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文章 胆囊结石找上门，保胆还是切除？
胆囊结石是一种常见的胆道系统疾病，于我国、西方国家的发病率分别为5%～9%、11%～16%。胆囊结石主要见于成年人，发病率在40岁以后随年龄增长而增加，女性对于男性。 胆囊结石的成因非常复杂，与多种因素有关。任何影响胆固醇与胆汁酸磷脂浓度比例和造成胆汁淤积的因素都能导致结石形成。但可以说，目前对于胆囊结石具体成因并没有一个详细的了解，因此对于胆囊结石的治疗方法在历史上也出现过很多种。从开腹胆囊切除、口服药物溶石治疗、灌注溶石治疗、体外震波碎石治疗到腹腔镜胆囊切除术和内镜下保胆取石，这些研究都是为了找到一种适应症广、疗效好、复发率低的治疗方法，同时又尽量保留胆囊功能，遗憾的是，至今仍然没有找到一种能完全符合上述标准的治疗方法。目前治疗方法主要分为两种：保胆取石和胆囊切除，支持切除胆囊的人认为，胆囊结石100年来一直是切除胆囊来治疗，而且留着胆囊还会再长结石；保胆则认为：现在胆道镜的应用使保胆取石术后复发率降低为1～5%，不能因为仅有的这几个复发结石的胆囊而切掉所有胆囊。那么当胆囊结石找上门时，我们究竟是选择保胆还是切除呢？ 首先需要具体了解两种治疗方法： 胆囊切除：随着腔镜的不断发展，目前胆囊切除大多数都是在腹腔镜下完成，具有创伤小恢复快等优点。具体手术原则是在腹腔镜下对病变的胆囊进行切除，从而达到治疗的效果。手术具体方法为：患者取头高脚底，左侧倾斜10°的体位，建立CO2气腹，使得腹腔镜下视野增大，全身麻醉后在脐部、剑突下和右侧肋缘下各开1孔，粘连严重的b病例在腋前线处加1孔，在腹腔镜下对胆囊探查，暴露并解剖胆囊三角，用合成夹处理血管、胆囊管，对胆囊进行切除。若胆囊床明显渗血，则用止血纱布或明胶海绵压迫止血；之后将创面用生理盐水冲洗，缝合。 保胆取石：保胆取石的理念其实在很早就被人提出来了，但当时治疗方式使得胆囊结石的复发率高，在腹腔镜下胆囊切除被发现后就很少再被应用，但近年来出现的腹腔镜联合胆道镜保胆取石术据研究显示复发率低，因此再次被人们所广泛应用。具体方法为：患者取仰卧位，全麻后于脐上缘做一长约10mm的弧形切口，建立CO2气腹，维持气腹压在11mmHg左右。置入腹腔镜对肝脏、胆囊探查。与胆囊切除的步骤类似，建立穿刺口后腔镜下选择胆囊底或胆囊壶腹切开胆囊壁1.0-1.5cm，通过穿刺口放置胆道镜，将胆囊冲洗干净，用取石钳、取石网取尽，清除附壁结石，胆囊管用导管试探以了解胆囊管是否正常，用可吸收线缝合切口，观察胆囊无出血和胆漏后，取出结石标本。手术入口处覆盖医用创口贴即可。必要时也可放置腹腔引流管，观察两天后拔除。 腹腔镜胆囊切除目前已是治疗有症状的胆囊结石的金标准，具有微创、无胆结石术后复发的风险，但其缺点也较为明显：胆囊切除后使病人丧失了胆囊功能。胆囊并不是可有可无的器官，它具有很重要的功能：①参与消化。胆囊切除后，进食脂肪性食物得不到高浓度胆囊胆汁的乳化作用，不能吸收，从而产生脂肪泻。患者进食，尤其是进食高脂肪高蛋白的食物后，由于机体无法提供足够的胆汁，病人消化不良、腹胀腹泻的发生率明显变高。②胆囊可以吸收肝胆汁中的初级胆汁酸，减少其对结肠黏膜的刺激。国外流行病学研究显示，1000例胆囊切除术后患者，10年后结肠癌的发病率是没有做胆囊切除人群的4.6倍。因此胆囊切除还可以使得患结肠癌的风险增加。胆囊切除术也可能损伤附近组织，如胃肠损伤、血管损伤、肝管损伤、胆管损伤等；切除胆囊后，胆管内的流体压力得不到胆囊的缓冲，胆总管中压力上升，导致胆总管扩张，从而减慢了胆总管内的胆汁流动速度，形成涡流，增加了胆总管结石的发生风险。 那么我们在两者之间该怎么选择呢？目前来说，临床上一般对于有以下情况的患者，主要采取胆囊切除手术的方式进行治疗：①结石数量多及结石直径≥2-3cm；②胆囊壁钙化或瓷性胆囊；③伴有胆囊息肉≥1cm；④胆囊壁增厚（>4-5mm）即伴有慢性胆囊炎。在胆囊结石治疗策略的选择中，大部分胆囊结石病人胆囊切除的手术指征是明确的，如萎缩性胆囊炎、胆囊壁钙化、胆囊充填结石以及胆囊结石合并Mirizzi综合征、胆囊结石合并胆囊癌、合并胆总管结石、合并胆囊肌腺症等胆囊结石并发症是手术切除的明确指征。 而对于一些其他患者，如：胆囊壁厚度经胆囊B超检查胆囊壁厚度小于等于4mm的患者，胆囊收缩功能在脂肪餐后2h通过B超胆囊功能检测收缩等于50%，表示胆囊收缩功能良好的患者，一般推荐采用保胆取石手术。对于患有严重心肝肺功能障碍、凝血机制障碍、结核病活动期、上腹部手术史、合并急性胆囊炎、胰腺炎、胆总管结石等任何一种病则不适合进行该手术。此外，怀孕期与哺乳期的妇女也不适合保胆取石手术。 切除胆囊和保胆取石目前都是临床上常用的微创手术治疗方式，两者都有各自的优缺点，对于不同的患者，往往需要评估具体病情，选择个性化的治疗方案，而不能一味地坚持切除胆囊或盲目地保胆取石。医生往往会给出一个建议的治疗方案，而具体选择权力还是在患者自身手上，所以就需要患者了解手术知识，在医生建立下做出最适合自己的选择。 [1] 杨少连.140例胆囊切除与保胆取石的临床观察[J].现代诊断与治疗.2013，9，1938-1939. [2] 谭军.腹腔镜胆囊切除与保胆取石术治疗胆囊结石的临床比较[J].现代诊断与治疗.2017,1,45-48. [3] 姚国相 刘海军等.腹腔镜胆囊切除和保胆取石治疗胆囊结石的前瞻和对照性研究[J].腹部外科.2016,5,329-332.
钟崇
主任医师
广州中医药大学第一附属医院
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文章 无痛型黄疸
一周前，77 岁的周大爷被家人发现其皮肤、眼睛“变黄”了。家人担心他是否得了“肝炎”，赶紧带他到广州中医药大学第一附属医院内科就诊。经消化内科教授仔细询问病史及检查，初步判断其为“无痛性黄疸”。经过化验及 B 超、CT 等检查，诊断为“胆总管下段癌”，遂转入肝胆外科治疗。 根据广州中医药大学第一附属医院肝胆外科专家介绍，肝炎因素只占黄疸人群 1/3 比例，60 岁以上的老年人突然发生无痛性黄疸，应提防胆道系统病变可能，特别是恶性肿瘤。不少人一出现皮肤、眼睛或小便变黄，就自认是肝炎。这与我国是“肝炎大国”这一现实密切相关。而事实上，在引起黄疸的各种疾病中，肝炎不过占据 1/3 的份额。由于我国是“肝炎大国”，大众往往对肝炎疾病的认识较其他原因引起的黄疸熟悉得多，而且黄疸又是肝炎的一大症状，所以很多患者都有这样错误的想法：认为出现黄疸十有八九是患了肝炎。像周大爷这种无痛性黄疸早期诊断困难，误诊率高。有 80%以上的患者并没有腹部疼痛，极易被误诊为肝炎或一般的肝病，甚至还会被误诊为传染病。需注意的是，此类梗阻性黄疸被视为“准急诊”，如果错过了最佳手术时机，很快就会出现肝功能衰竭，甚至因全身衰竭而导致死亡。因此，出现黄疸时一定要迅速到医院检查，以赢得最佳手术时机。 四类疾病有黄疸症状 肝胆科李主任介绍，出现黄疸症状的疾病主要有以下四类： 溶血性：如在输血时输入了异型血，造成大量红细胞破坏而产生溶血性疾病，引起溶血性黄疸。 肝细胞性：如肝炎时，肝细胞遭受弥漫性损害，大量胆红素入血。 药物引起肝损伤：如口服某些药物后可引起肝内胆汁淤积症而出现黄疸。 胆道梗阻：有胆总管结石、狭窄、炎性水肿、蛔虫、肿瘤及先天性胆道闭锁等；引起胆管外压迫而导致胆总管阻塞的常见疾病或原因，有胰头癌等。 胆道恶性肿瘤好发于中老年人 如果发现有无痛性黄疸症状的中老年人，要分外警惕是否得了肿瘤，这种可能性挺大，很有可能是胰头癌或胆管癌，再三提醒，60 岁以上的老年人一旦出现无痛性黄疸症状，一定要到正规的医院检查。及早就诊，及早治疗，错过最佳时机甚至可致命。 最简单最有效的检查方法是抽血检查肝功能以及行肝胆 B 超检查。黄疸病人可以发现肝功能的胆红素指标明显升高，B 超检查检查可以早期发现肝脏或胆道病变，安全可靠、而且价格低廉。 当然，如果中老年朋友发现自己眼睛、皮肤或者尿液“变黄”了，最好还是及时找肝胆专科医师就诊，以免贻误病情。
钟崇
主任医师
广州中医药大学第一附属医院
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文章 胆管癌能不能用微创手术治疗呢？
胆管癌是指肝门部及肝外胆管部分的恶性肿瘤，也是一种常见的恶性肿瘤，今天这篇文章我们就来讲一讲这种疾病。 胆管是一条细长的管道，输送消化过程所需的胆汁，帮助食物消化。胆管癌是一种起源于胆管上皮的恶性肿瘤。肝内胆管细胞癌归入“肝癌”范畴，该部分内容在以往文章已有介绍。胆管癌多发于20-70岁，男性略多于女性，发病率近年来呈现明显上升趋势。 那么，得了这种病有什么症状呢？ 胆管癌的临床表现和其发生部位、胆管梗阻程度有关。根据解剖学部位，胆管癌分为肝门部胆管癌和胆管下段癌，其中肝门部胆管癌约占2/3。 对于肝门部和肝外的胆管癌，肿瘤阻塞肝门部胆管和胆总管，严重影响胆汁排泄，因此早期就可以出现黄疸，表现为皮肤和巩膜黄染、尿黄、皮肤瘙痒等症状。此外，右上腹部不同程度的疼痛也是胆管癌常见症状，容易与胃病、胆囊炎等疾病症状相混淆。而乏力、体重减轻、食欲不振等则是胆管癌作为恶性肿瘤的共性临床症状。 为什么会得胆管癌呢？它是怎么发病的呢？ 事实上，目前胆管癌发病的具体机制还没有研究清楚，但存在一些危险因素，例如胆管炎症、胆管结石、胆管寄生虫病等。通过戒烟、戒酒及防止胆道结石胆道感染，可以降低发病风险。 胆管癌根据临床表现难以明确诊断，往往需要结合实验室检查（例如胆红素升高、血清肿瘤标志物升高等）和影像学检查（CT、MRI等）可进一步明确诊断。 那么，胆管癌该如何治疗呢？ 胆管癌的治疗原则是：早期病例以手术切除为主，术后配合放化疗，以巩固和提高手术治疗效果。对于不能切除的晚期病例，应施行胆道引流手术，改善肝脏功能，控制胆道感染，减少合并症，改善生活质量，延长生命。具体治疗方法叙述如下： 手术治疗：手术切除是治疗胆管癌的首要方法。只要胆管癌能获得根治性切除，患者全身情况能够耐受，无远处转移，均应积极行手术治疗，争取获得根治性切除。 胆管癌的手术分为传统的开腹手术和微创胆管癌根治术。但微创手术可不可以做，主要取决于患者肿瘤情况和医生手术经验。此外，胆管癌切除的具体手术方法因肿瘤部位不同而异，可以施行肝门部胆管癌根治术或胰十二指肠切除术。胆管癌由于解剖位置特殊，肿瘤侵袭范围不易确定，可能需要行肝门部胆管癌根治术或胰十二指肠切除术，常被称为肝胆外科领域最有挑战性的手术操作。如果要做这个部位的微创手术，对医生经验和技术的要求非常高，需要找经验很丰富的医生。但微创手术也具有创伤小、恢复快、患者痛苦小、伤口不易感染等优点。 胆管癌的手术疗效 胆管癌手术切除的效果主要取决于肿瘤的部位和肿瘤浸润胆管的程度、手术无瘤切缘及是否有淋巴转移。手术治疗的长期存活率仍不理想的主要原因包括:约5％的胆管癌是多病灶，50％的者患者伴有淋巴结转移，10％～20％的患者有腹膜和远处转移。 胆管癌放疗和化疗 放疗和化疗：对不能手术切除或伴有转移的胆管癌患者，可考虑进行胆道穿刺或植入胆管支架或行胆道空肠吻合解决胆道梗阻的问题。在此基础上，可根据病灶的分布情况和患者的全身情况，考虑给予局部放疗或全身化疗。然而，目前还没有证据能表明术中放疗及导管内短距放疗对晚期胆管癌的疗效优于标准化疗、放化疗联合或者仅仅放置胆管支架。
钟崇
主任医师
广州中医药大学第一附属医院
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文章 ERCP取石与腹腔镜胆管取石哪个好?
胆管结石是常见的胆道系统疾病，指肝内外胆管内有结石形成，可分为肝内胆管结石、肝外胆管结石。以肝外胆管结石最为常见。发病因素主要有遗传、肥胖、胆道蛔虫、饮食不规律等。肝外胆管结石危害较为严重，可导致急性梗阻性化脓性胆管炎、急性胰腺炎、肝功能衰竭等,甚至危及生命。肝外胆管结石传统多采取外科开腹手术治疗，存在手术创伤大、术后恢复慢、结石残余或复发难处理等问题。目前，较好的用于胆管取石的方法有ERCP取石与腹腔镜胆管取石等微创方法，那么，这两种方法哪一种更好呢？经内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP）是指将十二指肠镜插至十二指肠降部，找到十二指肠乳头（胆管胰管共同开口于肠道的位置），由活检管道内插入造影导管至十二指肠乳头开口部，注入造影剂后进行X线摄片，从而逆行显示胰胆管的造影技术。不仅用来诊断十二指肠、胆管和胰腺疾病，而且作为微创手段，还可以用来治疗胆胰管良恶性病变。通过ERCP技术，医生不用开腹，只用几毫米粗的内窥镜，通过十二指肠乳头小切口，即可对肝外胆管结石进行碎石、取石、清理等操作。在ERCP的基础上，可以进行十二指肠乳头括约肌切开术(EST)、内镜下鼻胆汁引流术(ENBD)、内镜下胆汁内引流术（ERBD）、胆道结石碎石取石术等一系列介入治疗。此项技术具有不用开刀、创伤小、手术时间短、并发症较外科手术少、住院时间大大缩短、治疗风险低等优点，更有利于患者的恢复，深受患者欢迎。ERCP是目前公认的诊断胰胆管疾病的金标准，在短短几十年中ERCP在临床上取得了巨大的成绩，已经成为当今胰胆疾病重要的治疗手段。ERCP技术己基本替代了传统外科手术，成为当前肝外胆管结石治疗的最重要手段之一。 但是，ERCP并不是十全十美的。我们需知道在正常解剖结构中，胆总管的末端开口于十二指肠，有一类似“单向阀门”的括约肌控制着胆总管的末端开口，使得在正常情况下胆汁可以进入肠道，但肠道内容物却不能进入胆道，这对避免胆道感染、内容物反流是十分重要的。这一“单向阀门”也成了限制内镜胆总管取石的“瓶颈”。行ERCP手术进行胆管取石时，要么破坏该括约肌，要么先通过各种物理能量将结石粉碎，这些都会在一定程度上对“单向阀门”产生损伤，永久性破坏了胆管下段括约肌(奥狄氏括约肌)的功能，这一胆管的天然屏障功能丧失，术后可能出现食物及胃肠液返流进入肝内外胆管，使胆管内细菌数量增加，一旦食物残渣堵塞胆管，那么胆管炎及菌血症的风险会明显增加，患者会出现高热、寒战和黄疸，严重者危机生命。此外。ERCP的其他并发症还有：术后胆道或切开的括约肌出血，十二指肠或胰管穿孔，急性胰腺炎等，一旦发生，治疗起来十分棘手。而且内镜下取石适合于相对较小的胆总管下端结石，并不能解决胆囊结石的问题，如果合并胆囊结石，或者结石体积较大，则更适合行腹腔镜手术胆管取石。 腹腔镜治疗胆结石，顾名思义，医生不是用肉眼观察腹腔，而是通过1cm粗的腹腔镜将图像转移到电视屏幕上看着电视手术，这样一来，医生只要在腹壁上打3个小孔（一般在0.5-1cm），通过插入相应器械将胆囊完整切下，并和胆管结石一块后从腹壁小孔取出。腹腔镜治疗胆结石的优点很多，如腹腔镜手术与ERCP取石相比，保留了奥狄氏括约肌的结构完整，避免了奥狄氏括约肌切开可能并发返流性胆管炎、胰腺炎、十二指肠漏、消化道出血以及可能带来的其它并发症。而且，由于腹腔镜切口小，所以患者损伤也较轻、术后恢复快，一般第二天可以下床活动，恢复饮食，3天可以出院，7天可以恢复日常活动；术后不留明显的疤痕，不影响外观，美容效果好；另外由于切除了胆囊，这种结石不会再复发。当然，同ERCP一样，腹腔镜治疗胆结石也有其对应的禁忌症：全身状态极差如患有严重的心肺疾病、凝血机制障碍时，不宜行腹腔镜手术；或既往上腹部手术病史、感染合并腹腔内广泛粘连等情况时也不适宜行腹腔镜手术。在了解了ERCP或腹腔镜手术胆管取石的各自优点与局限后，我们应根据具体情况来选择最佳的治疗方法。比如说合并胆囊结石的胆总管结石患者，只要全身状况允许，能耐受全身麻醉，应首选腹腔镜胆总管切开取石，在切除胆囊的同时取净胆总管结石。不合并胆囊结石或肝内胆管结石的单纯胆总管结石患者，如年龄不大，仍建议行腹腔镜胆总管切开取石；对于高龄患者，建议ERCP治疗。高龄患者，心肺功能不全，全身麻醉风险较大的患者，建议行ERCP取石。另外，ERCP联合腹腔镜治疗胆囊结石伴有胆道病变正在成为大多数良性胆道疾病微创治疗的发展趋势，它被发现是安全有效的，拓展了微创技术在胆道疾病治疗中的应用范围。
钟崇
主任医师
广州中医药大学第一附属医院
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文章 腹腔镜荧光显像与精准肝切除
很多肝肿瘤患者对此手术可能是既熟悉又陌生。 熟悉的是，患者在做病变肝脏切除时，医生应该和患者提过此种手术方式。 陌生的是，患者即使做过这个手术，但依然不明白这个手术到底是在做什么。 今天的这篇文章，小编就来给大家讲一讲什么是腹腔镜荧光显像与精准肝切除。 我们把这个题目拆开来分析，首先腹腔镜就是医生把这个直径约3-10mm的腹腔镜镜头放入人体腹腔检查腹腔内器官，然后将器官的形态由专门的显示器呈现给医生。这一点就类似于B超，只不过腹腔镜镜头是放在腹腔内而不是在体表。 接下来我们看荧光显像。今天介绍的是吲哚菁绿（ICG）荧光显像。医生将ICG注入血管，利用正常肝细胞能够很好排泄ICG而肿瘤细胞无法排泄的原理，将需要切除的病变肝脏与健康的肝脏组织形成境界清楚的两部分，并通过蛋白质与ICG结合发出荧光而可被特殊设备识别，从而有利于医生精确的切除病变肝组织。 看了这么一大段话，再看一看下面这张图，你就一目了然了。 （图片来源于网络，侵删） 精准肝切除就是在荧光显像的基础上，使医生精准的切除病变肝脏。 读了上文你是不是对腹腔镜荧光显像与精准肝切除有了初步认识？ 最后我们再总结一下什么是腹腔镜荧光显像与精准肝切除。 所谓的腹腔镜荧光显像与精准肝切除就是医生利用腹腔镜探查患者的病变肝脏，并用ICG注入血管，将病变肝脏与健康肝脏形成境界清楚两部分，并通过荧光显影技术进行识别，从而帮助医生清楚并精准的切除病变肝脏。
钟崇
主任医师
广州中医药大学第一附属医院
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文章 谈癌不色变 ——肝癌的防治知识
田先生，40多岁的人，平时身体情况很好。1个星期前开始觉得右侧腹部隐隐作痛，开始以为吃错什么东西，服用了点“胃药”未见好转。到当地医院看病，医师询问病史，他以前得过“肝炎”，治疗好之后就没再复查，于是给他开了B超检查。结果出来了，吓坏了全家人：肝癌。这个结果，对于家庭顶梁柱的田先生，无疑是一个噩耗。为了进一步确诊，田先生及其家人经人介绍，从老家跑到广州中医药大学第一附属医院，找到三外科钟崇副主任医师帮他看病。钟医师给他进行了详细的身体检查，最后还安排了CT检查，结果确实是肝癌，而且已经是晚期，无法进行根治性的手术治疗，只能安排姑息性的介入治疗以及配合中药治疗。令人庆幸的是，经过2个疗程的治疗，田先生的肿瘤指标已明显下降，身体状况也有所好转。 “类似病例，临床上经常会碰到”， 广州中医药大学第一附属医院钟崇副主任医师指出，“主要是一些病人自己大意了，特别是一些有通常说的‘小三阳’或‘大三阳’的患者朋友”。 肝癌为什么那么可怕？ 肝癌是“十大恶性肿瘤”之一，它是全世界范围内第三号“癌症杀手”。而我国是“肝病”大国，肝癌发病率高；全世界50%以上的肝癌发生在我国。肝癌则成了我国“第二号癌症杀手”。 肝癌的可怕一方面是因为“肝癌”比较难早期发现。很多乙肝病毒携带者或者慢性肝炎患者，平时不注意检查身体，等到出现明显不舒服，比如腹痛，消瘦，甚至腹胀、脚肿等症状时才去医院检查，往往这时候的诊断已经是晚期肝癌了。 肝癌的另一可怕的原因是肝癌恶性程度高，在病灶很小的时候，就可以出现肝内甚至肺部等地方的转移；或者手术后，容易出现肿瘤复发或者转移。因此，总体的治疗效果，在危害人体健康的癌症中，肝癌是属于比较差的。 肝癌要如何预防？ 肝癌的预防总结起来可以是“三防一戒”，即“防水防霉防肝炎和戒酒”。早在六七十年代，根据大量流行病学调查结果，我国就提出了“改水、防霉、防肝炎”的七字方针。“防水”即是防治引用蓝绿藻污染的水，防治水质污染。“防霉”指防治霉变食物，特别是玉米、花生、大米等食物，特别霉变食物中的黄曲霉毒素B1被认为是最强的动物致癌剂之一。“防肝炎”主要是指防治乙型和丙型病毒性肝炎。特别是乙型肝炎病毒，我国特别是沿河地区人口的感染率曾经认为高达20%左右。乙型肝炎病毒感染-慢性肝炎-肝硬化-肝癌，这是我国肝癌病人最常见的自然病程。“防肝炎”一个最重要的措施是对于没有感染乙肝病毒的健康人群进行乙肝疫苗的注射。另一个措施是对于乙肝病毒感染的人群，需要咨询专科医师，是否需要进行长期的抗乙肝病毒治疗。最后一个有效的预防措施是“戒酒”。酒精除了引起急性酒精中毒，俗称“醉酒”以外，长期的酗酒一个很严重的危害身体健康问题就是肝硬化和肝癌的发生。 肝癌如何早期发现？ 肝癌如此“隐秘”，如何才能早期发现呢？钟崇指出，对于没有“乙肝”或者“丙肝”感染的“健康人群”，可以每年做一次健康检查，内容包括肝脏的彩超以及抽血检查甲胎蛋白这个肝癌的“特异性”肿瘤标记物。而对于通常说的“小三阳”、“大三阳”甚至已经出现慢性病毒性肝炎或者肝硬化的患者，通常建议其每半年，甚至对于“高危”人群，每2-3个月密切监测。检查的项目可以包括抽血验肝功能、甲胎蛋白，甚至监控肝炎病毒DNA拷贝数，仔细的彩色肝脏超声检查。对于有可疑阳性结果的病例，可以申请增强CT或者增强磁共振检查。 肝癌如何治疗？ “肝癌治不了”，“肝癌手术后病人情况更差”，这是最常见的两个关于肝癌治疗的误区。钟崇指出，虽然肝癌恶性程度比较高，容易复发转移。但是目前对于早期的肝癌，最好的治疗手段还是外科手术治疗，这包括传统的开刀手术，很有近几年迅速发展的微创手术，比如腹腔镜手术，射频消融手术等。很多得了肝癌后仍然生活超过5年甚至10年的患者，基本都是接受了手术等根治性治疗的患者。而对于中期以及部分晚期病人，手术可能不是唯一的手段，这时候就非常需要包括外科医师、肿瘤科医师、介入科医师、放疗科医师以及中医科医师进行多学科讨论以及多学科综合治疗，这样才能更好的提高肝癌的治疗效果。当然对于已经出现明显黄疸、腹水以及全身多处转移的晚期肝癌患者，目前的治疗效果仍然非常局限。因此，“早期发现，早期治疗”这是肝癌治疗最重要的原则。
钟崇
主任医师
广州中医药大学第一附属医院
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文章 超声引导下肝癌射频消融术
近 20 年来我国兴起了新型治疗肿瘤疾病的方式。也就是我们下面要提到的主角——射频消融术。 看到这里你可能会有疑问，什么是射频消融术呢？下面就将给你揭开它的面纱。 射频就相当于大于 150000 次/秒的高频电流。 其原理就是利用这种高频电流在肿瘤体内产生 105 度到 110 度的局部高温，该温度可以使肿瘤死亡，以达到和手术切除肿瘤同样的目的和效果。也就是说射频消融术和传统手术切除肿瘤有同样的治疗效果。 随着肝癌发病率的提高，已经成为常见的恶性肿瘤，很多患者在做和医生讨论手术方式的时候，医生一般都会建议患者采用超声引导下肝癌射频消融术。 刚刚我们了解了什么是射频消融术，那么超声引导下肝癌射频消融术就是在 B 超的引导下，利用射频消融术杀死生长在肝脏的恶性肿瘤。 既然是新型的手术方式那必然有它的优点。说到它的优点，我们就必须和传统手术做对比。 传统肝癌手术是在人体表面做切口，使肿瘤暴露在医生的视野内，这种手术方式，患者可能会承受失血过多、术后感染等一些列风险。 而超声引导下肝癌射频消融术，手术切口小，定位准确、实时监测,且无放射性损伤、成本低廉、操作简便，因此该手术方式越来越获得医生和患者的青睐。 现在你了解了它的手术方式和优点，是不是更想知道哪些肝癌患呢？ 任何手术都有适合（适应症）和不适合（禁忌症）它的患者，我们一起看看它们分别都是什么条件吧~ 适合症： 病情较严重，患者身体不能耐受手术。 肿瘤位置特殊，估计手术困难。 患者有严重并发症不能耐受手术。 肝癌术后复发不宜或患者不愿接受手术。 多发性转移性肝癌,病灶数目在 3 个以内。 禁忌症： 主要为严重的肝肾功能衰竭、凝血障碍和大量腹腔积液。 看到这里，你了解超声引导下肝癌射频消融术了吗？如果你觉得本文对你身边朋友有帮助的话，快点转发给他吧~
钟崇
主任医师
广州中医药大学第一附属医院
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文章 门脉高压症是什么病？需要手术治疗吗？
门脉高压是一种通常由肝病引起的疾病。它是一种“高血压”，但与我们所知的高血压有所不同，门脉高压它并没有影响到整个身体，而是主要影响从肠道到肝脏的门静脉。门脉高压症是酒精性肝炎、各种原因所致的肝硬化、门脉海绵样变性、布-加综合症等疾病的重要并发症，可引起腹水和上消化道出血。 流经肝脏的血液有两种来源。新鲜的血液，即动脉血，来自左心，通过肝动脉流入肝脏，供应肝脏本身的需要，约占肝脏血供的30%。此外，由于肝脏还有具有过滤毒素、解毒、处理营养物质的功能，肠道和消化系统其他脏器的血液通过门静脉流入肝脏，这部分血液约占肝脏血供的70%。门静脉中的血液直接流入肝脏，并能与肝细胞直接作用。最后血液继续通过肝脏，经另一条道路-肝静脉回流到右心和肺。 如果由于某种原因，从肠道流入肝脏的通道被阻塞或减慢，那么门静脉系统的压力就会增加。我们可以将门静脉系统想象成花园里浇水用的软水管，将阻塞想象成软水管中的扭结。如果软水管有多处扭结，那么软水管里的水流压力就会增加。同样的事情也会发生在我们的身体里，与软水管不同的是，我们的静脉系统会在血管压力增大时发生“渗漏”。这种“渗漏”是导致腹水或积液的主要原因。 门脉高压引起最常见的问题是腹水和静脉曲张，不能通过肝脏流入下腔静脉的血液可流入食道、胃底、腹壁和直肠等处的交通支，使血管充血，并渐渐增粗。静脉曲张直接由门静脉高压引起。当肝脏的血液流动被阻塞时，血液就会回流到门静脉系统和体循环系统间的毛细血管网。这两个系统间的毛细血管小而脆。随着门静脉系统压力的逐渐升高，这些毛细血管也逐渐变粗变大，并可形成弯曲蛇形的血管。 胃镜检查时这种血管可在食道或胃的表面看到。有时肠镜检查时也可在直肠表面看到这种血管，有时也可在腹壁上看到。这些血管很脆弱，当门脉系统压力进一步升高时，这种血管可能无法承受血压升高，从而导致血管破裂出血，或者在外力作用下导致曲张静脉破裂出血，如不小心咽下硬物可导致食管曲张静脉出血。 可见，门脉高压是很危险的，门脉高压导致的曲张静脉出血通常需急诊处理。曲张静脉出血的死亡率约为70%。食管静脉曲张在肝硬化失代偿期患者中很常见，据估计，每三个食管静脉曲张的患者中就有一个会出血。 门静脉高压症食道胃底静脉曲张治疗早期首选硬化剂注射或内镜下套扎、内科药物等保守治疗。手术治疗是保守治疗无效后的选择，手术方式很多，以简单可靠的贲门周围血管断流术简单可靠，是断流手术的主要方式术式。 贲门周围血管离断术是通过手术阻断门奇静脉间的反常血流，以达到预防和止住门静脉高压症所引起的食管胃底曲张静脉破裂大出血的目的。国内几家大型医院报道总体止血率在95％以上，术后再出血率在3.8%～21.09%之间，脑病发生率2.5%～5.68%之间。断流术的合理性在于控制出血的同时，能维持门静脉血流向肝灌注，从而有利于肝细胞的再生及其功能的改善，可用于肝功能较差的患者和急性出血期。此手术直接解除胃脾区高压，因而止血确切可靠。 传统贲门周围血管断流术常联合脾切除术，是肝胆外科的大手术。常需要做很长的切口，出血量大。手术后常有比较长时间的渗血以及发热（常称为脾热）。而微创腹腔镜贲门周围血管离断术，由于技术的改进、细心的操作，切口很小，术中出血量也很少，多数不需要术中输血。术后引流管中很快就没有渗血流出，几乎没有脾热的问题。由于手术后恢复很快，多数病人术后3-5天就可以出院。 当然，腹腔镜手术是相对微创的手术。也要求患者基本情况可以耐受手术，肝功能基本正常。没有明显腹水，凝血功能还可以。这样才能保证术后顺利的恢复。 专家介绍： 钟崇，医学博士，广州中医药大学第一附属医院肝胆外科主任医师、博士生导师，教授。国家公派美国哈佛医学院访问学者/归国人才。 擅长：腹腔镜肝胆胰肿瘤外科手术治疗、腹腔镜门脉高压症断流手术、肝内外胆管结石的微创手术、疝与静脉曲张的微创治疗以及中晚期肝癌的中西医综合治疗等。 担任职务：现任广东省抗癌协会肝癌专业青年委员会副主任委员、肝癌及胆道肿瘤专业委员会委员；广东省肝脏病学会胆胰疾病委员会委员、广东省医师协会肝胆外科委员会委员、广东省医疗行业协会肝胆胰外科分会委员、广东省中西医结合学会普通外科委员会委员。国家自然科学基金及省科技项目评审专家，广东省知识产权专家库成员。《肿瘤研究与临床》《临床肝脏病杂志》等杂志审稿专家。广东省杰出青年医学人才、医院“杏林英才”。 学术科研：主持国家自然科学基金2项、省部级课题4项；参与科技支撑计划项目等重大课题研究。已发表SCI收录论文8篇，核心期刊文章20余篇。
钟崇
主任医师
广州中医药大学第一附属医院
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文章 名医专访 | 广州中医药大学第一附属医院钟崇：胰腺癌的诊断与治疗
钟崇，医学博士，广州中医药大学第一附属医院肝胆外科主任医师、博士生导师 副教授。国家公派美国哈佛医学院访问学者/归国人才。 擅长 腹腔镜肝胆胰肿瘤外科手术治疗、腹腔镜门脉高压症断流手术、肝内外胆管结石的微创手术、疝与静脉曲张的微创治疗以及中晚期肝癌的中西医综合治疗等。 担任职务 现任广东省抗癌协会肝癌专业青年委员会副主任委员、肝癌及胆道肿瘤专业委员会委员；广东省肝脏病学会胆胰疾病委员会委员、广东省医师协会肝胆外科委员会委员、广东省医疗行业协会肝胆胰外科分会委员、广东省中西医结合学会普通外科委员会委员。国家自然科学基金及省科技项目评审专家，广东省知识产权专家库成员。《肿瘤研究与临床》《临床肝脏病杂志》等杂志审稿专家。广东省杰出青年医学人才、医院“杏林英才”。 学术科研 主持国家自然科学基金2项、省部级课题3项；参与科技支撑计划项目等重大课题研究。已发表SCI收录论文8篇，核心期刊文章20余篇。 广州中医药大学第一附属医院肝胆外科主任医师钟崇 勇攀医学高峰，肝胆书写人生。敬佑生命，救死扶伤；甘于奉献，大爱无疆。用精湛医术和美丽心灵呵护每一位病人，使病人的生命延续，健康重现。多少个不眠之夜，忙碌在病床前，只为患者早日康复。无暇的白衣中，深藏着一片高尚的情怀。本期名医访谈，我们有幸邀请钟主任一起探讨“胰腺癌的诊断与治疗”有关话题。 当前人们谈“癌”色变，特别是胰腺癌被称为万“癌”之王，很多人都不知道胰腺癌为什么恶性程度会这么高？得了胰腺癌，又该如何治疗呢？ 1. 为什么胰腺癌被称为“万癌之王”？ 胰腺癌之所以被称为万“癌”之王，一方面是因为胰腺的位置比较特殊，平时简单的体检根本检查不出胰腺的癌变现象，必须去医院做专门的胰腺癌筛查检查，才可能发现胰腺癌的蛛丝马迹。 另一方面胰腺癌的早期症状不具有特征性，容易被忽视，如果拖着不去检查治疗，一旦进入晚期，胰腺癌的预后情况已经非常差了，生存期短者1-2个月，长期不足半年。 2. 胰腺癌早期症状有哪些？ 知道胰腺癌的早期症状，能够帮我们及早发现胰腺癌并积极进行治疗，大大地延长患者存活期，提高生活质量。一开始患者会出现上腹部饱胀不适和上腹疼痛，同时可伴有食欲不振、消瘦乏力。随着疾病的进展，患者还会持续性且逐渐加重的上腹部疼痛，一般腰背部疼痛通常则预示着肿瘤较晚期和预后差。有些患者出现进行性加重的皮肤、巩膜黄染，却误把胰腺癌导致的眼睛发黄当做肝病症状进行治疗；还有些患者莫名其妙的血糖高，总以为是糖尿病，又打针又吃药，血糖还是居高不下；有的患者腰酸背痛数月，中医推拿、针灸试了个遍，半年以后，早期胰腺癌拖成了晚期。 3. 诊断明确，胰腺癌应如何治疗？ 当诊断出胰腺癌后，配合医生积极地治疗是最好的选择。恶性肿瘤的治疗方法有很多，主要为手术、放疗、化疗、小分子靶向药治疗、免疫治疗、中医药治疗。胰腺癌也采用这些方法。手术是胰腺癌获得最好效果的治疗方法，手术切除的患者五年生存率达30-40%。对于不能手术者，几乎不可能长期生存，因此一旦确诊，首先要看能不能手术，然后再根据具体情况决定个体化治疗方案。 4. 什么程度的胰腺癌，适合手术切除？ 第一，从局部病灶看，肿块不能太大，病灶局限，无肝动脉、肠系膜上动脉及下腔静脉侵犯，即多为临床分期为III期以下的胰腺癌。第二，癌肿局限于胰腺内及其周围，没有向远处组织器官，比如肝、肺、骨、脑等转移，第三，身体状态好，能耐受腹部大手术的治疗方式。 5. 胰腺癌手术后还需要其他治疗吗？ 除了少数很早期的病例，多数在胰腺癌手术后还要接受化疗为主的辅助治疗，有研究表明，做了手术把肿瘤完全切干净的患者，术后化疗比不化疗的患者生存时间更长。而且患者体内仍然可能存在一些微小病灶，血液和淋巴中还有癌细胞未能清除，很多患者很快便复发并发生转移，所以在术后还要接受化疗治疗。 那胰腺癌手术后哪些人群可以化疗呢？经调查，常建议术后营养状态好（比如皮肤红润、有光泽、体重正常等）、全身情况好（比如睡眠、胃口、排便情况都正常，自己能正常活动）、年龄相对较轻（最好在75岁以下）的患者手术后积极化疗。而75岁以上的胰腺癌患者，因为年龄太大，身体承受不住，所以一般术后不化疗，医生会帮助提高患者的免疫力、改善生活饮食、营养状态提高老人的生活质量。术后出现胰漏的患者也不能进行化疗，这时患者身体状况比较差，不太能承受住化疗的副作用，会很痛苦，故需要等胰漏治好、身体恢复后再化疗。 在治疗中，化疗一般采用以吉西他滨为主的方案，可以单药应用或者联合紫杉醇或卡培他滨等。如果患者化疗过程中呕吐、食欲差、体重下降，可选择小剂量、间隔更长时间的治疗方案；短期内体重下降明显，白细胞和血小板明显低于正常值时，必须停药。 6. 胰腺癌手术难度体现在哪些方面？术后有哪些并发症？ 因为胰腺的位置比较深，周围血运丰富，所以相对于其他手术，胰腺癌手术的难度比较大，其主要体现在四个方面：第一，胰腺是腹腔中最隐秘、累及血管和器官最多的脏器，解剖结构最复杂，手术稍有不慎便会引起大出血； 第二，手术需要切除多脏器，包括带肿瘤的胰腺、胃、十二指肠、胆管和一部分空肠等，同时还要建构多脏器间的连接，如胆道、胰腺和消化道之间的通道； 第三，手术涉及很多重要的大血管，动脉如腹腔干、肝总动脉、脾动脉、肠系膜上动脉，静脉如门静脉、脾静脉、肠系膜上静脉等，一旦损伤这些血管，则可能发生大出血，是致命的； 第四，胰腺术后并发症远远高于其他普外科手术。 胰腺术后并发症分为近期和远期。最常见的近期并发症为胰瘘，即小胰腺管内有胰液渗漏出来，胰瘘在患者腹腔内积累，造成感染。第二个常见的近期并发症是出血，包括腹腔出血、胰肠吻合处出血以及消化道出血。从远期并发症看，一部分患者会出现程度不等的腹泻和胃瘫，严重腹泻者一天可达20多次。 7. 胰腺癌患者为什么要切除那么多脏器？ 是因为胰头处于一个“三岔路口”，一条路是通过食物的，有胃、十二指肠、空肠；第二条路是路过胆汁的胆道；第三条路是胰腺里面的胰管。如果要把肿瘤切除干净，就必须切除这三条路上的脏器！ 8. 胰腺癌微创治疗包括哪些方法？ 随着外科手术的发展，微创理念越来越受到关注，做任何手术都要注意“微创”，即创伤小，受损组织少，尽量多保留器官。胰腺癌微创手术就是用腹腔镜等设备进行手术，达到外面没有大切口，却把里面的局部病灶切掉。 微创虽好，但也并不是人人都适合微创！是否选择微创，首先要看患者的影像学检查结果，腹腔镜适用于胰腺良性病变和良恶性交界，胰腺的腺癌，肿块的大小或包膜完整，及恶性肿瘤病程较早的患者。有些患者胰腺肿块较小，但肿块却向外生长，将神经、动脉等都包裹住了，这类患者就不适合微创。 微创手术对心肺要求更高，故肺气肿或心肺功能差的人，则是微创治疗的相对禁忌人群！ 9. 腹腔镜和传统外科手术相比，各自有什么优缺点？ 传统外科手术是基础，腹腔镜是微创治疗的一个发展，那么腹腔镜和传统外科手术相比，各自有什么优缺点？第一，腹腔镜的视野是放大的，这样可以避免医生视力不好、角度不好等问题，影响手术效果，原来很细很容易被忽视的血管，也能清晰显然。 第二，由于腹腔镜创伤小，微创术后患者疼痛减少，故康复快。 第三，传统手术由于病灶深在，通常暴露有一定难度，有时术野仅主刀医师可见而助手无法清楚看到。而腹腔镜手术利用影像技术，将视野用显示器投影出来，这样主刀医师、助手以及手术室护士等都可以清楚看到手术部位及手术过程，而且整个过程可以录像。 第四，医生舒适度，医生可以坐着完成手术。特别是机器人手术，主刀是完全坐着操作的。 但微创手术有一些特定的并发症，主要包括与气腹相关的并发症，如高碳酸血症，皮下气肿，气体栓塞等；腹腔穿刺相关并发症，如腹内空腔或实质性脏器损伤，腹膜后大血管损伤等。 总之，早发现早治疗，是患上胰腺癌后取得良好治疗效果的前提条件，我们不应恐惧胰腺癌，应从科学的角度去认识、重视它。
钟崇
主任医师
广州中医药大学第一附属医院
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文章 微创手术治肝癌有哪些优点？
肝癌可分为原发性和继发性两大类。原发性肝脏恶性肿瘤的病因及确切分子机制尚不完全清楚，目前认为其发病是多因素、多步骤的复杂过程，受环境和饮食双重因素影响。原发性肝癌是我国高发，危害极大的恶性肿瘤。继发性或称转移性肝癌是指全身其他多个器官起源的恶性肿瘤通过不同途径，如随血液、淋巴转移肝脏而形成疾病。一般多见于胃、胆道、胰腺、结直肠、卵巢、子宫、肺、乳腺等器官恶性肿瘤的肝转移。 原发性肝癌（以下简称肝癌）是肝脏最主要恶性肿瘤，是我国最常见的恶性肿瘤之一，也是较为严重的癌症之一，其发病率高，死亡率高。肝癌好发于中年男性，男女之比约为 3.5： 1，且大多数合并肝炎或肝硬化。 肝癌早期一般没有明显的症状，发病非常的隐匿，因此，需要慢性肝病患者的长期定期随访复查，才能做到针对肝癌的早发现早治疗。临床症状包括腹胀、肝区疼痛、乏力等等。但症状往往不典型，也有可能无任何症状，所以也导致患者容易忽略，不及时就诊，使病情得不到有效控制。临床上经常碰到患者出现明显异常的感觉才来就诊，但病情可能到了晚期。中晚期肝癌患者常表现有肝硬化的体征，如肚子胀痛，面瘦肌黄，腹水，牙龈出血等。并且还伴有肝癌的并发症发生，如上消化道出血，继发性感染，如肺炎、肠道感染、真菌感染等或肝脏破裂出血致休克等。 肝癌的治疗方法主要包括肝切除术、肝脏移植、局部消融、介入栓塞、放化疗、靶向和免疫治疗，以及中药治疗等。肝切除术的基本原则是要遵循彻底性和安全性。彻底性是指在进行手术时要完全地切除肿瘤，无任何残留肿瘤，并尽可能的增大手术切缘。安全性则需要考虑到病人的身体状况和心肺功能是否能够承受切除手术，切除肿瘤后所保留的肝组织是否有足够的肝功能代偿。治疗原则上，早期及中期以首先考虑手术为主，同时结合其他相关治疗。 肝癌切除术是腹部外科最为复杂的手术之一。常用的肝切除术需要利用到入肝和出肝血流控制技术、肝脏离断技术以及止血技术。在传统的技术条件下均需开腹进行。常需要采用右上腹部的长切口，大的切口便于手术的同时也给患者带来了巨大的创伤。不仅如此，开腹肝切除术常常给病人带来一些相关并发症如肝功能损害、腹水、胃肠功能障碍、坠积性肺炎、下肢静脉血栓、切口感染及裂开等等。 医学的进步使得传统手术的缺点得以克服。腹腔镜肝切除术是近年发展起来的微创精准治疗新术式。医生利用腹腔镜技术，在患者腹壁穿刺打孔获得进入腹腔的通路，利用超声刀、双极电凝等先进器械进行手术操作。在超高清镜头的协助下，可以达到局部放大、术野超清、操作精准、创伤微小、疗效确切的效果。病人最明显的感受，不仅仅在于微小的腹壁戳孔（腹腔镜肝切除术仅需要 4-6 个 5-10mm 小切口）的美容效果。更重要的是整个手术过程创伤小、病人应激反应轻，加上围手术期的加速康复措施，病人即可达到术后疼痛轻，进食早，恢复快，全面康复，住院时间短的上佳疗效。 经腹腔镜行肝癌切除的指征：①与开腹肝切除的适应症类似；②病变大小以不影响第一和第二肝门的解剖为准；③逐步开展腹腔镜半肝切除、肝 3 叶切除和困难部位的肝切除。 合并严重肝硬化的患者是不适合进行手术治疗，因为严重肝硬化往往提示患者肝功能存在严重障碍或机体肝功能代偿潜能极低，如果在此基础上手术切除一部分肝脏，极有可能导致患者肝功能失代偿（满足不了人体正常运转的基本需求），甚至出现肝功能衰竭等严重情况。因此这类患者通常采用肝移植、射频消融、微波消融等方法进行治疗。 专家介绍： 钟崇，医学博士，广州中医药大学第一附属医院肝胆外科主任医师、博士生导师，教授。国家公派美国哈佛医学院访问学者/归国人才。 擅长：腹腔镜肝胆胰肿瘤外科手术治疗、腹腔镜门脉高压症断流手术、肝内外胆管结石的微创手术、疝与静脉曲张的微创治疗以及中晚期肝癌的中西医综合治疗等。 担任职务：现任广东省抗癌协会肝癌专业青年委员会副主任委员、肝癌及胆道肿瘤专业委员会委员；广东省肝脏病学会胆胰疾病委员会委员、广东省医师协会肝胆外科委员会委员、广东省医疗行业协会肝胆胰外科分会委员、广东省中西医结合学会普通外科委员会委员。国家自然科学基金及省科技项目评审专家，广东省知识产权专家库成员。《肿瘤研究与临床》《临床肝脏病杂志》等杂志审稿专家。广东省杰出青年医学人才、医院“杏林英才”。 学术科研：主持国家自然科学基金 2 项、省部级课题 4 项；参与科技支撑计划项目等重大课题研究。已发表 SCI 收录论文 8 篇，核心期刊文章 20 余篇。
钟崇
主任医师
广州中医药大学第一附属医院
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