【葛恒】上海交通大学医学院附属仁济医院医生_网上预约挂号_图文问诊/电话问诊/门诊加号/在线问诊

文章聊聊严重主动脉瓣狭窄的微创介入治疗

2010年我去瑞士学习，第一次见到了经导管主动脉瓣换瓣手术。看着经过一个微创的导管手术，患者就可以避免传统开胸大手术更换严重狭窄的主动脉瓣感觉特别神奇。转瞬十几年过去，如今自己也能使用这项技术造福患者，成就感满满。主动脉瓣是心脏向全身泵血的出口，如果出口堵塞，一方面全身供血不足，最多见的情况就是头晕和乏力，另一方面泵不出去的血液给心脏腔室很大的压力，造成心脏结构损害和心力衰竭。心超报告的主动脉瓣狭窄并不少见。但通常只有主动脉瓣流速超过4米/秒、平均跨瓣压差超过40mmHg或者瓣口面积小于1mm2者（三个符合一个）需要手术。传统外科手术治疗主动脉瓣狭窄的方式是开胸，打开主动脉根部后用剪子（有时候要钳子）去除原来病变的瓣膜，然后缝上新的人工瓣膜。经导管换瓣手术的思路很精妙，其本质是一个金属支架，通过导管放置到主动脉瓣位置后，撑开的支架把自身病变瓣膜贴到血管壁上，而支架内的人工瓣膜开始工作。经导管手术的创伤很小，虽然目前大多数医院也进行全麻，但不需要开胸，只是有三个血管穿刺口，恢复很快。我在国外学习的时候，当时的手术局限于高龄和外科风险很高的患者，但现在70岁以上的患者，条件合适都可以考虑使用微创手术代替开胸手术。70岁以下的，评估合适也可以考虑。为什么这里会有年龄的考虑呢，主要是因为经导管换瓣使用的是生物瓣，瓣膜的预期寿命在15年左右，年龄比较轻的患者在15年之后可能需要二次手术，所以也许通过外科手术更换金属瓣膜更为合适。不过现在第二次手术也可以通过微创完成，加上10几年以后得手术技术应该会有进一步飞跃发展，所以更多年轻患者将会受益于这项技术。很多患者会关心费用问题，得益于目前的医保政策，目前经导管主动脉瓣换瓣已经全部纳入医保，患者自身负担不会很重。严重主动脉瓣狭窄没有任何药物可以逆转，不干预情况下三年生存率不到50%。所以一旦发现需要积极治疗。

葛恒

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文章心衰了，医生为什么要我做冠脉造影？

门诊心衰患者不少。确认心衰诊断后第一步是要确认是否有冠脉问题，因而我会建议患者行CT或者介入冠脉造影。不过有些患者存在疑惑，说外院医生诊断是“扩心病”，建议药物治疗，为什么还要做造影呢，是不是有点过度医疗了。临床最多见的心衰是左心衰，是很多心脏疾病的共同表现。简单说，只要心脏在正常工作参数范围内无法向主动脉泵出足够量血液，导致血液淤积在心脏腔室内，就会出现心衰的临床表现，如气促胸闷和下肢水肿。造成心衰的原因很多，鉴别诊断对于治疗至关重要。临床上首先需要区分是缺血性还是非缺血性心衰。前者是由于负责心脏血供的冠状动脉严重狭窄甚至闭塞造成，但往往在解除血管狭窄后很快恢复。后者多由于心肌本身结构改变导致，许多机制并不明确，治疗主要依靠药物，部分患者预后并不理想。因而从医生的角度，甚至更多希望心衰是缺血造成的。我有好几位患者，外院均诊断为“扩心病”，药物治疗效果不佳，心衰进行加重。经过冠脉造影确认严重血管病变，经过冠脉支架手术或者外科搭桥后，心功能均在几个月内恢复至正常水平。所以，心衰诊疗中，鉴别是否有心肌缺血至关重要。

葛恒

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文章重视房颤引起的心力衰竭

房颤是心内科经常遇到的疾病。有些患者只是心悸，有些却伴有明显的胸闷气促等心衰症状。各种媒体中房颤的科普内容不少，但更偏重房颤可以导致脑梗风险增加的宣传，所以很多患者前来询问抗凝或者左心耳封堵的相关事宜。然而，房颤导致心脏功能恶化的危害却似乎较少被提及。在原本左心室收缩功能正常的患者，房颤导致心脏泵功能恶化主要有两个机制。在正常心脏，左心房的收缩也是维持前向血流泵出的重要因素。房颤的时候心房收缩消失，可以使患者损失10-15%的心脏输出量。另一方面，房颤会导致左心房迅速扩大，瘀滞在左心房内的血液导致肺循环压力增高，使患者出现胸闷气促的症状。房颤时患者的心室率是另外一个影响心脏功能的重要因素。我们通常所说的心率是指心室的跳动频率。正常情况下，心房的跳动以1:1的比例传递到心室。但房颤时，心房的跳动频率增加到250次以上，在人体的保护机制下，心房的跳动虽然不会全部传导到心室，但大多数患者在没有用药的情况下，心室率仍然会在100次以上，即所谓“快房颤”。快速的心室率有两个不利作用，一方面快速心率下心室无法完全舒张，导致泵出的血液更少；另一方面，心室长期快速跳动，最终导致收缩功能的下降，临床称之为“心动过速心肌病”。在后一种情况下，心房收缩的消失叠加了心室收缩功能的下降，可谓雪上加霜，患者会出现明显的心衰征象。所以，临床医生应当重视房颤对心脏功能的损害。越来越多的研究证据表明，恢复并维持正常的心脏节律是早期房颤的优选策略。鉴于药物维持正常节律的效果有限，射频消融手术目前已经成为一线治疗方案。尽管目前的技术下部分患者会有房颤复发，但至少可以减少房颤的负荷（发生频率）并延缓心脏结构损害的进程。对于已经错过射频消融治疗窗口的患者，通过药物积极预防快房颤也是非常重要的治疗手段。

葛恒

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文章 “发泡试验阳性”是怎么回事？

门诊经常遇到患者因为“发泡试验阳性”前来就诊。有些人很紧张，说有医生告之马上就会脑梗，需要立刻手术治疗。所以到底什么是“发泡试验阳性”，“阳性”了会有什么危害呢。这里所说的发泡试验，其实指在静脉中注入微泡，然后通过超声检测动脉系统中是否有微泡信号。正常人体的动静脉系统是隔离的，注入静脉的微泡不会进入动脉系统。一旦可以在动脉系统中探查到微泡信号，就是所谓“发泡试验阳性”，说明静脉和动脉系统之间出现了交通。那么“发泡试验阳性”有什么临床意义呢。人体的动脉系统负责向全身器官供血，而器官使用后的血液由静脉系统回收。静脉系统血流缓慢，容易产生血栓，同时还含有一些器官代谢后产生的有害物质，如果它们没有在静脉系统中被消散和灭活，而是通过异常通道进入动脉系统，就可能对器官造成损害。最常见的例子是脑梗和偏头痛。前者由血栓堵塞大脑动脉造成，后者也与血栓和代谢产物进入脑部相关。导致“发泡试验阳性“的静脉和动脉系统异常交通较多发生在心脏的卵圆孔部位，称之为”卵圆孔未闭“。研究已经证实卵圆孔未闭与严重偏头痛和脑梗有明显相关性。然而单纯“发泡试验阳性”并不能确认卵圆孔未闭的存在，还需要进一步行经食道心脏超声明确结构。后续的治疗方案需要结合患者临床症状、发泡试验分流量和卵圆孔形态综合考虑。我们将在另外的文章中进一步介绍有关卵圆孔未闭的解剖知识和治疗策略。

葛恒

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文章卵圆孔未闭需要封堵吗？

上篇文章谈到了“发泡试验阳性”。经过发泡试验和经食道心超，最终不少“发泡试验阳性”的患者被确认为卵圆孔未闭。不少患者在网上搜索了一下说是先天性的，于是判定自己得了先天性心脏病，立刻紧张起来。卵圆孔是心脏左右心房之间房间隔上的一个部位。简单的理解，房间隔由两层组织构成，发育的时候分别从心房的两端向中心延伸，在卵圆窝处两层发生重叠。在胎儿时期，重叠部分没有互相粘合，中间保留了一个通道，就是卵圆孔。出生后，大多数人的两层房间隔互相融合，这个通道就被封闭了，而如果没有粘合，就是卵圆孔未闭。这就好比和你和邻居在院子中间修一堵墙。你从东头开始砌，邻居从西头开始砌，因为没有对齐，两堵墙在院子中间互相交汇时，中间形成一个通道。如果两家关系好，正好想在院子中可以相互走动，就可以留下这个通道。但对于心脏情况正好相反，我们并不希望出生以后左右心房的血液互相沟通。原因在上篇文章已经说过，右心房连接人体的静脉系统，低氧含量的静脉血和其中形成的血栓、气泡以及一些代谢产物可能通过未闭的卵圆孔进入左心，造成脑梗、偏头痛和低氧的危害。不过，是不是只要存在卵圆孔未闭就要封堵上呢？临床研究并不支持这种设想。事实上，人群中大概有25-30%存在未关闭的卵圆孔，而多数人并不发生明显的不良事件，个中的原因并不十分清楚。现有的共识认为，卵圆孔未闭是否产生危害与分流量的大小，卵圆孔本身的形态，还有患者本身血栓形成的风险相关。因而，对于已经发生脑梗的患者，如果神经内科医生评估与卵圆孔未闭相关可能大，是一定需要进行封堵手术的。其它存在较大分流量的卵圆孔未闭患者，如果存在药物无法缓解的偏头痛、无法解释的直立位低氧血症、曾经有下肢深静脉血栓或者肺栓塞等情况，可以考虑接受封堵手术。而对于无症状卵圆孔未闭人群，一般建议避免做需要屏气的动作、不要进行潜水运动，不要到高原旅行。如果需要乘坐长途飞机，需要经常活动并补充足够水分，避免下肢静脉血栓形成并通过卵圆孔进入左心房引起脑梗。最后，需要进行卵圆孔封堵手术的患者也不用过于紧张。封堵治疗是一个微创手术，总体安全性良好，也几乎没有痛苦和疤痕，术后第二天就可以恢复正常的生活。

葛恒

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文章心脏介入手术中如何选择冠脉支架尺寸

一位年轻医生问我，冠脉支架有这么多尺寸，直径从2.25-4.0mm，长度从8-48mm，手术中是如何选择的呢？在我刚开始学习介入手术的时代，支架尺寸的选择几乎完全是靠目测评估的。冠脉造影时，医生通过导管在冠脉内注入造影剂，就可以在屏幕上看到血管的形态，然后主要通过经验来判定狭窄的程度和血管的直径。由于导管的直径是已知的，常常用来作为参考的标准。至于支架的长度，一般使用球囊或者导丝与病变的长度进行对比做出估算。然而，由于血管和粥样硬化斑块形态在三维空间的复杂性，这种选择往往并不可靠。很多研究指出，靠上述方法选择的支架往往和血管是不匹配的。支架直径选择过小，导致支架贴壁不良，也没有获得最佳的管径，容易出现支架内再狭窄。而直径选择过大，有撑破血管的风险。对于支架长度，理想的支架植入应该完全覆盖病变，也就是支架的两端都落在基本正常的血管节段上。但靠目测往往无法准确判断病变范围，导致支架过长或过短，两者都增加了远期不良事件率。冠脉腔内影像是将微型成像设备放入冠脉内进行图像采集的技术。临床上目前主要通过超声和光波进行血管内成像，分别称为血管内超声（IVUS）和光学相干断层扫描（OCT）。腔内影像可以直接观察到斑块的形态和分布范围并在横截面上确认血管的真实直径。根据图像测量的结果可以非常精准的选择支架的尺寸。我在2013年的时候曾去韩国进行短期访学，当时韩国通过冠脉腔内影像技术进行冠脉支架尺寸选择的比例就已经高达80%以上。一些医院更是规定低年资医师必须100%根据腔内影像结果选择支架，因为低年资医生靠目测选择支架尺寸出现错误概率更高。随着设备的普及和费用的下降，目前国内使用冠脉腔内影像辅助冠脉介入手术的比例也越来越高。高质量的临床研究已经证实其对于提高冠脉介入手术长期疗效的显著作用。希望每位患者的手术都能在新技术的辅佐下取得最佳的疗效。

葛恒

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葛恒

上海交通大学医学院附属仁济医院 心血管内科

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