患者两年前有泥沙样结石，现已发展为多发结石，伴有腹胀症状，体检显示骨质减少，求助于胆囊结石的治疗方法及补钙问题。
就诊科室： 肝胆外科
考虑到患者的胆囊结石已经发展到多发状态，且伴有腹胀症状，建议进行腹腔镜胆囊切除术以治疗胆囊结石和胆囊炎。同时，患者可以通过口服钙片、增加牛奶摄入、适当晒太阳等方式来补充钙质，改善骨质减少的状况。请注意，具体的用量和时间需要根据个人情况和医生的建议来确定。
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我有脂肪肝，需要购买瑞甘，已经检查过了，但b超单掉了。请问如何治疗？
就诊科室：肝胆外科
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医生建议：对于脂肪肝，主要的治疗方法是通过控制饮食和增加运动来改善。药物治疗如使用瑞甘，主要是针对由脂肪肝肝硬化等引起的肝功能损害和高血氨症。在日常生活中，需要注意合理饮食，避免过量摄入高脂肪和高热量的食物，并适当增加体育锻炼。同时，定期进行体检和肝功能检查也是非常重要的。
钟崇
主任医师
广州中医药大学第一附属医院
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我从2020年2月11日开始出现腹泻，去医院检查发现肝功能不佳，第二天就去肝病门诊，到现在已经整整两年了。请问目前的治疗方案和可能的副作用？
就诊科室：肝胆外科
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医生建议：根据检查结果，初步判断您可能患有乙肝。目前的治疗方案主要是抗病毒药物，副作用相对较小，但仍需密切关注。在日常生活中，需要注意保持良好的饮食习惯，避免过度劳累和情绪波动。同时，定期复查肝功能和病毒载量也是非常重要的。
钟崇
主任医师
广州中医药大学第一附属医院
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患者两年前有泥沙样结石，现已发展为多发结石，伴有腹胀症状，体检显示骨质减少，求助于胆囊结石的治疗方法及补钙问题。
就诊科室：肝胆外科
总交流次数：14
医生建议：考虑到患者的胆囊结石已经发展到多发状态，且伴有腹胀症状，建议进行腹腔镜胆囊切除术以治疗胆囊结石和胆囊炎。同时，患者可以通过口服钙片、增加牛奶摄入、适当晒太阳等方式来补充钙质，改善骨质减少的状况。请注意，具体的用量和时间需要根据个人情况和医生的建议来确定。
钟崇
主任医师
广州中医药大学第一附属医院
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文章 胆囊结石找上门，保胆还是切除？
胆囊结石是一种常见的胆道系统疾病，于我国、西方国家的发病率分别为5%～9%、11%～16%。胆囊结石主要见于成年人，发病率在40岁以后随年龄增长而增加，女性对于男性。 胆囊结石的成因非常复杂，与多种因素有关。任何影响胆固醇与胆汁酸磷脂浓度比例和造成胆汁淤积的因素都能导致结石形成。但可以说，目前对于胆囊结石具体成因并没有一个详细的了解，因此对于胆囊结石的治疗方法在历史上也出现过很多种。从开腹胆囊切除、口服药物溶石治疗、灌注溶石治疗、体外震波碎石治疗到腹腔镜胆囊切除术和内镜下保胆取石，这些研究都是为了找到一种适应症广、疗效好、复发率低的治疗方法，同时又尽量保留胆囊功能，遗憾的是，至今仍然没有找到一种能完全符合上述标准的治疗方法。目前治疗方法主要分为两种：保胆取石和胆囊切除，支持切除胆囊的人认为，胆囊结石100年来一直是切除胆囊来治疗，而且留着胆囊还会再长结石；保胆则认为：现在胆道镜的应用使保胆取石术后复发率降低为1～5%，不能因为仅有的这几个复发结石的胆囊而切掉所有胆囊。那么当胆囊结石找上门时，我们究竟是选择保胆还是切除呢？ 首先需要具体了解两种治疗方法： 胆囊切除：随着腔镜的不断发展，目前胆囊切除大多数都是在腹腔镜下完成，具有创伤小恢复快等优点。具体手术原则是在腹腔镜下对病变的胆囊进行切除，从而达到治疗的效果。手术具体方法为：患者取头高脚底，左侧倾斜10°的体位，建立CO2气腹，使得腹腔镜下视野增大，全身麻醉后在脐部、剑突下和右侧肋缘下各开1孔，粘连严重的b病例在腋前线处加1孔，在腹腔镜下对胆囊探查，暴露并解剖胆囊三角，用合成夹处理血管、胆囊管，对胆囊进行切除。若胆囊床明显渗血，则用止血纱布或明胶海绵压迫止血；之后将创面用生理盐水冲洗，缝合。 保胆取石：保胆取石的理念其实在很早就被人提出来了，但当时治疗方式使得胆囊结石的复发率高，在腹腔镜下胆囊切除被发现后就很少再被应用，但近年来出现的腹腔镜联合胆道镜保胆取石术据研究显示复发率低，因此再次被人们所广泛应用。具体方法为：患者取仰卧位，全麻后于脐上缘做一长约10mm的弧形切口，建立CO2气腹，维持气腹压在11mmHg左右。置入腹腔镜对肝脏、胆囊探查。与胆囊切除的步骤类似，建立穿刺口后腔镜下选择胆囊底或胆囊壶腹切开胆囊壁1.0-1.5cm，通过穿刺口放置胆道镜，将胆囊冲洗干净，用取石钳、取石网取尽，清除附壁结石，胆囊管用导管试探以了解胆囊管是否正常，用可吸收线缝合切口，观察胆囊无出血和胆漏后，取出结石标本。手术入口处覆盖医用创口贴即可。必要时也可放置腹腔引流管，观察两天后拔除。 腹腔镜胆囊切除目前已是治疗有症状的胆囊结石的金标准，具有微创、无胆结石术后复发的风险，但其缺点也较为明显：胆囊切除后使病人丧失了胆囊功能。胆囊并不是可有可无的器官，它具有很重要的功能：①参与消化。胆囊切除后，进食脂肪性食物得不到高浓度胆囊胆汁的乳化作用，不能吸收，从而产生脂肪泻。患者进食，尤其是进食高脂肪高蛋白的食物后，由于机体无法提供足够的胆汁，病人消化不良、腹胀腹泻的发生率明显变高。②胆囊可以吸收肝胆汁中的初级胆汁酸，减少其对结肠黏膜的刺激。国外流行病学研究显示，1000例胆囊切除术后患者，10年后结肠癌的发病率是没有做胆囊切除人群的4.6倍。因此胆囊切除还可以使得患结肠癌的风险增加。胆囊切除术也可能损伤附近组织，如胃肠损伤、血管损伤、肝管损伤、胆管损伤等；切除胆囊后，胆管内的流体压力得不到胆囊的缓冲，胆总管中压力上升，导致胆总管扩张，从而减慢了胆总管内的胆汁流动速度，形成涡流，增加了胆总管结石的发生风险。 那么我们在两者之间该怎么选择呢？目前来说，临床上一般对于有以下情况的患者，主要采取胆囊切除手术的方式进行治疗：①结石数量多及结石直径≥2-3cm；②胆囊壁钙化或瓷性胆囊；③伴有胆囊息肉≥1cm；④胆囊壁增厚（>4-5mm）即伴有慢性胆囊炎。在胆囊结石治疗策略的选择中，大部分胆囊结石病人胆囊切除的手术指征是明确的，如萎缩性胆囊炎、胆囊壁钙化、胆囊充填结石以及胆囊结石合并Mirizzi综合征、胆囊结石合并胆囊癌、合并胆总管结石、合并胆囊肌腺症等胆囊结石并发症是手术切除的明确指征。 而对于一些其他患者，如：胆囊壁厚度经胆囊B超检查胆囊壁厚度小于等于4mm的患者，胆囊收缩功能在脂肪餐后2h通过B超胆囊功能检测收缩等于50%，表示胆囊收缩功能良好的患者，一般推荐采用保胆取石手术。对于患有严重心肝肺功能障碍、凝血机制障碍、结核病活动期、上腹部手术史、合并急性胆囊炎、胰腺炎、胆总管结石等任何一种病则不适合进行该手术。此外，怀孕期与哺乳期的妇女也不适合保胆取石手术。 切除胆囊和保胆取石目前都是临床上常用的微创手术治疗方式，两者都有各自的优缺点，对于不同的患者，往往需要评估具体病情，选择个性化的治疗方案，而不能一味地坚持切除胆囊或盲目地保胆取石。医生往往会给出一个建议的治疗方案，而具体选择权力还是在患者自身手上，所以就需要患者了解手术知识，在医生建立下做出最适合自己的选择。 [1] 杨少连.140例胆囊切除与保胆取石的临床观察[J].现代诊断与治疗.2013，9，1938-1939. [2] 谭军.腹腔镜胆囊切除与保胆取石术治疗胆囊结石的临床比较[J].现代诊断与治疗.2017,1,45-48. [3] 姚国相 刘海军等.腹腔镜胆囊切除和保胆取石治疗胆囊结石的前瞻和对照性研究[J].腹部外科.2016,5,329-332.
钟崇
主任医师
广州中医药大学第一附属医院
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文章 无痛型黄疸
一周前，77 岁的周大爷被家人发现其皮肤、眼睛“变黄”了。家人担心他是否得了“肝炎”，赶紧带他到广州中医药大学第一附属医院内科就诊。经消化内科教授仔细询问病史及检查，初步判断其为“无痛性黄疸”。经过化验及 B 超、CT 等检查，诊断为“胆总管下段癌”，遂转入肝胆外科治疗。 根据广州中医药大学第一附属医院肝胆外科专家介绍，肝炎因素只占黄疸人群 1/3 比例，60 岁以上的老年人突然发生无痛性黄疸，应提防胆道系统病变可能，特别是恶性肿瘤。不少人一出现皮肤、眼睛或小便变黄，就自认是肝炎。这与我国是“肝炎大国”这一现实密切相关。而事实上，在引起黄疸的各种疾病中，肝炎不过占据 1/3 的份额。由于我国是“肝炎大国”，大众往往对肝炎疾病的认识较其他原因引起的黄疸熟悉得多，而且黄疸又是肝炎的一大症状，所以很多患者都有这样错误的想法：认为出现黄疸十有八九是患了肝炎。像周大爷这种无痛性黄疸早期诊断困难，误诊率高。有 80%以上的患者并没有腹部疼痛，极易被误诊为肝炎或一般的肝病，甚至还会被误诊为传染病。需注意的是，此类梗阻性黄疸被视为“准急诊”，如果错过了最佳手术时机，很快就会出现肝功能衰竭，甚至因全身衰竭而导致死亡。因此，出现黄疸时一定要迅速到医院检查，以赢得最佳手术时机。 四类疾病有黄疸症状 肝胆科李主任介绍，出现黄疸症状的疾病主要有以下四类： 溶血性：如在输血时输入了异型血，造成大量红细胞破坏而产生溶血性疾病，引起溶血性黄疸。 肝细胞性：如肝炎时，肝细胞遭受弥漫性损害，大量胆红素入血。 药物引起肝损伤：如口服某些药物后可引起肝内胆汁淤积症而出现黄疸。 胆道梗阻：有胆总管结石、狭窄、炎性水肿、蛔虫、肿瘤及先天性胆道闭锁等；引起胆管外压迫而导致胆总管阻塞的常见疾病或原因，有胰头癌等。 胆道恶性肿瘤好发于中老年人 如果发现有无痛性黄疸症状的中老年人，要分外警惕是否得了肿瘤，这种可能性挺大，很有可能是胰头癌或胆管癌，再三提醒，60 岁以上的老年人一旦出现无痛性黄疸症状，一定要到正规的医院检查。及早就诊，及早治疗，错过最佳时机甚至可致命。 最简单最有效的检查方法是抽血检查肝功能以及行肝胆 B 超检查。黄疸病人可以发现肝功能的胆红素指标明显升高，B 超检查检查可以早期发现肝脏或胆道病变，安全可靠、而且价格低廉。 当然，如果中老年朋友发现自己眼睛、皮肤或者尿液“变黄”了，最好还是及时找肝胆专科医师就诊，以免贻误病情。
钟崇
主任医师
广州中医药大学第一附属医院
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文章 胆管癌能不能用微创手术治疗呢？
胆管癌是指肝门部及肝外胆管部分的恶性肿瘤，也是一种常见的恶性肿瘤，今天这篇文章我们就来讲一讲这种疾病。 胆管是一条细长的管道，输送消化过程所需的胆汁，帮助食物消化。胆管癌是一种起源于胆管上皮的恶性肿瘤。肝内胆管细胞癌归入“肝癌”范畴，该部分内容在以往文章已有介绍。胆管癌多发于20-70岁，男性略多于女性，发病率近年来呈现明显上升趋势。 那么，得了这种病有什么症状呢？ 胆管癌的临床表现和其发生部位、胆管梗阻程度有关。根据解剖学部位，胆管癌分为肝门部胆管癌和胆管下段癌，其中肝门部胆管癌约占2/3。 对于肝门部和肝外的胆管癌，肿瘤阻塞肝门部胆管和胆总管，严重影响胆汁排泄，因此早期就可以出现黄疸，表现为皮肤和巩膜黄染、尿黄、皮肤瘙痒等症状。此外，右上腹部不同程度的疼痛也是胆管癌常见症状，容易与胃病、胆囊炎等疾病症状相混淆。而乏力、体重减轻、食欲不振等则是胆管癌作为恶性肿瘤的共性临床症状。 为什么会得胆管癌呢？它是怎么发病的呢？ 事实上，目前胆管癌发病的具体机制还没有研究清楚，但存在一些危险因素，例如胆管炎症、胆管结石、胆管寄生虫病等。通过戒烟、戒酒及防止胆道结石胆道感染，可以降低发病风险。 胆管癌根据临床表现难以明确诊断，往往需要结合实验室检查（例如胆红素升高、血清肿瘤标志物升高等）和影像学检查（CT、MRI等）可进一步明确诊断。 那么，胆管癌该如何治疗呢？ 胆管癌的治疗原则是：早期病例以手术切除为主，术后配合放化疗，以巩固和提高手术治疗效果。对于不能切除的晚期病例，应施行胆道引流手术，改善肝脏功能，控制胆道感染，减少合并症，改善生活质量，延长生命。具体治疗方法叙述如下： 手术治疗：手术切除是治疗胆管癌的首要方法。只要胆管癌能获得根治性切除，患者全身情况能够耐受，无远处转移，均应积极行手术治疗，争取获得根治性切除。 胆管癌的手术分为传统的开腹手术和微创胆管癌根治术。但微创手术可不可以做，主要取决于患者肿瘤情况和医生手术经验。此外，胆管癌切除的具体手术方法因肿瘤部位不同而异，可以施行肝门部胆管癌根治术或胰十二指肠切除术。胆管癌由于解剖位置特殊，肿瘤侵袭范围不易确定，可能需要行肝门部胆管癌根治术或胰十二指肠切除术，常被称为肝胆外科领域最有挑战性的手术操作。如果要做这个部位的微创手术，对医生经验和技术的要求非常高，需要找经验很丰富的医生。但微创手术也具有创伤小、恢复快、患者痛苦小、伤口不易感染等优点。 胆管癌的手术疗效 胆管癌手术切除的效果主要取决于肿瘤的部位和肿瘤浸润胆管的程度、手术无瘤切缘及是否有淋巴转移。手术治疗的长期存活率仍不理想的主要原因包括:约5％的胆管癌是多病灶，50％的者患者伴有淋巴结转移，10％～20％的患者有腹膜和远处转移。 胆管癌放疗和化疗 放疗和化疗：对不能手术切除或伴有转移的胆管癌患者，可考虑进行胆道穿刺或植入胆管支架或行胆道空肠吻合解决胆道梗阻的问题。在此基础上，可根据病灶的分布情况和患者的全身情况，考虑给予局部放疗或全身化疗。然而，目前还没有证据能表明术中放疗及导管内短距放疗对晚期胆管癌的疗效优于标准化疗、放化疗联合或者仅仅放置胆管支架。
钟崇
主任医师
广州中医药大学第一附属医院
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