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文章 慢性萎缩性胃炎无需焦虑恐慌
近年来，随着胃镜检查的普及，越来越多的慢性萎缩性胃炎患者被诊断，随之带来的问题是很多患者上网查询后得知该病为癌前状态后便进入了焦虑恐慌的状态中，在临床工作中我们发现很多患者会因此反复就诊，在不同医院不同医生处寻求答案，花费了大量的精力和金钱。下面我就带大家一起仔细了解下这个疾病。我们今天所要了解的慢性萎缩性胃炎指的是B型萎缩性胃炎（A型萎缩性胃炎是一种自身免疫性疾病，在次不予评述），它是指胃黏膜上皮遭受反复损害导致固有腺体的减少，伴或不伴肠腺化生和（或）假幽门腺化生的一种慢性胃部疾病。通俗的说就是胃的黏膜变薄了，具有分泌功能的腺体减少或消失了。这种变化主要分两大类，一类是生理性的萎缩，随着年龄的增长，胃黏膜萎缩的几率会逐年升高，就如上了年龄后会长白头发一样道理，生理性萎缩多数局限于胃窦部。另一类就是病理性的萎缩，与幽门螺杆菌感染、胆汁反流、吸烟、高盐饮食、遗传、药物等多因素有关，尤其是长时间的幽门螺杆菌感染未经治疗，发生萎缩性胃炎的风险将显著升高。是不是所有的萎缩性胃炎都有进展到胃癌的风险呢？答案是否定的，任何肿瘤的形成都是多因素参与的长期结果，胃癌也不例外。我们可以通过一张图了解下胃癌的发生过程。 从图上我们可以看出只要在异性增生前控制住病情就不会进展到胃癌，而从慢性萎缩性胃炎进展到异型增生的过程中还存在一个肠化生的过程。一项近十万例的胃癌流行病学近十年的观察研究表明：萎缩性胃炎平均每年的癌变率是0.1%，肠化的年癌变率是0.25%，轻中度异型增生（低级别上皮内瘤变）年癌变率为0.6%，重度异型增生（高级别上皮内瘤变）年癌变率为6%。所以慢性萎缩性胃炎虽然存在癌变风险，但总体风险较低，只要积极治疗，定期复查，绝大多数的慢性萎缩性胃炎都不会进展到胃癌。 那么如果我们确诊了慢性萎缩性胃炎后面该怎么办呢？一般在确诊慢性萎缩性胃炎后我们首当其冲的就是需要明确有无幽门螺杆菌的感染。可以在做胃镜时做个速尿素酶试验，也可以在胃镜检查结束后做个碳13/14呼气试验。如果确诊有幽门螺杆菌感染，我们就需要进行幽门螺杆菌的根除治疗，大量的临床数据表明根除了幽门螺杆菌后萎缩性胃炎进展会延缓，甚至部分患者萎缩的黏膜可以逆转成正常的胃黏膜。如果没有幽门螺杆菌感染，那么我们就就需要在调整生活方式（戒烟、戒碳酸饮料、戒烟熏腌制食品、低盐饮食等）的基础上对一些可能促进胃黏膜萎缩的疾病采取治疗，最常见的就是胆汁反流性的胃炎。在采取上述措施后可以对萎缩性胃炎有针对性的治疗，包括使用黏膜保护剂、叶酸、维生素B12、维生素C、β胡萝卜素以及中药（胃复春、摩罗丹、羔羊胃提取物维B12胶囊）等，具体的药物及疗程需要在专业医生的指导下进行。除了药物的治疗外内镜的定期复查也尤为重要，轻度的萎缩性胃炎在根除幽门螺杆菌后每3年复查一次胃镜比较合适，中-重度萎缩并伴有肠化生的慢性萎缩性胃炎患者需１年左右随访１次胃镜，伴有轻、中度的不典型增生（低级别上皮内瘤变）的慢性萎缩性胃炎患者，根据内镜和临床情况６个月左右随访１次；而重度不典型增生（高级别上皮内瘤）变则需立即确认，证实后行内镜下治疗或手术治疗。 总之，确诊慢性萎缩性胃炎后不要过于紧张，要保持健康的生活方式，积极的对因治疗，按照医生的嘱托定期复查胃镜及病理，只要做到以上几点，我们基本上就可以杜绝从慢性萎缩性胃炎进展到胃癌。
吕晓飞
副主任医师
中国科学技术大学医院
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文章 呼气试验阳性怎么办?
在日常门诊中我们经常会碰到患者或者体检者拿着呼吸试验阳性的检查单来咨询该怎么办，需不需要进行治疗，如果不治疗会造成哪些后果，治疗后容易根除吗？会不会再感染？下面就将上述常见问题进行解答。 呼气试验是目前检测有无幽门螺杆菌感染的最佳检查方式，因为这种检查的敏感性和特异性都很高，且是一种非侵入性检查，操作简单易行，容易被医患双方所认可和接受。碳 14 呼气试验有液闪法和电离法两种。前者是往集气瓶里吹气，检测数值 DPM 超过 100 时判定为阳性；后者是往集气卡里吹气，检测数值 CPM 超过 50 时认定为阳性。碳 13 呼气试验有质谱法和红外法两种检测方式，由于质谱法设备昂贵，维护成本也较高，一般仅用于科研项目中，临床所用的多是红外法检测，检测数值 DOB 超过 4 时被认定为阳性结果。呼气试验数值在临界值（ 国内常用的 碳 13 呼气试验 超基准值的临界值为 2-6 ， 碳 14 呼气试验的 DPM 临界值 为 50-199 ，卡式法 CPM 临界值为 25-75 ）附近难以判断结果，应结合其他检 测方法 （幽门螺杆菌血清抗体检测） 的结果判定 幽门螺杆菌 为阴性或阳性，或间隔 2-3 天 重新进行 呼气试验 。 如果不是处于在临界值的阳性患者绝大多数是需要进行根除治疗的，因为幽门螺杆菌感染至少会引起慢性活动性的胃炎，还会造成消化不良症状，严重的还会造成消化性溃疡，部分未经治疗的患者最终会发展到慢性萎缩性胃炎，甚至进展到胃癌，幽门螺杆菌已经被 国际癌症研究机构 (IARC) 列为Ⅰ类致癌原。此外幽门螺杆菌是经过消化道传播的，如果不积极进行治疗，还有可能将它传染给家人以及和自己密切接触的人群。年龄小于14 岁以下的儿童不主动进行幽门螺杆菌感染的相关检测，除非有消化性溃疡、消化道出血等情况。原因在于儿童的免疫系统尚未发育完善，即便感染了幽门螺杆菌其胃黏膜炎症反应也较轻，引起严重疾病的可能性小，儿童即便根除治疗后发生再感染的几率也高于成人，且儿童可选择的抗生素种类少，对药物不良反应的耐受性低，胃肠道微生态又较脆弱，相对成人在治疗过程中更容易发生肠道菌群的紊乱。对于年龄大于 70 岁的老年人需权衡利弊后区别对待，如果预期寿命较长，没有严重的基础疾病，可以耐受药物的不良反应，可以考虑根除治疗。此外需要长期服用阿司匹林预防动脉粥样硬化性心血管疾病和存在维生素 B12 吸收不良的老年人也建议根除治疗。 目前国内的幽门螺杆菌根治治疗多采用《第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》推荐的四联根除方案，包括选用一种质子泵抑制剂，一种铋剂，两种抗生素，具体选用何种药物需根据患者平日用药情况、肝肾功能情况、当地抗生素的耐药率以及药物的可获得性综合决定。国内多家医疗机构统计了采用共识推荐的四联药物根除治疗幽门螺杆菌其根除成功率在 85%-94% ，我们统计的数据表明合理的选用治疗药物 + 良好的医嘱依从性可将首次成果根除率提高到 96% 左右。 关于根除后是否容易复发，国内近期的研究表明，成人幽门螺杆菌根除治疗后 1 年和 3 年的复发率分别是 1.75% 和 4.61% ，低收入和卫生状况差的人群复发率相对较高，总体而言根除成功后再感染率在可接受范围内，根除幽门螺杆菌对于预防胃部疾病具有良好的效价比。
吕晓飞
副主任医师
中国科学技术大学医院
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