前交叉韧带重建手术的患者使用；康复用支具则主要提供给那些近期行韧带修复术的患者；而预防用支具则主要用来预防或者减少关节损伤。有些研究鼓励使用支具，同时也有研究指出在运动中使用支具会增加关节受损风险。在膝关节髌骨下方穿戴一弹力护带，可对膝前痛有所帮助，其机理我们并不清楚。 手术治疗 我们尽可能的避免进行手术治疗，但当非手术治疗无效时，手术将成为我们必然的选择。全膝关节置换术是中国患者比较熟知的一种治疗膝关节骨性关节的手术方式。其实这不是我们唯一的选择，在人工全膝关节置换术出现之前我们就有治疗膝关节炎的手术方法，当然，其中一些已经被淘汰，但还有一些现而今仍被我们所广泛使用。 截骨术 截骨术是骨科医生通过制造一处或多处，可控的，微损伤的骨折，得意调整下肢的力线到理想的或可接受的状态。根据畸形的不同选择不同的截骨方式，通常的截骨位置就在膝关节面上下附近，施行截骨后畸形就得到了矫正。截骨术的本质就是一种为了恢复肢体力线而进行的人为骨折。在膝关节骨性关节炎中，内翻膝为较常见的骨骼畸形，我们通过行胫骨高位截骨来纠正畸形，对关节炎的症状及进展产生缓解作用。外翻膝这种畸形也见于膝关节骨性关节炎，更多见于风湿及骨折后，对于这种畸形，截骨术同样适用。 单颗置换术 膝关节由三间室组成，其中两间室在股骨与胫骨之间（即胫股关节），称为内侧间室和外侧间室。还有一个在髌骨与股骨之间（即髌股关节）。 单间室置换术或是单髁置换术，顾名思义就是只置换单独一个损坏间室的关节置换术。如果您的关节只有一个间室受损，没有必要替换全部的关节。 传统的单颗置换指的是置换胫股关节之间的内侧间室或是外侧间室。手术有明确的适用标准的，但又不局限于这些标准： 单间室损伤； 固定区域疼痛； 前交叉韧带完整； 相对好的关节屈伸功能（至少 100°的活动范围）； 可通过手术矫正的畸形。 手术师通过详细询问病史、体格检查以及影像学资料作出判断，患上是否适合单颗置换术。如果有必要，也可行关节镜，肉眼观察关节损伤情况。 单颗置换术能够更好的保存膝关节骨质结构，相比全膝关节置换术恢复时间短，恢复的运动功能更好。术后主要出现的问题是关节磨损及滑脱，但通过严格的选择手术患者术后 10 年效果良好。手术的主要的并发症与全膝关节置换术相同。 全膝关节置换术 当您的膝关节症状对您的正常生活带来巨大的麻烦时，您就需要人工全膝关节置换术来帮助您解决这个问题。随着技术的进步，新的假体与固定技术的层出不穷，全膝置换根据选择假体不同，也产生了变化，主要包括后交叉韧带保留型假体（CR）和后方稳定型假体（PS）。此两种假体都是进行全膝表面置换，最大的不同在于对后交叉韧
王体惠
副主任医师
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文章 肩关节复位原理及最有效复位方法
肩关节脱位的复位方法非常多。无论选择哪种复位方法，有几条原则必须遵守。急性肩关节脱位必须及时给与复位以减少肌肉痉挛和神经血管并发症，同时复位的方法不仅要轻柔而且最好是闭合复位。 复位的难易程度部分取决于脱位后的时间长短以及肩胛带肌肉的张力。 在骨科门诊或急诊室，肩关节脱位的麻醉方式有 2 种：关节内阻滞和程序化镇静，和镇静相比，利多卡因关节内阻滞可以提供同样的麻醉效果获得同样的复位成功率。镇静会存在较多的并发症，导致患者在急诊待的时间更长，同时花费更多。因此，对于肩关节脱位应该首选关节内麻醉，对于难复性脱位才可以使用镇静。 肩关节前脱位 肩关节前脱位的患者通常前臂固定，轻度内旋和外展。当肱骨头位于正常解剖结构的前下内侧的时候肩部会出现平肩畸形，同时肩关节的被动和主动活动受限。牵引-回旋的方法是采用纵向牵引的方法解除肱骨头的卡压。患者仰卧，用布单从腋窝部绕过胸部由助手对抗牵引，术者向下向外 45°牵拉患肢（图 1）。同样，在缺少助手的情况下，可以将布单栓在担架的床栏上。将上臂轻度外旋可以帮助肱骨头去除关节盂前缘的阻挡。一旦肱骨头被牵开，那么就要将肱骨近端轻度向外牵引。 椅子复位法 这是另外一种以牵引为基础的复位方法。患者侧坐在椅子上，患肢绕过椅背。临床医生旋后位握持前臂，病人慢慢站起（图 2）。首次介绍该方法文献报道了 73％的成功率。Westin 等人对该方法进行了改进，在前臂捆绑弹性织物，患者肘关节 90°，术者同时可以踩踏弹性织物作为踏板。他们使用这个方法的复位成功率达到了 97% Spaso 复位法 患者仰卧位，医生站在患肢同侧，握持患肢将肩关节前屈 90°。先进行轻柔的纵向牵引，然后轻度外旋（图 5）。患侧的肩胛骨内缘必须与床板接触以稳定关节盂。通常情况下，牵拉几分钟之后肩关节就可以自行复位，或者需要通过手法将肱骨头推向关节盂。
王体惠
副主任医师
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文章 急性踝扭伤如何正确处理才能不落下病根？
急性踝扭伤是最常见的运动损伤，约占所有运动损伤的 40%，占骨科门急诊就诊患者的 10%，但千万别把踝关节扭伤不当回事儿，不慎扭伤踝关节，一开始就要科学处理。据研究 40%的急性踝关节扭伤患者发生慢性踝关节不稳，包括机械性不稳和功能性不稳，高达 60%的患者出现外踝扭伤长期后遗症。因此本人根据多年临床经验及查阅国内外最新文献资料总结如下，希望对喜欢运动的年轻朋友有所帮助。 踝扭伤其实是踝关节周围韧带损伤，距腓前韧带是踝外侧韧带复合体中最弱的韧带，最常受损伤。踝关节在抵抗旋转力方面，关节形状占 30%的作用，剩余 70%的作用来自软组织。 一旦发生踝关节扭伤，正确的紧急处理方法如下： 1、POLICE 原则应对运动损伤 P: Protect 保护 立即停止行走、运动或劳动等活动，避免继续性损伤，可以利用支具等保护受伤的关节。 OL: Optimum Loading 合理或者最优的负荷 适当站立和行走，让肌肉不能因为受伤而休息。保持身体平衡姿势、渐进式的站立和行走。 C: Compression 加压包扎 无论包扎或用胶布粘贴均应根据逆损伤机制使受伤的外踝形成足外翻或受伤的内踝形成足内翻，以减轻对受伤的副韧带或肌肉的牵拉，从而减轻或避免加重损伤。 E: Elevation 抬高 患足可垫棉垫、毛巾或衣物尽可能的把患肢抬高到心脏水平以上，加速静脉血和淋巴液的回流。 2、踝扭伤按严重程度分级及治疗原则 1 级：韧带受过度牵拉，仅在微观上有韧带纤维的损伤，疼痛较轻，最显著的肿胀和疼痛区大都局限于外踝前下方，X 线检查无阳性所见。只要能耐受，可以负重；无需夹板支具固定；可行等长收缩练习；如果能耐受可以进行全范围的关节活动度练习以及肌力训练。 2 级：发生部分纤维断裂，中等程度的疼痛和肿胀，活动度受限，最显著的肿胀和疼痛区大都局限于外踝前下方，如将足内收或踝关节内翻，感到踝外侧疼痛加重，可能存在关节不稳。X 线检查无阳性所见。需要应用夹板或支具进行固定，配合理疗以及肌力和关节活动度练习。 3 级：韧带完全断裂，此类损伤暴力较大，故局部肿胀、疼痛皆较严重，在内翻踝关节时不仅疼痛加剧，且感到关节不稳，距骨有异常活动，严重病例在外踝与距骨外侧可触到有沟状凹陷。制动以及康复训练同 2 级，但康复时间更长，少数病例需手术治疗。 3、保守治疗： 适用于踝关节无不稳或者轻度不稳定的患者。急性期应给予冰敷、加压包扎、休息以及抬高患肢；疼痛减轻后可进行踝关节主动活动，逐渐负重行走，并进行肌力训练。伤后 3 个月内体育活动时需使用护踝或者绷带来保护踝关节。 4、手术治疗： 适用于踝关节明显不稳的患者。术后支具保护 3 周，早期开始进行关节活动度、肌肉力量以及本体感觉等康复训练。
王体惠
副主任医师
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文章 肩关节脱位根本原因
肩关节是全身关节里活动度最大的关节，也是最容易出现脱位的关节。对于肩关节脱位目前存在许多复位方法，但是由于缺少对照比较，选择哪种复位方法往往取决于医师的偏好。初次肩关节脱位的好发人群是 10 岁至 20 岁的男性，其次是五六十岁的人群。 详细了解肩关节的解剖、脱位的类型，掌握麻醉技术和复位方法对于处理肩关节脱位非常关键。肩关节由于缺少骨性结构的约束，关节面的接触又最少，是全身活动度最大的滑膜关节。因此，肩关节的稳定性更多的依赖关节囊附着的周围软组织、韧带和肌肉组织，存在较高脱位风险。肩关节的稳定由动态和静态稳定结构共同维持（表 1）。 静态稳定结构 静态稳定结构主要是在运动末期对肩关节的稳定起到支撑作用来维持肩关节的协调。而动态稳定结构则在肩关节运动的过程中通过神经肌肉系统的调节来提供动态的稳定。 喙肩弓、关节窝、关节盂唇、关节囊和盂肱韧带 喙肩弓是由喙突、喙肩韧带、肩锁关节、锁骨组成。上述结构共同维持肩关节前上方的稳定。而且，关节盂的关节面存在向上向前的角度，可以提供下方和后方的稳定。 一旦肩关节的负压封闭结构被破坏，肱骨头将会向下移位。 肩关节脱位可以分为创伤性脱位或非创伤性脱位。非创伤性盂肱关节脱位主要是多向的肩关节不稳。和广义的韧带松弛类似，多向的肩关节不稳通常影响相对应的两侧不稳，通过非手术治疗可以获得很好的恢复。 超过 96% 的肩关节脱位是由于创伤性所引起。在进行接触性体育运动或前臂前屈摔倒时，前臂外展和极度外旋时受到向后的直接暴力，从而造成创伤性肩关节脱位。由于反复因创伤肩关节脱位损伤关节囊和周围韧带，从而造成继发的肩关节单个方向的不稳定。根据肱骨头脱位的方向将盂肱关节脱位分为前脱位、后脱位、下方脱位。
王体惠
副主任医师
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文章 最新指南推荐治疗早中期膝关节骨性关节炎药物选择
对病变程度不重、症状较轻的膝关节骨性关节炎患者是首选改变生活及工作方式，使患者树立正确的治疗目标，减轻疼痛、改善和维持关节功能，延缓疾病进展。但当早中期膝关节炎患者通过改变不良的生活及工作习惯，避免长时间跑、跳、蹲，减少或避免爬楼梯、爬山、减轻体重等健康教育，进行低强度有氧运动、关节周围肌肉力量训练、关节功能训练等运动治疗及水疗、冷疗、热疗、经皮神经电刺激、按摩、针灸等物理治疗之后疼痛仍无法明显缓解患者，需要结合外用、口服、局部注射等药物治疗缓解膝关节肿痛，提高日常生活质量。 药物治疗应根据膝关节炎患者病变的部位及病变程度，内外结合，进行个体化、阶梯化的药物治疗。 1．非甾体类抗炎药物（nonsteroidal antiinflammatory drugs，NSAIDs 类）： 局部外用药物：在使用口服药物前，建议先选择局部外用药物，尤其是老年人，可使用各种 NSAIDs 类药物的凝胶贴膏、乳胶剂、膏剂、贴剂等，如氟比洛芬凝胶贴膏。局部外用药物可迅速、有效缓解关节的轻、中度疼痛，其胃肠道不良反应轻微，但需注意局部皮肤不良反应的发生。对中、重度疼痛可联合使用局部外用药物与口服 NSAIDs 类药物。 全身应用药物：根据给药途径可分为口服药物、针剂以及栓剂，最为常用是口服药物。 用药原则：①用药前进行危险因素评估，关注潜在内科疾病风险；②根据患者个体情况，剂量个体化；③尽量使用最低有效剂量，避免过量用药及同类药物重复或叠加使用；④用药 3 个月后，根据病情选择相应的实验室检查。 注意事项：口服 NSAIDs 类药物的疗效与不良反应对于不同患者并不完全相同，应参阅药物说明书并评估服用 NSAIDs 类药物的风险，包括上消化道、脑、肾、心血管疾病风险后选择性用药（表 6）。如果患者上消化道不良反应的危险性较高，可使用选择性 COX-2 抑制剂，如使用非选择性 NSAIDs 类药物，应同时加用 H2 受体拮抗剂、质子泵抑制剂或米索前列醇等胃黏膜保护剂。如果患者心血管疾病危险性较高，应慎用 NSAIDs 类药物（包括非选择性和选择性 COX-2 抑制剂）。同时口服两种不同的 NSAIDs 类药物不但不会增加疗效，反而会增加不良反应的发生率。 2．镇痛药物： 对 NSAIDs 类药物治疗无效或不耐受者，可使用非 NSAIDs 类药物、阿片类镇痛剂、对乙酰氨基酚与阿片类药物的复方制剂。但需强调的是，阿片类药物的不良反应和成瘾性发生率相对较高，建议谨慎采用。 3．关节腔注射药物： 可有效缓解疼痛，改善关节功能。但该方法是侵入性治疗，可能会增加感染的风险，必须严格无菌操作及规范操作。 （1）糖皮质激素：起效迅速，短期缓解疼痛效果显著，但反复多次应用激素会对关节软骨产生不良影响，建议每年应用最多不超过 2~3 次，注射间隔时间不应短于 3~6 个月。 （2）玻璃酸钠：可改善关节功能，缓解疼痛，安全性较高，可减少镇痛药物用量，对早、中期 OA 患者效果更为明显。但其在软骨保护和延缓疾病进程中的作用尚存争议，建议根据患者个体情况应用。 （3）医用几丁糖：可以促进软骨细胞外基质的合成，降低炎症反应，调节软骨细胞代谢；具有黏弹性，缓吸收性，可作为关节液的补充成分，减缓关节炎进展，减轻关节疼痛，改善功能，适用于早、中期 OA 患者，每疗程注射 2~3 次，每年 1~2 个疗程。 （4）生长因子和富血小板血浆：可改善局部炎症反应，并可参与关节内组织修复及再生；但目前对于其作用机制及长期疗效尚需进一步研究。临床上对有症状的 OA 患者可选择性使用。 4．缓解 OA 症状的慢作用药物（symptomatic slow-acting drugs for osteoarthritis，SYSADOAs）： 包括双醋瑞因、氨基葡萄糖等。有研究认为这些药物有缓解疼痛症状、改善关节功能、延缓病程进展的作用，但也有研究认为其并不能延缓疾病进展。目前，该类药物对 OA 的临床疗效尚存争议，对有症状的 OA 患者可选择性使用。 5．抗焦虑药物： 可应用于长期持续疼痛的 OA 患者，尤其是对 NSAIDs 类药物不敏感的患者，可在短期内达到缓解疼痛、改善关节功能的目的。但应用时需注意药物不良反应，包括口干、胃肠道反应等。目前，尚需进一步的远期随访研究证明其在 OA 治疗中的作用，建议在专科医生指导下使用。 6．中成药： 包括含有人工虎骨粉、金铁锁等有效成分的口服中成药及外用膏药。目前，有研究表明中药可通过多种途径减轻疼痛、延缓 OA 的疾病进程、改善关节功能，但对于其作用机制和长期疗效尚需高级别的研究证据。
王体惠
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