《多学科治疗低分化非小细胞癌案例》

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叶挺

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病例

戴先生，男，57岁。发现右下肺占位1天就诊。

既往史：无特殊病史，无家族史。

ECOG：1分。

PET-CT(2020.01.14): 1.右下肺MT可能，FDG代谢异常增高，伴阻塞性炎症；同侧肺门淋巴结M。 2.右侧顶叶结节伴周围水肿，FDG代谢增高，M不除外。 3.右侧第6前肋骨质不均，FDG代谢增高。 4.两侧咽隐窝炎症；右肾囊肿。

胸部CT(2020.01.16)：右肺下叶MT可能（约35*53mm），右肺门淋巴结肿大；右肺中叶结节，右肺下叶肺大疱，部分胸椎及右侧肋骨骨质改变。

第二次多学科讨论:

讨论：1、肺部病灶评估可手术切除；2、术后病理提示为肺腺癌，伴EGFR基因第21外显子呈突变型，可考虑靶向治疗。3、建议先予吉非替尼靶向治疗，再评估手术切除肺部病灶。

中国肺癌脑转移诊治专家共识： EGFR/ALK阳性可选用相应靶向药物。研究表明吉非替尼一线治疗EGFR基因敏感突变肺腺癌脑转移的ORR可达87.8%，中位OS21.9个月。讨论后，予吉非替尼（易瑞沙）靶向治疗。

服药1月后复查胸部CT (2020.03.20)：右肺下叶MT复查，肿块较前缩小，右肺门肿大淋巴结较前明显缩小，右下肺渗出较前缓解，右肺中叶结节，右肺下叶肺大疱，均同前。部分胸椎及肋骨骨质改变同前。

初步诊断：

右肺下叶非小细胞癌伴脑转移，cT3N2M1b IVA期

第一次多学科会诊:

讨论：建议先行神经外科手术处理脑转移灶，根据术后病理评估全身治疗。

中国肺癌脑转移诊治专家共识：脑转移瘤不超过3个可行手术/SBRT/SBRT联合WBRT治疗。

2020年1月21日患者在华山医院行右枕、右额转移瘤切除术，病理示转移性腺癌。

术后病理会诊：(右枕、右额)转移性低分化腺癌，符合肺来源。

免疫组化（HI20-2344） : TTF-1-，NapsinA-，CK7+，P40-，ALK Ventana-，PD-L1 22C3（TPS<1％）。

基因检测：EGFR基因第21外显子呈突变型。EGFR基因第18,19,20外显子未见肯定突变。无ALK基因相关易位。无RET基因相关易位。无ROS1基因相关易位。

术后复查胸部CT( 2020.02.10)：右肺下叶MT可能较前稍增大，右肺门肿大淋巴结较前稍大，伴右下肺癌性淋巴管炎可能，右肺中叶结节，右肺下叶肺大疱，较前相仿，部分胸椎及右侧肋骨骨质改变，大致同前。

气管镜(2020.01.17)：右肺下叶背段支气管粘膜增生，管腔闭塞，予活检组织4块并刷检。右下叶基底段支气管局部外压性改变。

细胞学：见癌细胞，低分化非小细胞癌。

病理及免疫组化：（右肺下叶背段支气管，活检）送检组织中见少量支气管黏膜，其中见散在异型细胞，倾向低分化癌。

头颅MRI (2020.01.20)：右侧额顶叶两枚异常强化结节（右额顶叶见两枚异常信号，大者约1.7*1.4cm），结合病史需考虑转移。

PET-CT (2020.03.25)：1.右肺癌治疗中，右下肺原发灶及右肺门转移淋巴结明显缩小，FDG代谢较前降低；脑转移术后，局部术后改变。 2.双侧咽隐窝炎症同前；右下肺肺大泡；右肺中叶小结节；脂肪肝；右肾囊肿同前。

第三次多学科讨论:

治疗效果：吉非替尼治疗1个月右肺下叶病灶明显缩小，右肺门淋巴结明显缩小，评价PR。

讨论：胸外科手术切除病灶。

2020.03.31行小切口右下肺叶切除术+右中肺叶切除术+纵隔淋巴结清扫术。

术中见：病灶位于右肺下叶，中央型肿物，侵犯中叶支气管，无胸腔积液。

术后病理：腺癌（ 1.7×1.5×1.4cm )，腺泡亚型90%，乳头亚型10%，STAS（-），中分化，脉管内癌栓(-) ，神经侵犯:（+）, 支气管切端:（-）, 胸膜浸润:（-）,支气管切缘距肿瘤:2 cm。淋巴结转移情况:支气管旁淋巴结（3/4）见癌转移；第2组淋巴结(0/8)未见癌转移；第4组淋巴结(0/5)未见癌转移；第7、8组淋巴结(1/8)见癌转移；第10a组淋巴结：纤维脂肪组织，未见癌累及。

基因检测：EGFR基因第21外显子呈突变型。 EGFR基因第18,19,20外显子未见肯定突变。

第四次多学科讨论:

讨论：根据术后病理及病人一般情况，建议继续吉非替尼靶向治疗。

讨论后，继续予吉非替尼治疗。

术后6个月复查:

胸部CT(2020.10.10)：右肺术