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文章 颅内良性肿瘤放疗剂量及靶区勾画
SRS:立体定向放射外科(单次)；FSRT :分次立体定向放疗；CRT:常规分割放疗 1： 1 级脑膜瘤 放疗剂量： SRS: 14–16 Gy /1 f FSRT : 20–24 Gy /4 f;或 25 Gy /5 f CRT： 52.2–54 Gy ，1.8–2 Gy/f；视神经鞘脑膜瘤给予 50.4 Gy ， 1.8 Gy/f 靶区勾画 未切除的 1 级脑膜瘤： GTV: 在模拟定位 MRI 和 CT 上勾画肿瘤； CTV: 0-0.5cm，于解剖屏障处缩减修饰； PTV： 0-0.3cm，取决于放疗技术和日常摆位技术， SRS 或 FSRT 外放 0-1 毫米，常规分割放疗外放 1-3 毫米。 未完全切除的 1 级脑膜瘤： GTV: 术腔、残存的强化的肿瘤，包括可疑的硬脑膜和/或骨受累区域，以及术前硬脑膜附着部位； CTV: 0-0.5cm，于解剖屏障处缩减修饰； PTV： 0-0.3cm，取决于放疗技术和日常摆位技术， SRS 或 FSRT 外放 0-1 毫米，常规分割放疗外放 1-3 毫米。 2：前庭神经鞘瘤和非前庭神经鞘瘤 放疗剂量及靶区勾画： SRS: 12–13 Gy /1 f；GTV:在模拟定位 MRI 和 CT 上勾画肿瘤，CTV=GTV, PTV:取决于放疗技术，常为 0-1 毫米。 FSRT : 20 Gy /4 f;或 25 Gy /5 f；GTV:在模拟定位 MRI 和 CT 上勾画肿瘤，CTV=GTV, PTV:取决于放疗技术，常为 0-1 毫米。 CRT： 46.8–54 Gy ，1.8–2 Gy/f；GTV:在模拟定位 MRI 和 CT 上勾画肿瘤，CTV=GTV, PTV:取决于放疗技术，常为 0-3 毫米。 3：垂体瘤 放疗剂量： SRS:非功能性腺瘤： 15–16 Gy/ 1 f;功能性腺瘤：基于视神经/视交叉耐受性， 18-25Gy/1f(最好> 20Gy/1f )。 CRT：非功能性腺瘤 45–54 Gy ，1.8–2 Gy/f，功能性腺瘤： 54–55.8 Gy ，1.8–2 Gy/f. 靶区勾画 未切除的病灶： GTV:在模拟定位 MRI 和 CT 上勾画肿瘤； CTV:外放 0-0.5cm，于解剖屏障处缩减修饰； PTV： 0-0.3cm，取决于放疗技术和日常摆位技术， SRS 或 FSRT 外放 0-1 毫米，常规分割放疗外放 1-3 毫米。 术后残存或复发病灶： GTV:在模拟定位 MRI 和 CT 上勾画肿瘤； CTV:外放 0-0.5cm，于解剖屏障处缩减修饰，以及术前病灶侵犯的范围； PTV:外放 0.3-0.5cm，取决于 IGRT 使用频率、放疗技术和日常患者摆位技术。 4：血管球瘤/副神经节瘤 放疗剂量 SRS: 14–16 Gy /1 f FSRT : 25 Gy /5 f CRT： 50.4–54 Gy ，1.8–2 Gy/f； 靶区勾画 GTV:在模拟定位 MRI 和 CT 上勾画肿瘤； CTV:外放 0-0.5cm，于解剖屏障处缩减修饰； PTV:外放 0 -0.3 cm，根据放疗技术和日常患者摆位技术，SRS 或 FSRT 外放 0-1 毫米，常规分割放疗外放 1-3 毫米。 参考：《Target Volume Delineation and Field Setup》Second Edition。
黄德波
副主任医师
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文章 Ⅲ期非小细胞肺癌放疗要点
1：哪些潜在可切除的III期非小细胞肺癌患者应考虑新辅助治疗？ 1）计划采用包括手术在内的多模式联合方法的患者应接受系统性新辅助治疗；（推荐强度：强；证据级别：中等） 2）计划进行手术切除的N2患者应接受新辅助化疗或新辅助同步放化疗；（推荐强度：强；证据级别：高） 3）对于可切除的肺上沟瘤患者，应进行新辅助同步放化疗。（推荐强度：强；证据级别：中等） 2：哪些III期非小细胞肺癌术后患者应考虑辅助治疗？ 1）未接受过新辅助全身治疗的III期非小细胞肺癌患者应进行以铂类为基础的辅助化疗；（推荐强度：强；证据级别：高） 2）EGFR外显子19缺失或外显子21L858R突变的Ⅲ期非小细胞肺癌患者，在铂类为基础的辅助化疗完成后，可给予奥西替尼辅助治疗；（推荐强度：强；证据级别：中等） 3）对N2阳性且无包膜外侵犯的NSCLCR0切除术后患者，接受过新辅助或铂类为基础辅助化疗的，不应常规推荐术后放疗。（推荐强度：弱；证据级别：中等） 3：对于不能手术的III期非小细胞肺癌患者，最佳的治疗方案是什么？ 1）一般状况较好的不能手术III期非小细胞肺癌应接受同步放化疗，而不是序贯放化疗；（推荐强度：强；证据级别：高） 2）III期NSCLC根治性同步放化疗时应选择以铂为基础的双药方案，优选顺铂联合依托泊苷、卡铂联合紫杉醇、顺铂联合培美曲塞(仅针对非鳞癌)或顺铂联合长春瑞滨。限定性声明:对于有顺铂禁忌或不适合顺铂的患者，可以用卡铂代替；（推荐强度：强；证据级别：高） 3）不耐受同步放化疗的III期NSCLC患者（但可耐受化疗）应接受序贯化放疗，而非单纯放疗；（推荐强度：强；证据级别：高） 4）接受同步放化疗的III期非小细胞肺癌患者应接受60Gy的治疗；（推荐强度：强；证据级别：高） 5）对于特定的患者，可以考虑使用高于60Gy低至70Gy的剂量，要特别注意心脏、肺和食道的剂量；（推荐强度：强；证据级别：低） 6）III期非小细胞肺癌患者在接受根治性放疗而不进行同步化疗时，可考虑进行放疗剂量递增和单次2.15—4Gy的中等分割剂量；（推荐强度：弱；证据级别：低） 7）初始接受同步放化疗且无疾病进展的III期NSCLC患者应接受达12个月的durvalumab巩固治疗。限定性声明:没有足够的证据改变某些特殊亚组同步放化疗后巩固durvalumab的推荐，如驱动基因突变的患者或PD-L1低表达或无表达的患者。（推荐强度：强；证据级别：高） 参考：ASTRORadiationTherapySummaryoftheASCOGuidelineonManagementofStageIIINon-SmallCellLungCancer；https://doi.org/10.1016/j.prro.2023.01.005
黄德波
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文章 2022年ASTRO脑转移放疗临床实践指南
时隔十年，ASTRO再发脑转移瘤放疗临床实践指南 1：未手术脑转移瘤单纯立体定向外科（SRS）的指征 1）对于ECOG PS评分为0-2且≤4个未手术脑转移瘤的患者，推荐使用SRS（推荐级别：强；证据级别：高）。 2）对于ECOG PS评分为0-2且5-10个未手术脑转移瘤的患者，可使用SRS（推荐级别：有条件地；证据级别：低）。 3）对于直径＜2 cm的未手术脑转移瘤患者，推荐单分割SRS，剂量为2000-2400cGy。 实施意见：如果采用多分割SRS(例如，V12Gy>10cm3)，可给予2700cGy/3次或3000cGy/5次。（推荐级别：强；证据级别：中等）。 4）。对于直径2~3 cm的未手术脑转移瘤患者，可采用1800cGy的单分割SRS，或多分割SRS(如2700cGy/3次或3000cGy/5次)，（推荐级别：有条件地；证据级别：低）。 5）对于直径为3~4 cm的未手术脑转移瘤患者，推荐采用多分割SRS(如2700cGy/3次或3000cGy/5次)。 实施意见： @如果选择单分割SRS，建议最高剂量为1500cGy。 @建议与神经外科进行多学科讨论，不论肿瘤大小，应考虑手术切除所有引起占位效应的肿瘤。（推荐级别：有条件地；证据级别：低）。 6）对于直径>4 cm的未手术脑转移瘤患者，建议首先手术切除，如果不可行则多分割SRS优于单分割SRS。 实施意见：鉴于现有证据，不支持对肿瘤大小>6厘米的患者进行SRS。 （推荐级别：有条件地；证据级别：低）。 7）对于有症状的脑转移瘤患者，如果同时适合局部治疗及颅内有效的全身治疗，推荐先行局部治疗。 （推荐级别：强；证据级别：低）。 8）对于适合接受颅内有效全身治疗的无症状性脑转移瘤患者，可进行多学科讨论和以患者为中心的决策，以确定是否可以安全地推迟局部治疗。 实施意见：作出推迟局部治疗的决策应考虑以下因素：脑转移瘤大小、位置、转移瘤数目、对全身治疗的反应、能否进行密切的随访以及挽救治疗的可能性。 （推荐级别：有条件地；证据级别：专家观点）。 2：脑转移瘤手术患者的放疗推荐 1） 对于已手术的脑转移瘤患者，推荐进行放射治疗(SRS或WBRT)以提高颅内控制率。（推荐级别：强；证据级别：高）。 2） 对于已手术的寡转移的脑转移瘤患者，SRS比WBRT更受青睐，以更好地保护神经认知功能及提高患者的生活质量。（推荐级别：强；证据级别：中等）。 3） 对于准备做手术的脑转移瘤患者，可采用术前SRS，以作为术后SRS的替代方案。（推荐级别：有条件地；证据级别：低） 3：未手术脑转移患者全脑放疗(WBRT)的指征 1）对于预后较好的患者和不适合手术和/或SRS的脑转移患者，建议将WBRT(例如， 3000cGy/10次)作为主要的治疗方案。（推荐级别：强；证据级别：强）。 2）对于预后良好且接受WBRT治疗的脑转移患者，建议采用保护海马的全脑放疗技术。 实施意见：转移灶临近海马区或软脑膜转移的患者，不适合做海马保护。（推荐级别：强；证据级别：强）。 3）对于预后良好且脑转移接受WBRT或海马保护的WBRT的患者，建议同时服用美金刚。（推荐级别：强；证据级别：低） 4） 对于预后良好和脑转移数目较少的患者，不建议在SRS的基础上加用WBRT。 实施意见：为了最大限度地降低颅内复发率，如果不能进行密切的随访及挽救性治疗，可以在SRS的基础上加用WBRT。（推荐级别：强；证据级别：强）。 5）对于预后不良的脑转移患者，建议及早进行姑息治疗。 实施意见： @考虑单纯支持性治疗(不进行WBRT)。 @如果使用WBRT，则首选短程放疗(例如，5次方案)。 （推荐级别：强；证据级别：中等）。 4：放射性脑坏死的风险评估 对于脑转移患者，单分割SRS 应将V12Gy脑组织(包括正常脑组织和靶区)限制在≤10cm3。 实施意见：任何单次V12Gy>10cm3的脑转移瘤患者应考虑进行多分割SRS，以降低放射性脑坏死的风险。（推荐级别：有条件地；证据级别：低） 参考文献： https://doi.org/10.1016/j.prro.2022.02.003
黄德波
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文章 肿瘤患者应用降压药的注意事项
一：肿瘤患者合并高血压的原因： 1：既往有高血压病史； 1）应进行必要的检查：排除白大褂高血压；做心电图和超声心动图；实验室检查如肾素、醛固酮、血清肾上腺素、儿茶酚胺、皮质醇、血沉和尿蛋白等；如果怀疑肾动脉狭窄应行彩超检查。 2）还要评估可能的危险因素如：睡眠呼吸暂停综合征；高盐饮食；兴奋剂、药物和酒精的作用。 2：抗肿瘤治疗引起的高血压： 1）血管内皮生长因子（VEGF）抑制剂，包括针对血管内皮生长因子的单抗(如贝伐单抗)和小分子TKI药物。 2）其他抗肿瘤药物：顺铂、蛋白酶体抑制剂、糖皮质激素、雄激素剥夺药物、利妥昔单抗、烷化剂、干扰素-α、MTOR抑制剂、紫杉类、长春碱类和吉西他滨等。 3）放疗也可引起高血压：因为会引起血管损伤；另外头颈部放疗的患者及放射性肾病的患者发生率较高。 3：其他药物引起的高血压 包括免疫抑制剂(环孢素A和他克莫司)，用于治疗贫血的促红细胞生成素（TPO），以及非甾体类抗炎药。 4：副肿瘤综合征 某些肿瘤因释放血管活性物质而引起高血压，如肾癌、肝癌、类癌及促结缔组织增生性小圆细胞肿瘤等。 二：治疗： 1：一般不推荐非二氢吡啶类钙通道阻滞剂作为初始的治疗选择，因为它们可能通过细胞色素P3A与VEGF抑制剂相互作用。 2：应谨慎应用利尿剂，因为利尿剂引起的电解质失衡会增加QT延长的风险。 3：血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体阻滞剂（ARB）是大多数VEGF抑制剂相关高血压的首选一线药物，对蛋白尿和血管反应性都有好处。 4：如果VEGF抑制剂引起肝脏毒性，则应避免使用钙通道阻滞剂，如氨氯地平。 5：因服用某些TKI导致心动过缓的患者，应避免使用美托洛尔等β受体阻滞剂。 三：常见降压药物与抗肿瘤药物的相互作用 1：β受体阻滞剂： 1）伊马替尼和吉非替尼等TKI可引起美托洛尔浓度增高。 色瑞替尼和克唑替尼等TKI联合β受体阻滞剂会加重心动过缓。 2）β受体阻滞剂和引起QT延长的TKI药物联合会进一步加重QT间期延长。 3）卡维地洛跟阿法替尼和维奈托克（venetoclax）有相互作用，应避免联用。 2：钙离子通道阻滞剂： 1）应避免使用CYP3A抑制剂，如地尔硫卓、维拉帕米和非洛地平，会增加TKI药物的血药浓度。 2）维拉帕米会减慢阿霉素、紫杉醇和伊立替康的排泄，从而加重这些药物的心脏毒性。 3）非洛地平通过细胞色素P3A4反而加重索拉非尼引起的高血压。 4）应避免氨氯地平与idelalisib一起使用，会增加氨氯地平的血药浓度。 5）TKI药物引起肝毒性的患者应避免使用氨氯地平。 3：血管紧张素转换酶抑制剂 联合mTOR抑制剂时，血管源性水肿的风险增加。 4：噻嗪类利尿剂 可加重某些化疗方案（如CMF）的骨髓抑制作用。 5：袢利尿剂 1）可增加顺铂相关的肾毒性和耳毒性。 2）可能引起电解质失衡，可加重某些TKI药物相关的QT间期延长。 3）呋塞米加重甲氨蝶呤的毒性。 6：保钾利尿剂： 盐皮质激素受体拮抗剂如螺内酯和依普利酮与一些抗雄激素药物如醋酸阿比特龙联合应用时，可能会促进前列腺癌的进展。 参考：DOI https://doi.org/10.1200/JCO.22.01875
黄德波
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文章 2022版日本食管癌临床实践指南
@食管表浅癌内镜切除术后预防术后狭窄的建议是什么？ 推荐声明：有强烈证据推荐口服泼尼松治疗、黏膜下注射曲安西龙或同时口服泼尼松联合黏膜下注射曲安西龙来预防内镜切除术后狭窄。(共识率:85.2% [23/27]，证据强度:C)。 @对于临床分期为 I期(T1bN0M0)胸段食管癌患者，食管切除术和根治性放化疗哪个更好？ 推荐声明：低级别证据推荐对临床分期为 I期(T1bN0M0)胸段食管癌患者进行食管切除术；同样低级别证据推荐对临床分期I期但希望保留食管的患者进行根治性同步放化疗，但需进行密切的随访和及时的挽救治疗。(共识率:92.3% [24/26]，证据强度:C)。 @对于浅表性食管癌内镜治疗发现pT1a-MM病变侵犯血管或发现pT1b-SM的病变，建议将哪种治疗方法作为补充——食管切除术或化放疗？ 推荐声明：有证据表明，对于经内镜治疗食管浅表癌后明确为pT1a-MM病变伴血管侵犯或证实为pT1b-SM病变的患者，建议将食管切除术或放化疗作为补充治疗方式；然而，目前还没有足够的证据证明哪一种更优。(共识率:89.3%[25/28]；证据强度:C)。 @对于Ⅱ期或Ⅲ期食管癌患者，应该推荐手术为主还是根治性放化疗为主？ 推荐声明：低级别证据推荐对Ⅱ期或Ⅲ期食管癌患者以外科手术为主要治疗方式。(共识率:100% [28/28]，证据强度:C)。 @对于手术作为主要治疗手段的Ⅱ期或Ⅲ期食管癌患者，是推荐术前化疗还是术前放化疗？ 推荐声明：对于手术作为主要治疗手段的Ⅱ期或Ⅲ期食管癌患者，高级别证据推荐术前采用多西他赛+顺铂+5-FU三联化疗方案。(共识率:84% [21/25]，证据强度:A) @经历过术前新辅助治疗加手术的Ⅱ期或Ⅲ期食管癌患者是否还推荐术后辅助治疗？ 推荐声明： (1)对于接受术前放化疗联合根治性切除术后达到病理完全缓解的II或III期食管癌患者，高级别证据推荐术后nivolumab治疗，无论组织学类型或 PD-L1表达水平如何。(共识率:81% [21/26]，证据强度:A) (2)对于接受术前化疗后行根治性切除手术，但未能达到病理完全缓解的II或III期食管癌患者，目前没有证据推荐术后nivolumab治疗。(共识率:92% [24/26]，证据强度:D) @未接受手术的食管癌患者，经根治性放化疗后有残留或复发，是否建议进行挽救性手术？推荐声明：对于未接受手术的食管癌患者，低级别证据推荐对放化疗后的残留或复发病灶进行挽救性手术。(共识率:96.4% [27/28]，证据强度:C)。 @对于不能切除的IVA期食管癌推荐放化疗吗？ 推荐声明：仅仅有低级别证据推荐根治性化放疗来处理不能切除的IVA期食管癌。(共识率:100%[28/28]；证据强度:C)。 @根治性化放疗后完全缓解的Ⅱ期、Ⅲ期或IVA期食管癌患者，是否建议巩固化疗？ 推荐声明：仅仅有低级别证据推荐对根治性化放疗后完全缓解的Ⅱ期、Ⅲ期或IVA期食管癌患者行巩固化疗。(共识率:96.4%[27/28]；证据强度:C)。 @对于不可切除的局部晚期食管癌(cT4[例如，侵犯主动脉、气管、支气管] N0-3M0)患者，根治性放化疗或诱导化疗后转化为可切除，是否建议手术切除？ 推荐声明:对于不可切除的局部晚期食管癌(cT4[例如，侵犯主动脉、气管、支气管] N0-3M0)患者，在根治性放化疗或诱导化疗后转化为可切除的，低级别证据推荐进行外科手术。(共识率:89.3%[25/28]；证据强度:C)。 @对于不能切除的晚期/复发性食管癌患者，推荐什么一线治疗方案？ 推荐声明： ① 高级别证据推荐pembrolizumab +顺铂+5-FU疗法作为不能切除的晚期/复发食管癌患者的一线方案。(共识率:92.3%[24/26]；证据强度:A)。 ②高级别证据推荐nivolumab+顺铂+5-FU治疗或nivolumab+ipilimumab治疗作为不可切除、晚期/复发性食管癌的一线治疗，但应考虑患者的一般情况、肿瘤PD-L1表达水平(TPS)和治疗耐受性。(共识率:88.0%[22/25]；证据强度:A) @对于不能手术切除的晚期/复发性食管癌患者，推荐什么二线治疗方案？ 推荐声明： 无PD-1抗体治疗史的患者： a. 对于无PD-1治疗史的患者，高级别证据推荐使用nivolumab治疗鳞状细胞癌。(共识率:100%[25/25]；证据强度:A) b. 对于无PD-1治疗史的患者，低级别证据推荐Pembrolizumab治疗CPS≥10或MSI-H或TMB-H的鳞状细胞癌。(共识率:96.2%[25/26]；证据强度:B) 无紫杉类治疗史的患者 c. 对于无PD-1治疗史且没有紫杉类治疗史的患者，低级别证据推荐紫杉醇治疗。(共识率:96.4%[27/28]；证据强度:C) d. 对于有抗PD-1治疗史，但没有紫杉类治疗史的患者，低级别证据推荐紫杉醇治疗。(共识率:100%[28/28]；证据强度:C) @对于不能切除的晚期/复发性食管癌患者，如果氟尿嘧啶+铂类作为一线治疗，抗PD-1抗体治疗作为二线治疗，三线治疗的推荐是什么？ 推荐声明：对于没有紫杉类治疗史的患者，低级别证据推荐紫杉醇治疗。(共识率:100% [28/28]，证据强度:C) @是否推荐姑息性放疗用于治疗IVB期食管癌伴梗阻的患者？ 推荐声明：低级别证据推荐姑息性放疗用于IVB期食管癌伴梗阻的患者。(共识:100%[28/28]；证据强度:C) 参考：https://doi.org/10.1007/s10388-023-00993-2 内镜监测 对于食管癌放化疗后完全缓解的患者，应进行CT或内镜以监测复发。由于如果早期发现食管腔内复发可以通过挽救性治疗治愈，因此从生活质量(QOL)和预后的角度来看，内镜监测是非常重要的。 即使根治性放化疗后达到完全缓解，原发性肿瘤的复发率仍然很高。达到完全缓解后的1个月进行一次内镜检查，第 1年内每2-3个月检查一次，随后每4-6个月检查一次，以及早发现食管原发灶的局部复发。即便没有达到完全缓解，治疗后定期内镜检查也很重要，这样可以早期发现残存病灶或复发灶，并通过内镜手段或手术进行挽救治疗。 手术治疗 颈段食管癌的手术治疗 在颈段食管癌的治疗中，经常需要同时进行喉切除术；因此，通常选择术前化放疗或根治性化放化疗来保喉。喉保留手术虽然能够保留发声功能，但可能会增加误吸和肺炎的风险，因此在选择这种治疗方法时需要谨慎。发声功能的丧失而导致的QOL的降低在经历了联合喉切除术的患者中造成了严重的问题。到目前为止，接受手术治疗的颈段食管癌患者与接受根治性化放疗的颈段食管癌患者在治疗后的预后方面没有显著差异。在选择这些患者的适当治疗时，应适当考虑QOL等因素。 胸段食管癌的手术治疗 胸段食管癌通常伴有颈部、胸部和腹部区域的广泛淋巴结转移，需要进行三野淋巴结清扫术。除了传统的右开胸开腹手术，最近还引入了胸腔镜手术、腹腔镜手术、机器人辅助手术、纵隔镜手术和其他新的术式，尽管需要进一步的研究来确定它们的有效性和安全性。 胃食管结合部癌的手术治疗 对于食管胃结合部癌，特别是Nishi分类的腺癌或Siewert II型癌的治疗策略和外科手术，目前还没有一致的意见。日本食管协会-日本胃癌协会联合工作组根据前瞻性研究中淋巴结组的转移率，提出了根据食管侵犯长度来确定最佳淋巴结清扫范围和手术方法。 围手术期管理及临床路径 合适的围手术期管理以防止术后并发症是非常重要的。尽管许多机构已经引入了食管癌患者围手术期管理的临床路径，但在不同机构间有所不同，其有效性尚未确定。在欧美，快速康复外科手术(ERAS)已经作为一种新的围手术期管理方案引入许多外科手术，并且已经证明它可以减少食管切除术后的并发症，缩短住院时间。食管癌患者通常营养不良，ERAS指南指出营养评估和肠内营养可降低术后并发症的风险。许多机构都提供早期下床活动的术后康复方案，并且研究了术前康复降低术后并发症风险的可能性。 化疗/放疗 术前/术后辅助治疗 晚期食管癌不能通过单纯手术来完全控制，目前经明确了新辅助/辅助治疗的有效性。根据早期JCOG9907研究的结果，术前顺铂+5-FU (CF方案)治疗是标准治疗；然而，近期的JCOG1109研究显示，与术前CF组相比，术前多西他赛+顺铂+5-FU (DCF)治疗组的生存期明显延长，术前DCF方案现在被认为是新的标准治疗选择。由于术前治疗会增加治疗相关毒性，因此应采取预防不良事件的措施，并谨慎选择合适的患者。 Checkmate-577研究证明了术后nivolumab治疗的有效性，术后没有达到病理完全缓解的患者中，使用nivolumab 1年延长了无病生存期。但本研究招募的是接受术前放化疗的腺癌或鳞癌患者，这种治疗对接受术前化疗的患者是否有效尚不清楚，因为术前化疗是日本的标准治疗方法；因此，应仔细考虑风险获益比之后考虑是否接受术后nivolumab治疗。 放化疗 对于局部晚期食管癌，放化疗比单纯放疗能提供更长的生存期，被作为非手术治疗的标准治疗手段，根治性化放疗适用于临床0 期至IVA期的患者。JCOG0502研究表明， 临床 I期患者放化疗的结果不劣于手术。尚没有研究直接比较临床II期或III期患者放化疗和手术孰优孰劣。如果患者拒绝手术，放化疗是最重要选择。在考虑最合适的治疗策略时，选择合适的放射剂量、靶区和化疗方案是很重要的，同时也要考虑放化疗后残留和复发病灶的挽救治疗。 单纯放疗 根治性放疗推荐同步放化疗；当因并发症、高龄、一般状况不佳或其他原因等因素而无法应用化疗时，通常选择单纯放疗。此外，应避免不必要的延长放疗持续时间。 食管癌根治术后随访/复发后的治疗 食管癌根治术后随访的目的是(1)早期发现和治疗复发灶，(2)在完成治疗后提供系统性管理并评估改善短期至中长期的QOL，以及(3)早期发现和治疗多原发性癌。注意异时性多原发性食管癌和发生于其他器官的双原发癌是非常重要的。需要确定基于共识的随访系统并验证其有效性。 食管癌根治术后复发患者的生存率很低。根据复发类型(淋巴结/局部复发、远处器官复发、胸膜和腹膜复发或混合复发)、复发是否在手术区域以及复发时患者的一般情况，治疗方法各不相同。在许多报告的病例中，早期发现和治疗可以使患者长期存活，这取决于复发病灶的数目和范围；然而，目前几乎没有高水平的证据证明手术或(化)放疗可以根治复发性食管癌。但经常使用这些手段来控制复发病灶进一步恶化或改善患者的QOL，很少有研究比较这些治疗手段与最佳支持治疗之间的有效性。 姑息治疗 应该为所有类型的癌症普遍提供姑息治疗，并且要求所有参与癌症治疗的医疗专业人员掌握姑息治疗的基本知识和技能。至于心理和精神方面，一些癌症患者出现焦虑和抑郁等精神症状，有必要将这类患者转诊给心理健康治疗专家。食管癌患者，出现吞咽困难、营养不良、咳嗽以及其他症状会降低QOL，因此即使在早期也应考虑提供特异性治疗以缓解这些症状并改善患者的QOL。 内镜下支架植入 不可治愈的食管癌的患者可能会由于食管梗阻或食管瘘形成而出现各种症状，从而导致QOL恶化。姑息性(化学)放疗、食管支架和其他治疗方法用于改善由食管梗阻或食管瘘引起的症状。 姑息性放疗不良事件发生率较低，并且在缓解疼痛方面比支架置入术更有效，而支架置入术更快速地改善吞咽困难。从患者偏好或患者状况的角度来看需要快速改善吞咽困难时，食管支架将是最佳的治疗选择。 在(化)放疗后出现癌性梗阻的不可治愈的食管癌患者中，食管支架是治疗选择之一。虽然放疗后食管支架置入会增加不良事件的风险，如出血、瘘和穿孔，但据报道，使用低张力的支架相对安全。除了食道支架术之外的另一个选择是建立营养通路，让病人可以转到家庭护理。经皮内镜胃造瘘术非常安全，与支架置入术相比，存活率更高。因严重梗阻而难以进行经皮内镜胃造口术的患者或者有腹部手术史的患者，可以进行开放式胃造瘘术或空肠造瘘术。 主动脉支架植入 对于局部晚期食管癌患者，主动脉支架植入术可能是一种挽救生命的选择。然而，大多数关于主动脉支架植入术的报道都是个案报道，主动脉支架植入术的有效性尚未确定。此外，到目前为止，只有几个病例报告显示了预防性主动脉支架植入术在侵犯主动脉食管癌根治术中的有效性，还需要进一步的研究来评估其有效性。 参考：https://doi.org/10.1007/s10388-023-00994-1
黄德波
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