科普文章
文章 细说甲状腺结节诊断的《杏林秘籍》
近年来，我国甲状腺结节已成为疾病界的“大户人家”，在这样的情况下，正确评估和鉴别结节的良恶性，对有效避免误诊误治、减少不必要的手术切除，为患者提供规范、有效、个性化的诊治和随访方案有着重要意义。接下来，我科雷建勇博士为大家细说一下“甲状腺结节的鉴别诊断”吧。 图片 甲状腺结节有哪些检测方式？ 对于有明确或可疑甲状腺结节的患者，彩超筛查甲状腺及颈部淋巴结应该被常规推荐。 FNAC（细针穿刺细胞学检查）是评估甲状腺结节性质的重要选择之一。 哪种甲状腺结节需要进行细针穿刺活检？ 以下情况细针穿刺活检应该被常规推荐： ①结节彩超高度恶性，且直径≥1cm ②结节中度可疑恶性，且直径≥1cm ③结节低度可疑恶性，且直径≥1.5cm 以下情况细针穿刺活检可被推荐： (D) 结节极低可疑恶性，且直径≥2cm（观察也可） 以下情况不推荐细针穿刺活检： (E) 结节不满足以上条件 (F) 结节纯囊性 通过细胞学证实是恶性结节怎么办？ 如果细针穿刺证实是恶性的，则应该通过手术积极治疗，不过以下特殊情况除外： 低风险（微小乳头状癌,无高危因素） 有合并疾病，不利于手术 病人预期寿命很短：合并其它系统严重疾病 病人合并其它疾病，需要优先解决的 甲状腺多结节如何评估其恶性？ ①对于有多个>1cm的病灶，每个病灶都应当独立评估，因为每个>1cm的病灶都是恶性的危险因素，因此，多病灶需要细针穿刺； ②当有多个病灶直径>1cm,细针穿刺 应该优先用在超声最可疑的及直径最大的； ③如果没有任何一个结节是可疑的，且多次超声均提示低度或极低度恶性可能，那么穿刺直径>2cm最大结节或选择密切观察都是合理的； 通过细针穿刺发现是良性结节，应该如何进行首次随访？ 由于FNAC的假阴率较低，相比较于肿瘤的生长，结节的彩超特征更能避免乳头状甲状腺癌的漏诊，因此，FNAC良性的结节随访主要取决于彩超的分层而非生长速度： ①结节是超声高度恶性：12个月内的重新穿刺； ②结节是超声低度或中度恶性，12-24月内重新穿刺，满足如下之一的，可考虑重复穿刺：2个维度增加20%且至少2mm，体积增加50%，或者出现了新的彩超影像学特点 ③结节是超声极低恶性，包括海绵状结节，随访超声及结节生长指标来衡量重复FNAC是不建议的，即时要做，也要>24个月； 不需要进行细针穿刺的结节应该怎么进行随访？ 这个还是要根据彩超情况进行分级： ①结节彩超高度可疑的特征：6-12月内再次彩超 ②结节彩超中度或低度恶性，12-24月再次彩超 ③对于甲状腺结节>1cm，彩超提示极低恶性（海绵状或纯囊性），建议复查彩超时间>24月 ④对于甲状腺结节4cm，或有压迫或梗阻症状，或有其它临床考虑的情况下，可考虑手术； ②FNA穿刺考虑为良性的结节，在持续长大，应该持续监测。大多数无症状的病灶生长不会太多，因此可不用干预； 对于纯囊性的良性结节，考虑有压迫或美容需要，可考虑给予手术切除或注射酒精，无症状的囊性结节应该谨慎随访； 目前尚无证据提示对穿刺为良性的结节使用TSH抑制治疗来控制结节的生长。 对于有家族性的分化型甲状腺癌患者进行筛查有何作用？ 分化型甲癌（DTC）患者亲属进行筛查，能提前诊断DTC，但由于没有证据表明筛查能显著降低DTC的发生率及死亡率，因此并不推荐使用也并不反对使用高分辨率彩超。 怀孕期间发现甲状腺结节要不要进行细针穿刺呢？ ①怀孕期间，甲状腺结节穿刺的应该是对甲功正常或低下的孕妇； ②对于孕程大于16周孕妇伴有TSH抑制水平（降低），细针穿刺应该在妊娠及哺乳期结束以后。到那时，若TSH仍较低，用放射核素扫描评估结节功能。 孕妇经细针穿刺发现是恶性结节或无法确诊该如何处理呢？ 孕早期发现的分化型甲癌建议彩超密切观察；如果有明显的长大（24-26周前），或彩超有淋巴结转移，应考虑手术。但是，如果病灶在孕中期保持稳定，或在孕期后半程才发现，手术应待分娩后再进行。
张春旭
住院医师
北京京都儿童医院
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文章 食物含碘量一览表
第一栏 1.裙带菜(干)(15878μg) 2.紫菜(干)(4323μg) 3.海带(鲜)(923μg) 4.鸡精(766.5μg) 5.海虹(346μg) 6.虾皮(264.5μg) 7.虾酱(166.6μg) 8.虾米(82.5μg) 9.可乐(68.4μg) 10.叉烧肉(57.4μg) 第二栏 11.豆腐干(46.2μg) 12.开心果(37.9μg) 13.鹌鹑蛋(37.6μg) 14.火鸡腿(33.6μg) 15.牛肉辣瓣酱(32.5μg) 16.鸡蛋(27.2μg) 17.牛腱子肉(24.5μg) 18.菠菜(24μg) 19.黄酱(19.8μg) 20.羊肝(19.1μg) 第三栏 21.柳松茸(17.1 μg) 22.雏鸽(16.3μg) 23.金枪鱼(14 μg) 24.墨鱼(13.9 μg) 25.花椒粉(13.7 μg) 26.鸡肉(12.4μg) 27.松子仁(12.3 μg) 28.炒南瓜子(11 μg) 29.鱼翅(干)(10.9μg) 30.核桃(10.4 μg) 第四栏 31.瘦牛肉(10.4 μg) 32.小白菜(10 μg) 33.大豆(9.7 μg) 34.甜面酱(9.6 μg) 35.青椒(9.6 μg) 36.杏仁(8.4μg) 37.方便面(8.4μg) 38.杏仁（炒）(8.4 μg) 39.甜杏仁(8.4 μg) 40.胡椒粉(8.2 μg) 第五栏 41.白胡椒(8.2 μg) 42.赤小豆(7.8 μg) 43.冻豆腐(7.7 μg) 44.平鱼(7.7 μg) 45.羊肉(瘦)(7.7μg) 46.羊前腿肉(7.7 μg) 47.松花鸭蛋(6.8 μg) 48.黑鱼(6.5 μg) 49.青鱼(6.5 μg) 50.柿子(6.3μg) 第六栏 51.小黄鱼(5.8 μg) 52.榴莲(5.6μg) 53.带鱼(5.5μg) 54.午餐肉(5.4μg) 55.杏仁露(5.3μg) 56.橘子(5.3 μg) 57.油皮(5 μg) 58.鸭蛋(5μg) 59.芸豆(4.7 μg) 60.鲤鱼(4.7 μg) 第七栏 61.榛子仁（炒）(4.4μg) 62.羊肉(后腿)(4.1 μg) 63.菠萝(4.1 μg) 64.鸡粉(3.9μg) 65.八宝菜(3.8μg) 66.糯米(紫)(3.8μg) 67.小米(3.7 μg) 68.火腿(3.6μg) 69.野鸡(3.5 μg) 70.鲅鱼(3.5μg) 第八栏 71.小麦面粉(2.9 μg) 72.老抽(2.9μg) 73.小麦富强粉(2.9μg) 74.花生仁（生）(2.7μg) 75.番茄(2.5μg) 76.香蕉(2.5μg) 77.白酱油(2.4 μg) 78.酱油(2.4μg) 79.莲藕(2.4 μg) 80.稻米(2.3μg) 第九栏 81.猪肉(瘦)(1.7μg) 82.香菜(1.5μg) 83.鹿肉(1.5 μg) 84.乳黄瓜(1.3μg) 85.鸡肝(1.3μg） 86.白皮洋葱(1.2μg) 87.土豆(1.2μg) 88.酱牛肉(1.2μg) 89.茄子 (1.1 μg) 90.山竹(1.1μg) 第十栏 91.豌豆(0.9μg) 92.酸奶(0.9μg) 93.橙子(0.9μg) 94.平菇(0.8μg) 95.四棱豆(0.7μg) 96.梨(0.7μg) 97.芹菜(0.7μg) 98.生抽(0.6μg) 99.牛里脊肉(0.5 μg) 100.西葫芦(0.4μg）
张春旭
住院医师
北京京都儿童医院
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文章 甲状腺超声诊断进展
近几年甲状腺疾病的患病率，在全世界范围内都迅速攀升。甲状腺疾病的发病率，随着年龄的增加而增加，中年以后，很多人都会涉及到甲状腺的问题。在中国癌症数据库里，女性甲状腺癌，已经成为第一位的肿瘤高发病率疾病。甲状腺癌的发病年龄也提前了，不仅见于中青年和老年，青少年甲状腺癌也成为一个特别值得关注的问题。青少年甲状腺癌，一开始发现就会比较重，淋巴结转移以及肺转移都会比成人要严重一些。因此，从流行病学特点和高发病率来说，我们其实是不得不重视这个疾病。 甲状腺的超声检查，一般包括诊断和治疗两部分。 在诊断方面，日常使用的包括灰阶超声、彩色多普勒，还有一些新的技术，像弹性成像超声造影等，在一些大一点的医院，也已经变成常规诊断手段。在治疗方面，超声也发挥着作用，比如这两年风起云涌的射频消融微创治疗等。在分子影像、精准诊断、精准治疗方面，超声也参与其中。在讨论进展时，主要会涉及到超声造影、弹性成像、三维成像及计算机辅助诊断，这些新进展，涉及到甲状腺超声诊断治疗的方方面面。 在甲状腺结节的评估方面，最核心的一个内容是TIRADS分级，新技术会帮助我们进行TIRADS分级，以及是否是FNA（细针穿刺）的适应症。最开始进行FNA适应症评估的时候，用的是常规超声，灰阶或者彩色多普勒，如果用了超声造影、弹性成像以及计算机辅助诊断等，这些日益普及的新技术，可能对FNA的选择发生影响。比如，临床常见的结节纤维化，有一种结节叫木乃伊结节，单纯用旧TIRADS分级的话，会定到4C或者5这样非常高的级别，会需要做FNA或者根治性治疗。但如果使用新技术像超声造影（其实也不是特别新了，发展到现在已经接近20年的时间了）来看木乃伊结节，可能就完全是一个无增强的，TIRADS分级一下子降到三级以下，完全不需要治疗。 因此，这些新技术渗透到了长期诊断工作中，在FNA适应症以及患者预后判断中，都发挥着重要的作用。 在治疗方面，甲状腺结节的传统的经典的治疗方法包括三大类：手术、激素治疗和131碘治疗。现在，接受消融治疗的病人越来越多，在消融治疗的操作过程中，以及消融治疗后的评估都离不开超声。另外，还有一个叫作“积极观察”，英文叫active surveillance，也算一个治疗方法，是在2015年美国甲状腺学会(ATA)指南里特别提出的，对于一些低微的结节，可以采取积极的观察。超声是“积极观察”的最重要的方法，可以评估结节的大小、位置、风险有没有改变。另外，超声在靶向治疗和基因治疗中也发挥作用，比如取材判断、治疗后的效果评估等。 虽然超声应用于甲状腺诊断，是始于上个世纪70年代，至今时间并不是特别长，但发展非常迅猛，以至于到现在我们几乎离开超声就无法看甲状腺了。在甲状腺结节方面，FNA也是开始于上个世纪国外的外科医生，但在国内是在21世纪初的协和医院开始的。在21世纪初发生了很多事情，包括超声造影的引入。超声检查可以告诉我们结节是纯囊性的、囊实性的还是实性的，是靠近后方被膜还是前方被膜，有没有恶性的风险等等。选择FNA，可以同时选择淋巴结。如果病人有原发病灶，也有淋巴结问题，我们一定要穿刺他的淋巴结。 到了2013年，意大利的BRACCO公司把它的造影剂引入中国，通过中国CFDA的认证，从此打开甲状腺超声成像的一个新的历程，就是超声造影。灰阶超声和彩色多普勒，能看到和波长有关系，都只有零点几毫米，彩色多普勒受血管管径的限制，显示的图像也是以毫米计算。超声造影技术，一般是2-10个微米，一个是毫米级的，一个是微米级的，中间差1000倍，级别完全不一样。但发展并没有停止，超声成像还在向显微镜以及三维成像的方向进展。 我们是2006年开始做的弹性成像。弹性成像是一个深化了的触诊的概念。触诊摸的是质地硬或韧，以及和周围组织的关系，弹性成像告诉我们的是它和周围组织的相对硬度，还可以通过一种剪切波，告诉我们弹性膜量值，就是它质地硬到什么程度。这个功能还是非常重要的。AI诊断开始于2015年，到现在市面上已经有很多产品了，但由于受到收费等各种因素的影响，没有完全铺开。光成像开始于2016年，是应用激光在穿越组织的过程中产生超声波的原理来做成像，也可进行甲状腺功能的评估，就像甲亢目前用131碘的方法评估一样。 对甲状腺结节进行评估的原则，首先是标准化评估。 最早的一篇文章是在1994年的一个日本人KUMA写的，提到良性结节在长期随访（9到11年）中都是安全的，可以不给予药物或者手术处置，除非有明确的临床症状。这里边逻辑非常严谨，也给我们以后所有的甲状腺结节诊疗奠定了最根本的基础，我们需要思考：良性结节，要不要做消融？一个1公分大小的TIRADS分级3的结节，要不要把他干掉？我们在这篇文章里可以找到答案：他没有给予药物，确定是良性的结节，可以不给任何治疗，包括甲状腺消融治疗。所以说，对甲状腺结节进行评估的首先任务就是要区别良性还是恶性，这也是诊疗的最根本的一个基础。 第二条原则是，判断是否低危。甲状腺微小乳头状癌(PTMC)，低危，分化好的，长期随访是安全的，可以采取积极的观察。这是在2015年指南里引起全球争论最大的一个原则。首先，我们要看这个结节是不是低危险的，如果是低危的，是不是两个、三个毫米都要干掉，干掉之前一定要做FNA。其实，我们要去评估家族史，评估大小、侵袭性、部位、被膜和临近器官的关系。假如这些结节只有三个毫米，但侵犯了气管，那么它是高危的，必须进行干预。有淋巴结转移时也不能算低危。如果这个结节上不着天下不着地，离被膜、气管都很遥远，个头又很小，2-3个毫米的，患者又是一个生育期的女性，甲状腺手术切一半或者全切其实就有点过度了。过度和不足，非常需要一个有经验的多学科团队(MDT)来共同做出决策。 第三个任务是，判断以后的临床。影像诊断不一样，我们需要病理或者是细胞学的结果。FNA细针穿刺，要选择性进行。甲状腺结节很多是多发结节，接近30%-50%的人都是多发，肯定不是每个结节都穿一下，病人也不能接受的，费用也太高。一定要进行选择性的FNA，这是一个决策的标准化评估。这经历了一个漫长的历程。 我们最近发了一篇文章，把标准化评估的整个历程，上升到一个理论高度。 第一个阶段，是单一特征的定性分级模式，意思是看到真相，良性只要有这个真相就够了，另一个真相：纵横比大于一，肯定是恶性。但后来我们发现这么武断地去拿一个真相去判断是不对的，那就出来了第二个阶段多特征的联合定性分析模式：假如它是实性低回声，纵横比A级在一起，微钙化OK，肯定是恶性的。当然，这里边也可能还会犯假阳性的错误，但毕竟是往前又迈了一步。我们通过不同的真相组合起来，可能就能得出它的良恶性。后来我们发现定性还是不够的，我们就把不同的真相，给它进行定量化，这样的话可能更科学，更客观，就是多特征的定量分级模式，再然后就进入了临床指南的阶段了。 良性的单一特征，这些特征非常重要，我们只要把特征一一对比，甚至都是AI的，只要以输进去，马上就得出AI诊断，比如恶性风险80%。但是，所有的症状，其实都离不开这些单独的真相。所有的恶性真相都离不开纵横比大于1，低回声，边界模糊，边缘成角毛刺，被膜完整性消失，血流信号杂乱。良性的则是结晶体、海绵样回声，规则完整。不确定的像有钙化。各种各样的钙化并不意味着哪一种指向良性，哪一种指向恶性。彩超多普勒血流丰富，这个时候，它往往指的是滤泡病变这一类的，不是特指腺瘤也不是特指结甲腺瘤样变。 NCCN 2020年的指南里边讲，首先对病人进行TSH的测量。如果患者TSH低，属于亚临床甲低的时候，一定要进行结节的筛查。在TSH升高或降低的时候，也会存在有一定的甲状腺结节，不只是高功能腺瘤，也会存在一些癌变的，但是比例降低了很多。在TSH高的情况下，更有可能筛查出甲状腺癌。在低功能的时候，一定要注意有没有合并甲状腺癌的结节，要做FNA。 ATA和ACR的指南特别强调分高、中、低、极低和良性五个风险级别，每个风险级别给了一个穿刺的cut off径线，这是美国放射协会(ACR)的指南，非常好用，甚至有好多医院直接把这个结构化数据做成系统，把所有的特征输进去，只要按照特征输输完了以后，它自动就出来一个分级。而且ACR还有个重要的特点，就是不管结节大小都能分类。 判断的流程中，第一任务就是一定要识别良性结节，把不需要干预的结节的挑出去，比如良性结节、蜂巢症海绵症、白色骑士结节，另外还有亚急性甲状腺炎结节，这四种类型是不需要干预的，也不需要进行穿刺的。图像非常简单。在看囊性结节的时候，要小心它的囊实性结节的实性部分，一些小的实性部分是恶性的。第二个任务是看它高危部分，就记住这几个特征：微钙化、低回声、实性、纵横比>1、边缘成角、毛刺，五个征象。第三个任务是中间这部分低微的结节，中低微的结节，不具备恶性的征象，又不是良性的，这部分中低危的结节有5%到20%的恶性风险。 往往我们的陷阱，就在这里：实性的低回声结节，形态很规则，边界很清晰，没有边缘成角，也没有纵横比大于1，也没有微钙化。通过标准化的评估，把各种结节按风险分层分到不同的级别，然后再结合指南里的镜限大小再分别进行穿刺，或者进行超声造影。超声造影显示的是微灌注状态的血流信号，如果里边完全就没有血供，肯定就是良性的，无增强。有一个非常重要的增强真相，就是环状增强。大部分的甲状腺结节都是良性的，80%以上都是良性的结节，其实最常见的还是结节性良性肿，往往周边都有一个假包膜，不是腺瘤，腺瘤很少，它们都是假腺瘤样变。假包膜就是形成环状增强的一个最基本的结构改变。良性结节就两种模式：无增强和环状增强。恶性的就是不均匀增强。 弹性成像的原理，是扩大了信息定量化的一个处理。探头加压以后，因为内部的成分不一样，形变就不一样。恶性结节因为硬，就变得不多，软的就变得多，把两个区别出来，就可以了。弹性成像拿过诺贝尔奖，是非常重大的人类的一个突破，最重要的就是看形变。 剪切波的弹性成像，是另外一种弹性成像的方式。超声波是一个纵波，剪切波是一个横波，而且两个波的传播速度不在一个数量级。超声波的传播速度是30米/秒，在人体组织是1540厘米/秒，但横波才5-10米/秒。超声波发射返回，通过距离就可以计算出来在某一点上有某一个囊性结节。横波需要另外一个接收装置，另外的计算。剪切波有个重大突破的，对肝脏成像和肝纤维化的判断方面很重要，超声看看弹性怎么样，纤维化几级，就不用肝穿了。 计算机的辅助诊断，是山雨欲来风满楼！诊断效率可以达到一个高年资主治医或副高医师水平左右，最高能达到80%多的诊断水平，速度快，出结果2秒钟。甲状腺的人工智能（AI），也有人研究，是随着算法的进步而进步的，涉及到了甲状腺的方方面面，传统的技术、新技术包括弹性成像全都有。机器学的是一个完全是没有加工过的、没有选择的数据，天天都在学，不分日夜，所以一定会超过人类。现在已经可以实现完整定位整个结节。
张春旭
住院医师
北京京都儿童医院
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文章 声带息肉的治疗
声带息肉是发生于声带固有层浅层的良性增生性病变，也是一种特殊类型的慢性喉炎。位置多位于声带前中三分之一交界处，最主要的临床症状为声嘶。通过喉镜检查可以做出临床诊断。治疗方式主要为手术切除治疗。若经治疗好转后，患者仍暴露于用声过度、用声不当、吸烟等危险因素中，则声带息肉可再次出现。 一、病因 1、慢性喉炎的各种病因，均可引起声带息肉。 2、声带息肉多为发声不当或过度发声所致，也可为一次强烈发声之后所引起，此病常见于职业用声者和用声过度的人，如大喊大叫。成人儿童均可患病。 3、上呼吸道感染、吸烟、内分泌紊乱、变态反应也与本病有关。 二、临床表现 为不同程度的声嘶。早期程度较轻，声音稍粗糙或基本正常，主要是发声易疲劳，用声多时发生，时好时坏，呈间歇性声嘶；经常于发高音时出现声嘶，并伴有发音延迟、音色改变等；有些患者可能日常交谈中未见明显声音改变，但在唱歌时则可出现音域变窄、发声受限等较明显表现。 病情继续发展，声嘶加重，可由间歇性发展为持续性，且在发较低声音时也可会出现。大声说话时声音不稳定，促使患者更加过度用力发声，希望达到改善发声效果的目的，但过度用力发声又增加了对喉部的不良刺激。常常因为声嘶而导致演员不能唱歌或教师无法讲课。详细询问病史，患者通常会有过强用声的情况。 患者声嘶程度与声带息肉的大小及部位有关，通常息肉大者声嘶较重，反之声嘶较轻。息肉长在声带游离缘时声嘶明显，长在声带上表面时对发声影响较小，广基的大息肉可完全失声。息肉垂于声门下腔者常常伴有咳嗽。巨大的息肉位于两侧声带之间者，可完全失声，甚至可阻塞呼吸道，导致呼吸困难和喘鸣。通过喉镜检查结合临床症状可以进行诊断。 三、鉴别诊断 声带息肉与声带新生物的鉴别： 声带息肉表面光滑，边界清 声带Ca：表面不光滑或粗糙不平 四、治疗 包括适当声带休息，纠正不良的发声习惯，药物及手术疗法。 1、一般治疗 声带休息、发声训练，主要用于声带小结的治疗，对声带息肉亦有一定作用。 此外，应限制吸烟、饮酒和食用辛辣及刺激性食物，避免咖啡、浓茶等，还要避免接触刺激性气体、粉尘等致病因素。 2、药物治疗 局部可给予理疗和雾化吸入治疗。抑制胃酸分泌，减少因为喉咽反流造成的咽喉黏膜的慢性炎症，可以治疗及预防声带息肉。 3、手术治疗 声带息肉切除术，是目前声带息肉的主要治疗方法。手术方法有多种，可视息肉大小、部位等具体情况而定。较小的息肉可在表面麻醉下通过纤维喉镜或电子喉镜下进行切除，但随着喉显微外科技术的发展，绝大多数声带息肉患者采用全麻后在支撑喉镜下显微镜辅助的激光切除手术及显微器械微瓣技术手术。 五、疾病预防 1、少说话，避免过度疲劳，长时间畅谈； 2、一旦出现声哑，绝对禁止发声说话，尽量不咳嗽或少咳嗽，即使咳也应轻微咳； 3、尽量不要大声喊叫、吼叫、避免出现“声嘶力竭”的情况，避免争吵和高声谈话； 4、多饮白开水，饮食不宜过烫或过冷； 5、注意居室的通风通气，避免潮湿和空气污浊； 6、平时加强锻炼、增强体质、预防感冒； 7、避免粉尘、烟草及有害气体刺激；
张春旭
住院医师
北京京都儿童医院
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文章 腺样体肥大
腺样体也叫咽扁桃体或增殖体，位于鼻咽部顶部与咽后壁处，属于淋巴组织，表面呈桔瓣样。腺样体和扁桃体一样，出生后随着年龄的增长而逐渐长大，2-6岁时为增殖旺盛的时期，10岁以后逐渐萎缩。腺样体肥大系腺样体因炎症的反复刺激而发生病理性增生， 从而引起鼻堵、张口呼吸的症状，尤以夜间加重，出现睡眠打鼾、睡眠不安，患儿常不时翻身，仰卧时更明显，严重时可出现呼吸暂停等。本病最多见于儿童，常与慢性扁桃体炎，扁桃体肥大合并存在。 病因及病理生理： 本病常见原因为炎症如急慢性鼻炎，扁桃体炎，流行性感冒等反复发作，使腺样体发生病理性增生。导致鼻阻塞加重，阻碍鼻腔引流，鼻炎鼻窦炎分泌物又刺激腺样体使之继续增生，形成互为因果的恶性循环。本病也常常有家族遗传史。 临床表现 局部症状： 儿童鼻咽腔狭小，如腺样体肥大堵塞后鼻孔及咽鼓管咽口，可引起耳、鼻、咽、喉等处症状。 （1）耳部症状：咽鼓管咽口受阻，引起分泌性中耳炎，导致听力减退和耳鸣。 （2）鼻部症状：常并发鼻炎、鼻窦炎，有鼻塞及流鼻涕等症状。说话时带闭塞性鼻音，睡时发出鼾声，严重者出现睡眠呼吸暂停。 （3）咽、喉和下呼吸道症状：因分泌物向下流并刺激呼吸道粘膜，常引起夜间阵咳，易并发气管炎。 （4）腺样体面容：由于长期张口呼吸，致使面骨发育发生障碍，颌骨变长，腭骨高拱，牙列不齐，上切牙突出，唇厚，缺乏表情，出现所谓“腺样体面容”。 全身症状： 患儿表现为厌食，呕吐、消化不良，继而营养不良。因呼吸不畅，肺扩张不足，可导致胸廓畸形。夜间呼吸不畅，会使儿童长期处于缺氧状态，内分泌功能紊乱，引起生长发育障碍，家长可发现孩子有注意力不集中，情绪多变、夜惊、磨牙、盗汗、尿床等症状。 腺样体肥大是阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）最常见的病因之一。鼾声过大和睡眠时憋气为两大主要症状，睡眠时张口呼吸、汗多、晨起头痛、白天嗜睡、学习困难等也是常见的症状。 主要危害 1.容易形成“腺样体面容” 由于儿童鼻咽部比较狭小，当腺样体肥大时，由于鼻塞影响呼吸而靠嘴张口呼吸，长期用口呼吸，气流冲击硬腭会使硬腭变形、高拱，久而久之，面部的发育会变形，出现上唇短厚翘起、下颌骨下垂、鼻唇沟消失、硬腭高拱、牙齿排列不整齐、上切牙突出、咬合不良、鼻中隔扁曲等，面部肌肉不易活动，缺乏表情，长得很像是猪八戒或丑小鸭，医学上称之为“腺样体面容”。 2.易患气管炎 小儿腺样体肥大可造成鼻子发堵，致使患儿的鼻涕向咽部倒流，刺激下呼吸道黏膜，常引起阵阵咳嗽，容易患气管炎。 易造成儿童精神不振、反应迟钝 患儿长期用口呼吸、鼻子不通气，易造成头部缺血、缺氧，出现精神萎靡、头痛、头晕、记忆力下降、反应迟钝等现象。 3.影响孩子生长发育 由于儿童发育需要大量的氧分，而打鼾会使孩子在睡眠中严重缺氧，直接导致脑部发育的供氧不足，引起促生长激素分泌减少，不但影响孩子的身高，而且身体抵抗力下降，还将影响到孩子今后的智力。 所以，这类孩子不仅易患呼吸道感染，而且易患鸡胸、漏斗胸，甚至诱发肺源性心脏病。因此，儿童打鼾比成人有更大的危害。 诊断检查: （1）患儿张口呼吸，有时可见典型的“腺样体面容” 。 （2）口咽检查见硬腭高而窄，咽后壁见粘性分泌物从鼻咽部流下，多伴有腭扁桃体肥大。 （3）前鼻镜检查可见鼻腔内有大量的分泌物，黏膜肿胀。 （4）纤维鼻咽镜检查在鼻咽顶部和后壁可见表面有纵行裂隙的分叶状淋巴组织，象半个剥了皮的小桔子。常常堵塞后鼻孔三分之二以上。这是目前腺样体检查的最常用的方法。 （5）鼻咽侧位片测量：可测量鼻咽气道的阻塞程度。 （6）触诊用手指作鼻咽触诊，在鼻咽顶及后壁可扪及柔软块状物。 （7）CT：CT轴位像可见鼻咽气腔变形变窄，后壁软组织增厚，密度均匀。 【疾病治疗】 保守治疗： 注意营养，预防感冒，提高机体免疫力，积极治疗原发病。随着年龄的增长，腺样体将逐渐萎缩，病情可能得到缓解或症状完全消失。 药物医疗： 有的患儿常常伴有鼻炎，鼻窦炎，经过恰当的治疗鼻腔通气好转，临床症状可以减轻。 手术治疗： 如保守治疗无效，应尽早手术切除腺样体，手术常同扁桃体切除术一并进行，如果扁桃体不大且很少发炎则可单独行腺样体切除。[1][2] 疾病预防： 1、 对腺样体肥大不能轻视。要早期发现，早期治疗，当孩子有听力不好或经常鼻塞、流鼻涕时，要 想到可能不仅仅是耳朵或鼻子的病，还要检查是否有腺样体肥大。 2、 在日常生活中，家长应特别注意小孩感冒等情况。尤其是小孩在2-10岁期间，应提高预防，如尽量避免小孩长期感冒，流鼻涕，鼻塞，咳嗽，搓鼻子、揉眼睛、打喷嚏等症状，如果还伴有听力不好、明显打鼾等症状，则应去医院诊断治疗。
张春旭
住院医师
北京京都儿童医院
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文章 鼻出血
【原因】 鼻出血是一种常见症状，可发生于各年龄，以儿童及老年人发病较多。许多人一旦发生鼻出血就非常恐惧，而且常常联想到是否有肿瘤存在。其实鼻出血约有９０％可以自愈，只有10％左右才须医疗援助，这１０％的病人中大多可以治愈，而具有生命威胁的大量出血往往继发于严重的全身性疾病或局部具有出血倾向的肿瘤。 出血多自前鼻孔流出，但头后仰或鼻腔后部出血时常流至鼻咽，部分经口吐出，部分咽下胃内，咽下一定量血液后可引起呕吐，于是血块连同其他胃内容物吐出，容易被误以为吐血。 儿童及中青年患者的出血部位多在鼻中隔前下方接近前鼻孔处的血管丛区（立特氏区），老年患者则多发生于中鼻甲以上的鼻腔顶部或鼻腔后部。偶有鼻窦内出血，血液经鼻窦开口流入鼻腔。 【紧急处理】 引起鼻出血原因甚多，可以是鼻局部的，也很常是全身性的。 局部原因中最常见的是所谓特发性发血。这类情况常见于儿童，往往无出血诱因，不自觉地或甚至在睡梦中发生。出血量不多，大多经冷敷前额或自行堵塞前鼻孔而止。据统计特发性出血占儿童鼻出血的９０％。一般认为出血是鼻中隔血管丛区血管扩张并破裂所致。其次是由于擤鼻或挖鼻引起粘膜损伤，一般出血量不多，急性鼻炎后期、慢性鼻炎、萎缩性鼻炎及干燥性鼻炎的患者常常排出血性鼻涕，但很少大量出血。环境方面的粉尘污染，高温作业，气候干燥，有毒气体等均可刺激粘膜，引起出血。鼻骨骨折、鼻咽肿瘤可引起出血。早期鼻咽癌患者仅于倒吸鼻腔时有血性分泌物吐出。晚期鼻咽癌也有个别发生大量出血者。 至于血液病那就更常引起出血，如血友病、血小板减少性紫癜、白血病与再生障碍性贫血等。此外妇女月经期或妊娠后期的鼻出血，急性传染病如流感、传染性病毒肝炎等引起出血也时有发现。 少量出血一般患者都知道如何自行处理，不过有一点必须指出，用以堵塞前鼻孔的东西应该尽量清洁。最好用灭菌药棉。有些人用菜叶、树叶或者青草等堵塞，以为带绿色的东西可以止血，这纯属误解。这些野生的植物常常带有细菌，堵进鼻腔里可能引起感染。亦有报告因此感染破伤风的。 大量出血时也不应该紧张，紧张只会加重病情。因为情绪越紧张，血压越高，出血还要继续。所以家属应保持镇静。尽量安定患者的情绪，一方面采取一些简单的应急措施，而主要的是立即把患者送医院急救。 鼻出血的应急措施常用的有用冰袋敷鼻梁及前额。这样可以产生反射性血管收缩，达到止血的目的。如果出血部位在血管丛区，把双侧鼻翼捏向鼻中隔，常可收到压迫止血的效果。出血严重的可用凡士林纱布条填塞鼻腔止血。如出血在鼻腔后部，应先作鼻孔填塞后才堵塞鼻腔。经这样处理仍未能止血者，有时考虑结扎筛动脉或外颈动脉。对大量出血的患者在处理局部的同时应密切注意其全身情况，出血量较多者应及时输血。病情稳定后，应进一步查明病因。
张春旭
住院医师
北京京都儿童医院
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文章 儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征
儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征临床上非常常见，其中腺样体、扁桃体肥大是最常见的原因，特将中华耳鼻咽喉头颈外科杂志发表的有关指南摘下供广大患者参考，学习，加深对该病的了解 一、定义 儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrom,OSAHS )是指睡眠过程中频繁发生部分或全部上气道阻塞，扰乱儿童正常通气和睡眠结构而引起的一系列病理生理变化。 二、病因 引起儿童 OSAHS 的常见原因包括上气道阻力增加引起顺应性改变以及影响神经调控等因素。 鼻部:常见有慢性鼻炎(感染性、变应性)、鼻窦炎、鼻息肉、鼻腔肿物、鼻中隔偏曲和后鼻孔闭锁等。 鼻咽部和口咽部:最常见的原因有腺样体肥大、扁桃体肥大，其他原因右舌体肥大，肥胖造成的脂肪堆积，咽部及鼻咽部肿物，腭裂腭咽瓣手术后梗阻等。 喉部及气管:先天性喉软骨软化、喉蹼、喉囊肿、喉气管新生物和气管狭窄等。 颅面部畸形:面中部发育部良(唐氏综合征、Grouzon 综合征、软骨发育部全等);下颌骨发育部全，如皮-罗综合征(pierre-robin syndrome )、下颌骨颜面发育不全、shy-Drager 综合征等。其他，如黏多糖贮积症Ⅱ型和 IH 型(Hunter 综合征和 Hurler 综合征)，以及代谢性疾病(如骨硬化症)等均伴有颅面结构的异常。 影响神经调控的因素:全身肌张力减低(唐氏综合征、神经肌肉疾病)，应用镇静药物等。 三、儿童 OSAHS 临床表现及并发症 睡眠打鼾、张口呼吸、憋气、反复惊醒、遗尿、多汗、多动等，偶可发生白天嗜睡。长期张口呼吸可以导致明显的颌面部发育畸形、形成“腺样体面容”严重的病例颌发生认知缺陷、记忆力下降，学习困难，行为异常，生长发育迟缓，高血压，肺动脉高压，右心衰竭及其他心血管疾病。 四、诊断和鉴别诊断 1.诊断: 阻塞性睡眠呼吸暂停(obstructive sleep apnea OSA )是指睡眠时口和鼻气流停止，但胸、腹式呼吸仍存在。 低通气(hypopnea )定义为口鼻气流信号峰值降低 50%，并伴有 0.03 以上血氧饱和度下降和(或)觉醒。 呼吸事件的时间长度定义为大于或等于 2 个呼吸周期。 多导睡眠仪(polysomnogruphy，PSG )监测:每夜睡眠过程中阻塞性呼吸暂停指数(obstructive apnea index OAI )大于、等于 1 次/h 或 AHI(睡眠呼吸暂停低通气指数)大于 5 为异常。最低动脉血氧饱和度(lowest oxygen saturation，LAaO2 )低于 0.92 定义为低氧血症。满足以上两条可以诊断 OSAHS。 2.诊断方法: 夜间 PSG 检查是目前诊断睡眠呼吸疾病的标准方法，任何年龄的患儿均可实施。没有条件行 PSG 检查的患儿，可参考病史、体格检查、鼻咽部 X 线侧位摄片、鼻咽喉内镜、鼾声录音、录象、脉搏血氧饱和度仪等手段协助诊断。鼻咽部 X 线侧位摄片或 CT 有助于气道阻塞部位的确定，鼻咽喉内镜可动态观察上气道狭窄情况。 行 PSG 检查的目的是: 鉴别单纯鼾症与 OSAHS; 确定 OSAHS 的诊断; 评价 OSAHS 的严重程度; 评估手术效果; 鉴别中枢性呼吸暂停及肺泡低通气; 评估睡眠结构及非呼吸相关性睡眠障碍(如夜间癫痫发作等)。 儿童 OSHAS 病情程度分级见表一 表一儿童 OSHAS 病情程度判断依据 病情程度 AHI 或 OAI(次/h )LSaO2 轻度 5-10 或 1-5 0.85-0.94 中度-20 或-10 0.75-0.84 重度>20 或>10 注: AHI 为呼吸暂停低通气指数;OAI 为阻塞性呼吸暂停指数;LSaO2 为最低血氧饱和度; 3.鉴别诊断: 应与单纯鼾症、中枢性睡眠呼吸暂停低通气综合征、发作性睡病、喉痉挛、癫痫等鉴别。 五、治疗 治疗原则:早诊断、早治疗，解除上气道梗阻因素，预防和治疗并发症。 ㈠手术治疗 1.腺样体切除术和扁桃体切除术: 扁桃体、腺样体肥大导致的 OSAHS 儿童可行腺样体、扁桃体切除术。当扁桃体和腺样体都肥大时，单纯腺样体或单纯扁桃体切除疗效有限。大多数肥胖儿童可通过腺样体、扁桃体切除术得到有效的治疗。婴幼儿扁桃体、腺样体肥大达重度 OSAHS 者，保守治疗无效，也应该采取手术切除。 发生术后并发症的高危人群是年龄小于 3 岁、严重的 OSAHS、肺心病、营养不良、病理性肥胖、神经肌肉瘤、颅面部发育异常的患儿。对此，术前必须进行详细评估，术后则应密切监护 2.其他外科治疗包括:颅面正颌手术(适用于部分颅面发育畸形的患儿)、悬雍垂腭咽成型术、下鼻甲减容术、气管切开术等治疗可能影响儿童的生长发育及生活质量，应非常慎重。 ㈡非手术治疗 1.持续气道正压通气治疗(continuous positive airway pressure,CPAP ):对于外科手术禁忌证、腺样体扁桃体部大、腺样体扁桃体切除后仍然存在 OSAHS 以及选择非手术治疗的患儿，可以选择 CPAP 治疗。CPAP 的压力滴定必须在睡眠实验室完成，并且需要定期调整。 2.口腔矫治器:适用于部能手术或不能耐受 CPAP 治疗的轻、中度 OSAHS 患儿。 3.其他治疗方法: 鼻部疾病的治疗:应系统、规范地治疗鼻炎、变应性鼻炎和鼻窦炎; 肥胖患儿应减肥。
张春旭
住院医师
北京京都儿童医院
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文章 什么是慢性咽喉炎？
慢性咽喉炎是特别常见的疾病，慢性咽喉炎是指咽喉的黏膜慢性的炎症，可以引起的因素非常多，比较常见的是急性咽炎的反复发作或者治疗不彻底，或者是咽喉周围器官的一些疾病的影响，比如鼻炎、鼻咽炎、鼻窦炎、中耳炎、扁桃体炎、气管炎、肺炎，还有消化道疾病的一些影响，像咽喉反流，它的影响因素非常多，而且容易受外界因素的影响，比如一些物理化学的刺激，像有害的气体、粉尘，比如雾霾天气、抽烟、喝酒这样一些刺激都可能会造成慢性咽喉炎。得了慢性咽喉炎也不用紧张，需要看医生以后，跟医生充分的沟通，了解可能引起咽喉炎的一些相关因素，去除诱因再进行相应的治疗，这样治疗效果会非常好。
张春旭
住院医师
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文章 【医生的故事】2020最后一班岗
干净的手术室 还在继续忙碌 2020年最后一天还在忙碌
张春旭
住院医师
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文章 急诊抢救记录
患者主因咽痛4个月余，加重2个月余。于2021-01-07 10:51，以“下咽癌侵犯喉”经门诊入院。入院后完善术前相关检查，无明显手术禁忌症，于2021-01-12在全麻下行颈侧径路下咽肿瘤切除术+喉次全切除术+气管切开术+择区性颈淋巴结清扫术+带蒂皮瓣转移术+右侧甲状腺全切术，术后病情平稳，2021-01-23 20点48分患者口咽部吐出多量新鲜血液，二线值班医生李医生给予口咽部加压，保持呼吸通畅，并告知值班护士通知总值班以及科主任、管床医生、相关上级医师及护士长等人员，接到通知后第一时间赶往医院，科主任及时与三位院长及相关专家主任沟通，马上赶往医院。一线值班医生俞医生通知麻醉科值班医生张主任，第一时间给予经金属气管套管外管内插入带气囊套管紧急入手术室，张主任紧急通知手术室护士长等护士第一时间赶往医院，患者意识淡漠，麻醉成功后，导尿。急查血常规，备血：悬红3个单位、血浆400ml。张医生与患者家属签署病危知情同意书与输血知情同意书，管床医生从通州中心血站取血后以最快速度赶回医院，血库邢主任认真核对，以最快速度配好血，补血后支撑喉镜下探查，口咽及下咽部，可见粘膜广泛渗血，吸引电凝止血，继续探查咽喉各处未见明显活动性出血点，探查鼻腔及鼻咽部未见出血点，探查咽瘘口周围未见明显出血点，术毕，出血约1200ml，麻醉苏醒后意识清楚，安返病房。患者无不适。密切观察患者病情变化。2021-01-24 20点46分口咽部再次吐出多量新鲜血液，二线值班医生张医生及科主任给予口咽部加压，紧急通知麻醉科值班医生郑医生，将患者推入手术室，郑医师马上通知手术室护士长等护士第一时间赶往医院，患者意识清楚，经颈前佩戴一次性气管套管麻醉成功后，导尿。并告知值班护士通知总值班及李医生、张医生、俞医生、病房护士长等人员，接到通知后第一时间赶往医院，科主任及时与专家主任沟通，马上赶往医院。支撑喉镜下挑起舌根见口腔大量的血凝块，清理血凝块见左侧扁桃体下极皮瓣吻合处咽侧壁喷射样出血，电凝出血点，出血较多无法彻底止血，并可见两处活动性出血点。嘱其控制性降压，急查血常规等，备血：悬红4个单位，血浆400ml，值班医生张医生与患者家属签署病危知情同意书与输血知情同意书，一线值班医生从通州中心血站取血后以最快速度赶回医院，血库邢主任认真核对，以最快速度配好血；与家属沟通同意后行颈部原切口开放探查止血；补血后经皮肤引流口向上延长皮肤切口至原横切口，沿原切口向两侧扩大，暴露左侧咽侧壁，见小动脉破裂，呈喷射出血，钳夹后结扎，加固缝扎，清理术腔，碘伏盐水冲洗，继续检查未见活动性出血点，更换胃管；然后清理咽瘘口，检查皮瓣血供良好，缝合咽瘘口，碘仿填塞，缝合皮肤切口预留换药口；再次清理气管造瘘口周围分泌物，探查气管造瘘口处气管软骨环部分坏死，清理死骨可见右侧气管旁一腔隙，外侧可触及明显的大动脉搏动，腔隙内未见化脓灶，稀释双氧水冲洗碘伏盐水冲洗，碘仿纱条填塞腔隙，防止唾液等分泌物腐蚀大血管导致致命性大出血，术后每日换药两次；更换8mm带气囊气管套管，重新连接呼吸机，术毕，出血约600ml，麻醉苏醒后意识清楚，安返病区。
张春旭
住院医师
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张春旭医生寄语
甘肃省灵台县人，中华志愿者协会中西医结合专家志愿者委员会耳鼻喉头颈外科组青年委员，2020年-2021年在北京中日友好医院耳鼻咽喉头颈外科进修15个月，2021年7月参加北京朝阳医院北京优联眼耳鼻喉医院举办的第一届鼻-颅底解剖班，曾多次参加北京三甲医院举办的各类培训班，长期跟随北京同仁医院、北京中日友好医院、北京协和医院等多位知名专家学习和手术，积累了较为丰富的经验。擅长：耳鼻咽喉头颈外科及小儿耳鼻喉科常见疾病的诊断和治疗，扁桃体炎（肥大），腺样体肥大，鼻出血，耳前瘘管，声带息肉，声带白斑，会厌囊肿，慢性咽喉炎，喉癌，甲状腺癌，小儿鼾症，睡眠呼吸暂停低通气综合征（打呼噜），先天性耳聋，甲状腺结节，甲状旁腺疾病，突聋，耳鸣，中耳炎，鼻窦炎，过敏性鼻炎的诊断及治疗。
张春旭医生的个人成就
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