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文章 《多学科治疗低分化非小细胞癌案例》
病例 戴先生，男，57岁。发现右下肺占位1天就诊。 既往史：无特殊病史，无家族史。 ECOG：1分。 PET-CT(2020.01.14): 1.右下肺MT可能，FDG代谢异常增高，伴阻塞性炎症；同侧肺门淋巴结M。 2.右侧顶叶结节伴周围水肿，FDG代谢增高，M不除外。 3.右侧第6前肋骨质不均，FDG代谢增高。 4.两侧咽隐窝炎症；右肾囊肿。 胸部CT(2020.01.16)：右肺下叶MT可能（约35*53mm），右肺门淋巴结肿大；右肺中叶结节，右肺下叶肺大疱，部分胸椎及右侧肋骨骨质改变。 第二次多学科讨论: 讨论：1、肺部病灶评估可手术切除；2、术后病理提示为肺腺癌，伴EGFR基因第21外显子呈突变型，可考虑靶向治疗。3、建议先予吉非替尼靶向治疗，再评估手术切除肺部病灶。 中国肺癌脑转移诊治专家共识： EGFR/ALK阳性可选用相应靶向药物。研究表明吉非替尼一线治疗EGFR基因敏感突变肺腺癌脑转移的ORR可达87.8%，中位OS21.9个月。讨论后，予吉非替尼（易瑞沙）靶向治疗。 服药1月后复查胸部CT (2020.03.20)：右肺下叶MT复查，肿块较前缩小，右肺门肿大淋巴结较前明显缩小，右下肺渗出较前缓解，右肺中叶结节，右肺下叶肺大疱，均同前。部分胸椎及肋骨骨质改变同前。 初步诊断： 右肺下叶非小细胞癌伴脑转移，cT3N2M1b IVA期 第一次多学科会诊: 讨论：建议先行神经外科手术处理脑转移灶，根据术后病理评估全身治疗。 中国肺癌脑转移诊治专家共识：脑转移瘤不超过3个可行手术/SBRT/SBRT联合WBRT治疗。 2020年1月21日患者在华山医院行右枕、右额转移瘤切除术，病理示转移性腺癌。 术后病理会诊：(右枕、右额)转移性低分化腺癌，符合肺来源。 免疫组化（HI20-2344） : TTF-1-，NapsinA-，CK7+，P40-，ALK Ventana-，PD-L1 22C3（TPS<1％）。 基因检测：EGFR基因第21外显子呈突变型。EGFR基因第18,19,20外显子未见肯定突变。无ALK基因相关易位。无RET基因相关易位。无ROS1基因相关易位。 术后复查胸部CT( 2020.02.10)：右肺下叶MT可能较前稍增大，右肺门肿大淋巴结较前稍大，伴右下肺癌性淋巴管炎可能，右肺中叶结节，右肺下叶肺大疱，较前相仿，部分胸椎及右侧肋骨骨质改变，大致同前。 气管镜(2020.01.17)：右肺下叶背段支气管粘膜增生，管腔闭塞，予活检组织4块并刷检。右下叶基底段支气管局部外压性改变。 细胞学：见癌细胞，低分化非小细胞癌。 病理及免疫组化：（右肺下叶背段支气管，活检）送检组织中见少量支气管黏膜，其中见散在异型细胞，倾向低分化癌。 头颅MRI (2020.01.20)：右侧额顶叶两枚异常强化结节（右额顶叶见两枚异常信号，大者约1.7*1.4cm），结合病史需考虑转移。 PET-CT (2020.03.25)：1.右肺癌治疗中，右下肺原发灶及右肺门转移淋巴结明显缩小，FDG代谢较前降低；脑转移术后，局部术后改变。 2.双侧咽隐窝炎症同前；右下肺肺大泡；右肺中叶小结节；脂肪肝；右肾囊肿同前。 第三次多学科讨论: 治疗效果：吉非替尼治疗1个月右肺下叶病灶明显缩小，右肺门淋巴结明显缩小，评价PR。 讨论：胸外科手术切除病灶。 2020.03.31行小切口右下肺叶切除术+右中肺叶切除术+纵隔淋巴结清扫术。 术中见：病灶位于右肺下叶，中央型肿物，侵犯中叶支气管，无胸腔积液。 术后病理：腺癌（ 1.7×1.5×1.4cm )，腺泡亚型90%，乳头亚型10%，STAS（-），中分化，脉管内癌栓(-) ，神经侵犯:（+）, 支气管切端:（-）, 胸膜浸润:（-）,支气管切缘距肿瘤:2 cm。淋巴结转移情况:支气管旁淋巴结（3/4）见癌转移； 第2组淋巴结(0/8)未见癌转移； 第4组淋巴结(0/5)未见癌转移； 第7、8组淋巴结(1/8)见癌转移； 第10a组淋巴结：纤维脂肪组织，未见癌累及。 基因检测：EGFR基因第21外显子呈突变型。 EGFR基因第18,19,20外显子未见肯定突变。 第四次多学科讨论: 讨论：根据术后病理及病人一般情况，建议继续吉非替尼靶向治疗。 讨论后，继续予吉非替尼治疗。 术后6个月复查: 胸部CT(2020.10.10)：右肺术
叶挺
副主任医师
复旦大学附属肿瘤医院
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文章 磨玻璃结节解释
复旦大学附属肿瘤医院胸外科叶挺 长期以来，“磨玻璃结节”困扰着不少人群。有研究证实95%在体检中发现的肺癌，在影像检查报告中均表现为“磨玻璃结节”。此外“磨玻璃结节”型肺癌越来越多见于传统肺癌的“低危人群”。 为了让大家能够更好的应对“磨玻璃结节”，复旦大学附属肿瘤医院胸外科主任、胸部肿瘤多学科综合诊治团队首席专家陈海泉教授领衔的团队针对“磨玻璃结节型”肺癌开展了大量研究。 什么是“磨玻璃结节”？ “磨玻璃结节”是体检报告中的常见名词。“磨玻璃结节”在医学影像（主要是胸部CT）上呈现与周边肺组织密度不一样的结构——密度增高、但仍能看清楚其中的血管纹理。 “磨玻璃结节”通常出现在肺部，样子长得很像“磨玻璃”。它的本质可能是炎症、出血、癌前病变、肺癌等。临床上称恶性的“磨玻璃结节”为“磨玻璃结节型”肺癌。按照透明度不同可分为：纯磨玻璃结节和混合型磨玻璃结节。 l 纯磨玻璃结节型肺癌：此类肺癌病灶呈现在医学影像上比较均匀； l 混合型磨玻璃结节型肺癌：此类肺癌病灶在医学影像学上表现为“透明度不均”，部分不透明。 根据复旦大学附属肿瘤医院胸外科对于手术患者的生存统计,这两类肺癌患者的5年生存率可分别达到100%和98.1%,治疗效果非常令人满意。 重新定义"磨玻璃结节型"肺癌 陈海泉教授团队领衔的一项针对736例手术切除后磨玻璃结节型肺腺癌患者的研究表明，磨玻璃结节型肺腺癌患者预后良好，5年总体生存率达98.99%，明显高于整个肺腺癌人群的总体生存率。 该项研究于2018年8月发表于美国胸外科医师协会（Society of Thoracic Surgery, STS）的官方杂志胸外科年鉴(Annals of Thoracic Surgery)。陈海泉教授团队在此基础上，展开了另一项纳入911例肺腺癌患者的研究。 进一步分析了影像学表现为“混合型磨玻璃结节”的肺腺癌患者的临床病理特征及预后，并与实性肺腺癌患者的生存数据进行对比。在纳入研究的肺腺癌术后病例中，有329例CT影像上表现为“混合型磨玻璃结节”的肺腺癌患者，随访数据显示这部分患者的5年生存率达到98.13%；相较于研究中其他实性肺腺癌患者的5年生存率80.27%，两者差异接近18%。研究结果证实了陈海泉教授团队最初的设想，即混合型磨玻璃结节型肺癌是不同于实性肺癌的一类特殊的临床亚型。 这一研究结果是对混合型磨玻璃肺癌的重新认识，有助于进一步对这类肺癌患者提供合理的诊治。该项研究发表于国际肺癌研究联盟（International Association of Study of Lung Cancer）的官方杂志胸部肿瘤期刊（Journal of Thoracic Oncology）,该杂志是全世界肺癌研究领域最权威的杂志之一，最新的肺癌临床及病理分期均通过该杂志向全球发布。 “磨玻璃结节”并非都要手术 外科手术是治疗磨玻璃结节型肺癌的主要手段。不过对于初次发现的磨玻璃结节，陈海泉教授团队推荐随访4~6个月，以降低良性患者的手术比例，避免过度治疗。良性的磨玻璃结节通常会在随访期间消失。因为严格掌握手术指征，在陈海泉教授团队外科手术切除的磨玻璃结节中，肺癌比例占93%。 “磨玻璃结节型”肺癌患者经常过度检查 国际指南推荐，肺癌患者手术前通常需进行常规的气管镜、PET/CT、骨扫描和脑磁共振检查。陈海泉教授团队通过两项前瞻性临床研究证实，这些检查手段在针对磨玻璃结节型肺癌的治疗中没有获益。陈海泉教授表示，这也是“磨玻璃结节型”肺癌与传统肺癌的重要区别。此研究有效精简了磨玻璃结节性肺癌患者的术前检查流程，减少侵入性检查带来的创伤，减轻了患者的医疗负担，同时避免医疗资源的浪费。
叶挺
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