胆囊结石找上门，保胆还是切除？

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钟崇

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首先需要具体了解两种治疗方法：

胆囊切除：随着腔镜的不断发展，目前胆囊切除大多数都是在腹腔镜下完成，具有创伤小恢复快等优点。具体手术原则是在腹腔镜下对病变的胆囊进行切除，从而达到治疗的效果。手术具体方法为：患者取头高脚底，左侧倾斜10°的体位，建立CO2气腹，使得腹腔镜下视野增大，全身麻醉后在脐部、剑突下和右侧肋缘下各开1孔，粘连严重的b病例在腋前线处加1孔，在腹腔镜下对胆囊探查，暴露并解剖胆囊三角，用合成夹处理血管、胆囊管，对胆囊进行切除。若胆囊床明显渗血，则用止血纱布或明胶海绵压迫止血；之后将创面用生理盐水冲洗，缝合。

保胆取石：保胆取石的理念其实在很早就被人提出来了，但当时治疗方式使得胆囊结石的复发率高，在腹腔镜下胆囊切除被发现后就很少再被应用，但近年来出现的腹腔镜联合胆道镜保胆取石术据研究显示复发率低，因此再次被人们所广泛应用。具体方法为：患者取仰卧位，全麻后于脐上缘做一长约10mm的弧形切口，建立CO2气腹，维持气腹压在11mmHg左右。置入腹腔镜对肝脏、胆囊探查。与胆囊切除的步骤类似，建立穿刺口后腔镜下选择胆囊底或胆囊壶腹切开胆囊壁1.0-1.5cm，通过穿刺口放置胆道镜，将胆囊冲洗干净，用取石钳、取石网取尽，清除附壁结石，胆囊管用导管试探以了解胆囊管是否正常，用可吸收线缝合切口，观察胆囊无出血和胆漏后，取出结石标本。手术入口处覆盖医用创口贴即可。必要时也可放置腹腔引流管，观察两天后拔除。

腹腔镜胆囊切除目前已是治疗有症状的胆囊结石的金标准，具有微创、无胆结石术后复发的风险，但其缺点也较为明显：胆囊切除后使病人丧失了胆囊功能。胆囊并不是可有可无的器官，它具有很重要的功能：①参与消化。胆囊切除后，进食脂肪性食物得不到高浓度胆囊胆汁的乳化作用，不能吸收，从而产生脂肪泻。患者进食，尤其是进食高脂肪高蛋白的食物后，由于机体无法提供足够的胆汁，病人消化不良、腹胀腹泻的发生率明显变高。②胆囊可以吸收肝胆汁中的初级胆汁酸，减少其对结肠黏膜的刺激。国外流行病学研究显示，1000例胆囊切除术后患者，10年后结肠癌的发病率是没有做胆囊切除人群的4.6倍。因此胆囊切除还可以使得患结肠癌的风险增加。胆囊切除术也可能损伤附近组织，如胃肠损伤、血管损伤、肝管损伤、胆管损伤等；切除胆囊后，胆管内的流体压力得不到胆囊的缓冲，胆总管中压力上升，导致胆总管扩张，从而减慢了胆总管内的胆汁流动速度，形成涡流，增加了胆总管结石的发生风险。

那么我们在两者之间该怎么选择呢？目前来说，临床上一般对于有以下情况的患者，主要采取胆囊切除手术的方式进行治疗：①结石数量多及结石直径≥2-3cm；②胆囊壁钙化或瓷性胆囊；③伴有胆囊息肉≥1cm；④胆囊壁增厚（>4-5mm）即伴有慢性胆囊炎。在胆囊结石治疗策略的选择中，大部分胆囊结石病人胆囊切除的手术指征是明确的，如萎缩性胆囊炎、胆囊壁钙化、胆囊充填结石以及胆囊结石合并Mirizzi综合征、胆囊结石合并胆囊癌、合并胆总管结石、合并胆囊肌腺症等胆囊结石并发症是手术切除的明确指征。

而对于一些其他患者，如：胆囊壁厚度经胆囊B超检查胆囊壁厚度小于等于4mm的患者，胆囊收缩功能在脂肪餐后2h通过B超胆囊功能检测收缩等于50%，表示胆囊收缩功能良好的患者，一般推荐采用保胆取石手术。对于患有严重心肝肺功能障碍、凝血机制障碍、结核病活动期、上腹部手术史、合并急性胆囊炎、胰腺炎、胆总管结石等任何一种病则不适合进行该手术。此外，怀孕期与哺乳期的妇女也不适合保胆取石手术。

切除胆囊和保胆取石目前都是临床上常用的微创手术治疗方式，两者都有各自的优缺点，对于不同的患者，往往需要评估具体病情，选择个性化的治疗方案，而不能一味地坚持切除胆囊或盲目地保胆取石。医生往往会给出一个建议的治疗方案，而具体选择权力还是在患者自身手上，所以就需要患者了解手术知识，在医生建立下做出最适合自己的选择。

[1] 杨少连.140例胆囊切除与保胆取石的临床观察[J].现代诊断与治疗.2013，9，1938-1939.

[2] 谭军.腹腔镜胆囊切除与保胆取石术治疗胆囊结石的临床比较[J].现代诊断与治疗.2017,1,45-48.

[3] 姚国相刘海军等.腹腔镜胆囊切除和保胆取石治疗胆囊结石的前瞻和对照性研究[J].腹部外科.2016,5,329-332.