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文章发热的诊断及鉴别诊断

发热（fever）是指机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢功能障碍时，体温升高超出正常范围，见于各种全身性和局部性感染以及许多非感染性疾病（如肿瘤与结缔组织病等），它是内科急诊中最常见的症状。当腋下、口腔或直肠内温度分别超过 37℃、37.3℃和 37.6℃，并且 24 小时内温度差波动在 1℃以上，可称为发热。一般而言，急性感染性疾病起病多较急骤，常有受凉、疲劳、外伤或进食不洁食物等病史，若发热前有明显寒战者，多属化脓性细菌感染或疟疾；而一般非感染性发热，以及结核、伤寒、立克次体和病毒感染多无寒战。发热伴有鼻塞流涕、咽痛咳嗽，而一般情况良好者多为上呼吸道感染，若有胸痛、咳铁锈色痰和呼吸困难者，则多为下呼吸道感染，如肺炎。发热伴神经系统症状，如头痛呕吐、昏迷惊厥、脑膜刺激征等则表示病变在中枢神经系统，应考虑各种脑膜炎、脑炎、中暑、急性脑卒中等；但儿童易有高热惊厥，不一定有严重脑部病变。发热伴有肋椎角、腰肋部疼痛及尿频、脓尿、血尿者提示多为泌尿系统感染。发热伴有明显关节痛或关节炎症状者应多考虑风湿热等结缔组织疾病。发热伴有恶心呕吐、腹痛、腹泻者，应多考虑急性胃肠道炎症。发热、黄疸伴右上腹痛应注意肝胆感染。发热伴有休克时，患者面色青灰，脉细速，血压下降或测不出，见于重症肺炎、暴发性流行性脑脊髓膜炎、中毒性细菌性痢疾、脓毒症、肾病综合征出血热等。长期不明原因的发热患者尤应注意隐蔽性病灶，如肝、膈下、脊椎、盆腔、鼻窦、乳突等局部脓肿。肝脓肿是引起长期发热的常见病因，在早期不一定有局部症状。脊椎病变如结核或败血症后脊椎旁化脓性病灶在体检时易被忽略。眼底检查与肛门指检应作为常规，粟粒性结核可有眼脉络膜结核结节，年老患者肛门指检可发现前列腺脓肿。腹部与盆腔手术（包括引产）后发热可由腹腔或盆腔内隐蔽的脓肿引起。

罗卫

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文章前列腺炎的分型及治疗

前列腺炎是指在病原微生物和（或）非感染因素作用下，患者出现以骨盆区域疼痛不适、排尿异常以及与前列腺相关联的局部或全身症状的一组疾病。多见于 20-59 岁。 I 型（急性细菌性前列腺炎）所占比例不到 1%，Ⅱ型（慢性细菌性前列腺炎）占 10%，Ⅲ型（慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛综合征，CP/CPPS）约占 90%。CP/CPPS 导致性功能障碍总的患病率为 62%。前列腺炎分为 4 型，I 型：急性细菌性前列腺炎；Ⅱ型：慢性细菌性前列腺炎；Ⅲ型：慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛综合征(CP/CPPS )，此型又分为ⅢA 型（炎症性 CPPS）和ⅢB 型（非炎症性 CPPS）；IV: 无症状性前列腺炎(AIP )。推荐中成药前列舒通胶囊：适用于小便频急、淋漓不尽，会阴、下腹或腰骶部坠胀或疼痛，阴囊潮湿症状。双石通淋胶囊：用于湿热壅盛所致尿频、尿急、尿痛、尿后滴白、会阴、小腹、腰骶部疼痛不适等。黄柏八味片：缓解小腹、腰骶部、阴囊、睾丸疼痛以及血精症状。宁泌泰胶囊：用于湿热蕴结所致小便不利，淋漓涩痛等证候）。癃清片：用于下焦湿热所致小便频急，尿后余沥不尽，尿道灼热等证候。夏荔芪胶囊：用于脾肾气虚兼痰瘀证所致排尿无力，滴沥不尽，小腹坠胀，腰膝酸软等。黄莪胶囊：用于盆腔疼痛与夜尿增多患者。灵泽片：用于肾虚血瘀证所致尿频，夜尿多，尿线变细等（证据等级：中，推荐强度：中）。麒麟丸：适用于肾虚精亏，腰膝酸软，男子精液清稀，或男子不育。复方玄驹胶囊：用于肾阳虚所致神疲乏力，腰膝酸软，小腹阴器发凉，性欲低下，勃起功能障碍等。翁沥通胶囊：用于证属湿热蕴结，痰瘀交阻之尿频，尿急或排尿困难等。前列康片：可改善尿道黏膜及其周围组织水肿。

罗卫

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文章急性CO中毒迟发性脑病的诊断及临床表现

在全球范围内，一氧化碳（CO）中毒是中毒死亡的主要原因之一，部分急性 CO 中毒患者在意识障碍恢复后，经过 2～60d 的“假愈期”，可再次出现一系列神经、精神障碍，称为急性 CO 中毒迟发性脑病（DEACMP）。DEACMP 是常见的急性 CO 中毒的并发症之一，发病率为 3％～40％。其中约 25％的患者可遗留永久性的神经功能障碍，不仅明显影响患者的生活质量，而且也给社会及家庭带来巨大负担。大多数为亚急性起病，于急性 CO 中毒后 2 周左右症状达高峰，少数患者于 2～3ｄ内达高峰，极少数患者发病过程＞4 周。主要临床表现为：（1）认知障碍：表现为不同程度的记忆力、计算力、理解力、定向力减退或丧失，注意力涣散，反应迟钝，不认识亲人，迷路，严重者大小便失禁，生活不能自理甚至呈木僵状态。（2）精神症状：包括行为怪异、躁狂易怒、幻觉错觉、言语错乱，或表现为淡漠、抑郁等。（3）锥体外系症状：表现为运动迟缓、表情减少、四肢肌张力增高、静止性震颤、姿势步态异常等。少数患者可出现舞蹈症。（4）锥体系症状：主要是一侧或两侧肢体的瘫痪，肌张力增高，腱反射亢进，病理征阳性；也可出现假性球麻痹。（5）大脑皮质局灶性功能障碍：皮质性失明、癫痫发作、顶叶综合征（失认、失用、失写、失算）、运动性失语等。诊断标准：有明确的急性 CO 中毒病史。有假愈期。假愈期后出现以痴呆、精神症状、肌张力增高和震颤麻痹为主的典型临床表现。头颅 MRI 存在以半卵圆中心和侧脑室周围白质为主要部位的对称性 T2 高信号改变。排除其他原因导致的脑病。符合上述表现即可做出诊断。

罗卫

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文章高血同与疾病的关系

1 脑卒中：高血同是引发脑卒中的独立性危险因素，Hcy 高于 10.50 μmol/L 人群的卒中风险增加到 4.2 倍。 2 痴呆：Hcy 作为神经毒素，通过断裂 DNA 引发细胞凋亡，促进神经变性，包括阿尔茨海默病、帕金森病等和血管性痴呆等。Hcy 可用于预测 AD 的风险。 3 心血管疾病：同型半胱氨酸化脂蛋白与微生物的聚集可导致动脉粥样硬化形成，动脉易损斑块形成并阻塞血管，进而导致心血管事件。 4 高血压：Hcy 促进钠重吸收，刺激血管平滑肌细胞增殖并改变血管壁的弹性，从而导致高血压。高血压的患病率与 Hcy 水平呈正相关。 5 糖尿病并发症：伴有高血同的糖尿病患者更易发生大血管损伤和微血管病变。Hcy 升高会导致糖尿病神经病变和糖尿病肾病风险增加。 6 慢性肾脏病：高血同与肾功能减退相关，是慢性肾脏病进展的独立危险因素。对于肾透析患者来说，Hcy 较高者的 5 年生存率更低。 7 骨骼：高血同可损害成骨细胞和破骨细胞，破坏胶原分子的交联，减少骨量，导致骨强度降低。高血同和 MTHFR C677T 位点 TT 基因型患者发生骨折的风险增加。 8 妊娠期疾病：高血同通过血管内皮损伤、绒毛膜血管化不良、胚胎发育异常等机制导致妊娠期高血压、妊娠期糖尿病、胎盘血管病变、习惯性流产等。Hcy 越高的的孕妇，生育先天性心脏病患儿的风险也越高。 9 男科疾病：高血同通过影响精子生成和精子功能而导致不育症。Hcy 水平越高，精子浓度及活力越低。Hcy 与男性勃起功能障碍（ED）显著相关，改善 Hcy 可以预防 ED。 10 肿瘤：肿瘤与 DNA 合成和甲基化异常密切相关。已有研究发现 Hcy 在乳腺癌、肝癌、胃癌、肺癌等多种恶性肿瘤患者中显著升高，可作为恶性肿瘤的一种肿瘤标志物。 11 肝脏疾病：肝脏是 Hcy 代谢的重要器官，当肝细胞发生损伤时会升高血同的水平。高血同又能增强氧化应激，引起肝脏脂质过氧化，诱导肝细胞损伤和凋亡，加重肝损伤。 12 胃肠疾病。 13 血脂。

罗卫

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文章听神经瘤术后面瘫的处理原则

听神经瘤术后面瘫患者，如果确认面神经已经断裂，则应尽早行神经替代移植手术。相反如果面神经存在解剖保留，则应给予药物治疗及康复治疗至少 6 个月，并随访评估面神经功能恢复程度，如果此时面瘫仍然为 H-B 分级Ⅴ～Ⅵ级，且未见明显恢复，则应选择神经替代移植手术，如果面瘫为 H-B 分级Ⅰ～Ⅳ级，则应继续给予药物治疗及康复治疗至 12 个月，然后根据临床和神经电生理学检查结果决定是否需要辅助整形类外科手术。对于病程>2 年的听神经瘤术后面瘫患者，首先需要进行插入电位检查来明确面肌萎缩程度，若插入电位阳性则可以选择神经移植类手术；若插入电位阴性，则只能选择肌肉移植类或混合型功能重建类手术。对于听神经瘤术后出现痉挛性面瘫后遗症的患者，应尽早进行面神经松解术缓解痉挛性症状，然后再辅助给予其他合适的功能重建方案。

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文章三叉神经痛的病因

1、血管压迫与脱髓鞘血管压迫和脱髓鞘改变是 TN 发病机制的两种重要学说。血管压迫学说最早是由 Dandy 提出，随着显微血管减压术（MVD）的发展，其科学性不断得到证实。Sindou 结合影像学及解剖特点，按照严重程度将血管压迫的分为 0～3 级，从血管与神经无接触(0 级)，到仅有接触(1 级)，再到接触且有移位(2 级)，最后到在神经根上有明显的凹痕(3 级)。赵永宏等（赵永宏，蔡其刚，翁维.原发性 TN 三叉神经根部病因观察［J］.中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2015，21(6 ) : 486 -488.）在 120 例 MVD 手术中，可见血管压迫 105 例，15 例未见血管压迫，其中有 12 例三叉神经根细小、苍白萎缩改变，说明神经萎缩脱髓鞘也可以引起 TN。Devor 等首次提出“点火学说”，即三叉神经传入神经元发生改变引发胞体的过度兴奋，从而使神经传入后进一步放电，最终引起疼痛。颅内段无血管压迫的 TN 患者临床上亦可见，病因尚不明确。通常所说的血管压迫主要指动脉压迫。陈国强等认为针对静脉压迫的 TN，MVD 不能作为首选措施。然而，也有学者提出正常人群中也存在血管压迫现象，不能简单地认为血管压迫就是 TN 的病因。现阶段的理解为血管压迫不一定能引起 TN，但 TN 的发生则在很大程度上依赖于血管压迫。 2、骨性压迫学说临床上右侧 TN 相对多见，因此有学者提出：从解剖的角度来说，三叉神经第二支与第三支分别是从卵圆孔与圆孔出颅，人体右侧卵圆孔与圆孔相对狭窄，这一特点可能是 TN 的病因基础。但这难以解释左侧 TN 的情况。骨性压迫学说提示了我们，相对狭窄的右侧卵圆孔和圆孔，可能增加了右侧三叉神经对于血管压迫的敏感性，使其更易发生 TN。这还需要进一步证实。 3、过敏反应学说近几年也有学者发现在三叉神经几个分支区存在肥大细胞脱颗粒，据此提出过敏反应学说。当机体受到感染时，可引起肥大细胞脱颗粒，可导致组胺释放最终产生 TN。同时三叉神经反应性水肿又受颅底骨性管道的卡压，进一步加重 TN。这个角度提醒我们可以尝试应用抗过敏药物治疗 TN，这还需要进一步的研究证实。 4、其他因素其余导致 TN 的可能因素主要为卵圆孔狭窄、局部蛛网膜粘连增厚等。尚有学者认为疱疹病毒感染是 TN 的病因之一，并且该类病人的磁共振成像在ＲEZ 区出现 T2 信号增高的现象，少数 TN 患者行 MVD 术后出现口周疱疹也可证实。

罗卫

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罗卫

陕西中医药大学附属医院 神经外科

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