科普文章
文章 关于电话问诊和视频问诊的设置
我解释一下关于电话问诊和视频问诊，15分钟的电话问诊或视频问诊适用于病情较复杂的患者，打完15分钟的电话或视频后，接着48小时内还可以继续文字或图像咨询，是不限次数的，也不另外收费的。我发现大多数电话和视频问诊的患者没用到这个服务，所以特提出来跟大家说一下。还有50分钟的电话问诊适用于病情更复杂一些的患者，也可以用于暂时替代因为疫情不能来医院的心理咨询或心理治疗，也有接着48小时内不限次数的文字或图像咨询，也是不另外收费的。
余金龙
副主任医师
广州医科大学附属第一医院
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文章 人格解体的临床特征有哪些？
一、人格解体的概述 人格解体以前叫“人格解体神经症”，是一种远没得到应有关注和重视的疾病，其患病率约 1–3%，比大家都知道的精神分裂症还要多很多，但其临床识别率和治疗率都极低，很多都被误诊和漏诊了。 人格解体常被误诊为抑郁症和焦虑症，或跟抑郁症和焦虑症共病存在，治疗时常常是其中的抑郁和焦虑症状先好转，留下人格解体的症状迟迟不愈。有些人格解体的临床表现不典型，有的很隐蔽，有的还很诡异，误诊为精神分裂症和心境障碍的也有。因此也提醒同行们，如果你诊断的抑郁症或焦虑症等的疗效不理想，少数或个别症状长期反复存在的话，那你不妨考虑一下：病人有没有可能是人格解体或共病人格解体？ 从以下描述的症状特征可知，人格解体可有多种多样的临床表现，症状可涉及到人类精神活动的各个方面，但我们大多数精神科医师可能只知道其中少数几个典型的症状（非真实感、情感麻木等），还有些精神科医师对人格解体的病因、病机、临床表现和诊疗可能一无所知。 二、人格解体的症状 存在反复的或持续的自我人格解体和/或现实人格解体的体验。 自我人格解体：患者对自己的思维、情感、感觉、知觉、注意、记忆、躯体、行动的不真实的、模糊的、缺失的、分离的或作为旁观者的体验（例如，感知觉的改变，时间感的扭曲、自我的不真实感、情感的麻木或缺失等）。 现实人格解体：对环境的不真实的或分离的体验（例如，感觉周围环境、个体或物体是不真实的、梦幻的、模糊的、似隔一层膜的、虚空的、无生命的或视觉上扭曲的）。 三、人格解体的病因 病因目前还不明确，因为有关人格解体病因的调查和研究很少，以下是我个人在临床上注意到的一些因素。 性格特征：聪明、观察力敏锐、想象力和反思洞察力强，爱思考人生的问题。 关于自我和世界的认识或建构出现了偏差，或在成长的过程中逐渐迷失了自我，或“自我”弱小而“超我”太强太严酷。 继发于极度体验，如严重的抑郁或焦虑发作、死亡恐惧、严重自责或罪恶感，被惊吓、过度劳累、吸毒、服用或停用某些药物、关于手淫的错误观念、练习气功、冥想等。 顺便提醒一下，氯胺酮可能在不久的将来作为一种快速起效的抗抑郁药物而给患者使用，该药有可能诱发人格解体。 童年或青少年时期孩子本人的需求长期被父母忽视，缺爱缺肯定认可，真实感受被否认、被压制、被打击，临床上对子女要求过度苛刻的、重男轻女，严重自恋的父母常做这样的事。 严重的应激，巨大的压力：家庭压力、人际的压力、工作和学习的压力等，特别是长期累积的压力，甚至是几代人累积下来的压力。 ……。 昨天有一个男孩来复诊，高二，因人格解体的症状已休学半年了，来找我看病已 2 个月，他说他上周有 2 天突然好了，又像病前那样有感情了，但是又害怕父亲了，对父亲又有恐惧感了，两天后因要去见一个长辈，不知以何种心态去见，这时人格解体的症状又突然来了，又没有感情了，对谁都无所谓了，看东西又觉得很远不真实。 对于这个病例，从消极角度看，人格解体是患者在逃避现实，从积极面看，人格解体帮助患者应对压力。从积极的角度考虑，对指导治疗更有参考意义。
余金龙
副主任医师
广州医科大学附属第一医院
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文章 人格解体的治疗
都说人格解体难治疗，治疗到底有多难呢？总体来说是很难！ 首先是缺疗效肯定确切的药物，精神分裂症有抗精神病药物，双相障碍有心境稳定剂，抑郁焦虑强迫和社恐有抗抑郁和抗焦虑药物，但人格解体没有针对性的药物。 那心理治疗有效吗？心理学家 bergle 与 eidelber 在 1935 年的一篇文章中写道：如果一例强迫症至少需要 2 年到 2 年半的精神分析治疗的话，治疗严重程度相对较低的人格解体至少需要 4 到 5 年。 但大家也不要太悲观，1935 年，那毕竟是 80 年前的观点和技术，目前已取得了一些可喜的进步。 药物治疗 目前已有一些临床研究表明有多种药物治疗人格解体有效，但这些研究药物的疗效跟安慰剂比的优势不大，其次是这些研究的样本量都较小。 从我们的临床体会看，疗效相对来说最明显的就是苯二氮桌类抗焦虑药，其中氯硝安定通常是最有效的，但这个药不好驾驭，不好停，最好是在经验丰富的专科医生指导下服用，若用不好就只有一个短期疗效，反而增加以后治疗的难度。从分类上，“人格解体神经症”属神经症中的一种，大多数神经症的核心症状是焦虑，但跟其它焦虑性疾病相比，人格解体的紧张性不明显，有的甚至是松弛的，而苯二氮桌类抗焦虑药都有强大的肌松作用，因此也有患者用药后症状反而加重的。 广医附属脑科医院有几位专家朋友跟我说拉莫三嗪和丙戊酸钠效果好，这是他们自己的治疗经验，都不妨试试。 心理治疗 有多种心理治疗技术报告治疗人格解体有效，我个人是用精神分析技木结合认知行为治疗和家庭治疗。美国西奈山医院的人格解体研究小组提出的 10 周强化治疗方案，以认知行为治疗为主，整合了多种心理治疗技术，初步结果看疗效比较好。但西奈山的这个方案要病人很配合才行，例如，病人每晚睡前要写日记，每天要对自己严重程度进行 3 次评分，并记录最低分和最高分时你在做什么及当时你的感受。 森田疗法的理念若是病人能理解到，并在平时的工作和生活中长期坚持实施的话，也是有帮助的。 医生疾病健康知识的宣讲 结合病人积极的自我调整，病人们较普遍反映这对治疗和康复都有帮助，对少数个别患者可能有蛮好的效果。 抑郁症和焦虑症的科普宣传现在已经做得很好了，但关于人格解体的就很少见，需要同行们以后多努力多行动。 潜意识为什么要将一个人的人格进行解体？潜意识也是你的意识，她这样做的目的肯定不是来害你，而是想来帮你的，只是这个帮你的过程让你很难受，良药苦口吧。可能是她认为你长期以来建构的人格不够健康，会严重影响到你以后的成长，所以她就将你的人格进行解体，希望你重新建构一个更健康的人格。焦虑症是房子坏了旧了，要再装修。人格解体是这房子要部分或全部推倒重建（注：这些都只是我的猜想），所以，人格解体比焦虑症的治疗难度要大些，但不是不能治疗，只是治疗时间可能要长很多，需要你在平时的工作和生活中去长期修炼、去积极的自我成长。 这种病虽然是很难治，但临床上也有个别患者不治自愈。因为这只是个别，所以我们还是建议所有患者都接受系统的规范的治疗。不过，对这种自我疗愈的患者进行仔细的研究也许能为其他患者提供治疗的线索。提醒一下，有的患者短期轻度发作不治自愈后，过几年再来一次持久的严重的发作。 我希望广大精神科医师、心理治疗师和心理咨询师们都来关注这种可造成患者长期痛苦和严重社会功能损害的疾病，去了解这种疾病的最新诊疗知识，知识能改变态度，态度能改变我们的能力和病人的处境。 许多病人还不知道自己患的是什么怪病，问医生，医生大多也不知道，你们在网上搜索“脑袋里空空的”试试，能识别人格解体的医生真的很少。病人在黑暗中煎熬，无助无望，如果有医生能告诉他们患的是什么病及相关知识，即使是知道很难治，也可以相当程度地缓解他们的痛苦。
余金龙
副主任医师
广州医科大学附属第一医院
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文章 失眠的认知行为治疗（一）
从现有的文献看，认知行为疗法治疗失眠的疗效与镇静助眠药相当，但疗效更稳定，远期预后更好。 我每天的工作有很大一块就是做失眠的认知行为治疗，因为不只是失眠症患者失眠，抑郁症、焦虑症、双相障碍、分裂症、创伤后应激障碍等也饱受其困扰。 失眠的认知行为治疗技术包括失眠的认知疗法、放松训练、睡眠限制疗法、刺激控制疗法和科学睡眠知识的宣教。 我个人做的失眠认知行为治疗跟教材上的认知行为治疗略有不同，因为⑴我整合了一些我自己的临床经验在里面。⑵我整合了森田疗法和催眠治疗技术在里面，不是传统的催眠治疗，是埃瑞克森式的催眠治疗。⑶我将每次失眠认知行为治疗简化为 5 到 10 分钟左右，用于门诊病人，边看病边做治疗。曾看过我门诊的有失眠的病人对我今天讲的及随后要讲的内容大多都很熟悉。 失眠的认知行为治疗有 5 种主要的技术，以行为治疗为主，行为治疗的理论核心是条件反射学说。我今天讲“刺激控制疗法”，该疗法的关键，一是恢复正常的睡眠节律，即睡眠生物钟，二是恢复正常的睡眠条件反射。 为什么我们夜晚上床躺下后自然而然就睡着了，原因之一是因为黑暗、床、睡房和就寝时间这 4 个条件刺激我们的大脑分泌了一种叫褪黒素的促睡眠物质。 如果因为某些原因这 4 个条件刺激不了大脑分泌褪黑素或者分泌的褪黑素不够，就会出现失眠、难入睡、睡眠浅、容易醒，醒后难再睡，早晨醒来不精神，伴随白天的苦恼和社会功能受损。 刺激控制疗法的理论认为失眠患者睡房里面有跟褪黑素分泌增多不相关的刺激太多，导致刺激褪黑素分泌增多的条件反射被抑制和生物钟紊乱。所以，需要减少跟褪黑素分泌增多不相关的刺激，恢复 3 个正常的刺激褪黑素分泌增多的条件反射和生物钟。 就寝时间-褪黑素分泌增多的生物钟和条件反射 “就寝时间”一是通过就寝时间与褪黑素分泌增多总是配对出现建立条件反射。二是通过每天固定时间就寝形成褪黑素分泌增多的生物钟，这跟我们的胃每天中饭时会分泌盐酸的机制是一样的，如果有一天你不吃中饭，你的胃也会照样分泌盐酸，因为已形成生物钟。 失眠患者恢复正常的就寝时间-褪黑素分泌增多的生物钟和条件反射，需要做到以下几点。 每晚就寝时间要相对固定，不要太晚，更不要太早，有些睡意才上床。 不管晚上有没有睡好，早晨要准时起床，起床后不睡回笼觉。 白天不是睡觉的时候就千万不要睡，小睡也不可以，并且要让自己保持很精神、很清醒的状态，尽量把睡眠留到晚上该睡的时候睡。 若晚上没睡好，第二天不要补睡。 坚持做到以上 4 点，一段时间后，正常的就寝时间-褪黑素分泌增多的生物钟和条件反射就建立起来了，这样每晚一到就寝时间，你的大脑就会自动分泌足够多的褪黑素，让你自然而然就睡着了。 如果经常就寝和起床的时间不准时，不仅就寝时间-褪黑素分泌增多的条件反射被抑制，有可能反而形成就寝时间-褪黑素分泌减少的条件反射。导致该睡的时候睡不着，不该睡的时候就很想睡。 今天讲到这里，还有两个关键的睡眠条件反射下次讲。 提醒：心理治疗也有禁忌症的，开始治疗前请咨询精神心理科医生的意见。
余金龙
副主任医师
广州医科大学附属第一医院
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