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文章 SGLT-2抑制剂降糖药常见的联合用药注意事项
糖尿病患者往往会因为患有其他疾病或者血糖控制不理想等情况，需要需将钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂与各类药物同时使用。但在SGLT-2抑制剂联合各类药物的过程中，需要关注的注意事项各有不同。 1.SGLT-2抑制剂联合降血糖药物 如果生活方式干预和二甲双胍治疗而血糖未达标时（糖化血红蛋白≥7%），需要联合其他种类降糖药物治疗，此时，可以根据患者具体情况选择SGLT-2抑制剂，或其他种类的降糖药物。 2020 年《中国2型糖尿病防治指南》提出，对于合并动脉粥样硬化性心血管疾病、存在心血管风险高危因素、合并慢性肾脏病或心力衰竭的2型糖尿病患者，不论其糖化血红蛋白是否达标，只要没有禁忌症，均应在二甲双胍治疗的基础上加用SGLT-2抑制剂。如果糖化血红蛋白依然不能达标，可启用包括胰岛素在内的三联治疗。 SGLT-2 抑制剂可以与二甲双胍、DPP-４抑制剂、噻唑烷二酮类药物、磺脲类药物、胰岛素等联合治疗。 当SGLT-2抑制剂与胰岛素或磺脲类药物联合使用时，如果出现心慌、手抖、出汗、头晕、饥饿感等低血糖症状，应立即检测指尖血糖，如果血糖≤3.9 mmol/L，可以确认发生了低血糖，需要立即进食含糖食物，如葡萄糖片、果汁、糖块、馒头等，以缓解低血糖。如果出现低血糖相关症状时，没有办法立即检测血糖，同样需要立即进食含糖食物。同时，需寻找低血糖原因，并在医生指导下决定是否调整药物的剂量。 2.卡格列净联合地高辛 当糖尿病患者同时服用卡格列净和治疗心衰的药物地高辛时，需在医生的指导下，静脉采血监测地高辛的血药浓度，以确保用药安全。因为当地高辛与300 mg的卡格列净使用时，地高辛AUC和平均峰浓度分别升高20%和36%，可能会导致地高辛中毒反应，加重病情。 3.SGLT-2抑制剂联合利福平 如果糖尿病患者在服用SGLT-2抑制剂的同时，需要服用利福平（用于治疗结核疾病、脑膜炎等），则需要监测空腹血糖及餐后血糖，并在医生指导下适当调整SGLT-2抑制剂的剂量，因为当利福平与卡格列净、恒格列净、艾托格列净联合使用时，可以降低卡格列净、恒格列净、艾托格列净的降糖疗效。 利福平对恩格列净、达格列净、艾托格列净的降糖疗效，无显著影响。 4.SGLT-2抑制剂联合髓袢利尿剂 SGLT-2 抑制剂与利尿剂（如呋塞米、布美他尼）联合使用可导致尿量增加和尿频，从而可能增加血容量不足的风险。如果血容量不足，需纠正后再联合使用SGLT-2抑制剂类降糖药。 5.SGLT-2抑制剂联合某些降压药物 如果糖尿病患者正在服用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）类降压药物，在加至最大可耐受剂量后，需要在医生的指导下密切监测肾功能和电解质的变化，如果身体可以耐受，再加用SGLT-2抑制剂。 针对糖尿病的治疗，建议患者在医生的专业指导下，选择适宜的SGLT-2抑制剂，从而最大限度地降低SGLT-2抑制剂潜在的不良反应。 参考文献 1.江苏省老年医学学会老年内分泌专业委员会,江苏省医学会糖尿病学分会,江苏省预防医学会糖尿病预防与控制专业委员会,等.老年2型糖尿病病人SGLT-2抑制剂应用专家共识[J].实用老年医学,2023,37(8):后插1-后插8. 2.刘静，肖新华.在“以患者为中心”治疗理念新思考下探讨钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂的治疗地位.中华糖尿病杂志，2022，14(09):987-992. 3.《钠-葡萄糖转运体2抑制剂在慢性肾脏病患者临床应用的中国专家共识（2023年版）》专家组.钠-葡萄糖转运体2抑制剂在慢性肾脏病患者临床应用的中国专家共识（2023年版）[J].中华肾脏病杂志,2023,39(11):879-888. 4.中华医学会内分泌学分会.中国成人2型糖尿病口服降糖药联合治疗专家共识[J].药品评价,2018,15(z1):5-14,22. 5.中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（2020年版）[J].中华糖尿病杂志,2021,13(4):315-409. 详细了解SGLT-2抑制剂降糖药内容请点击 SGLT-2抑制剂降糖药优劣势大盘点 SGLT-2抑制剂降糖药用药注意事项 如何预防SGLT-2抑制剂降糖药可能的不良反应？ SGLT-2抑制剂降糖药长期吃有什么风险吗？
王保平
副主任医师
天津医科大学总医院
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文章 格列齐特二甲双胍复合口服降糖药用药提示
格列齐特二甲双胍复合口服降糖药又称二甲双胍格列齐特片，是一种复方制剂，其组分为每片含盐酸二甲双胍250mg与格列齐特40mg。当2型糖尿病患者需要用盐酸二甲双胍片250mg和格列齐特片40mg联合治疗时，二甲双胍格列齐特片可以作为替代治疗，其可同时控制空腹血糖和餐后血糖。本文为大家盘点二甲双胍格列齐特片的用法用量、作用机制、禁忌人群、不良反应及注意事项。 1.用法用量 口服，成人开始一片，一日2 ～ 3 次，以后根据血糖和尿糖情况调整剂量，一般每日4 ～ 6 片，最多每日不超过8片。 2.作用机制 二甲双胍格列齐特片中的二甲双胍的作用为提高肝和外周组织对胰岛素的敏感性，提高葡萄糖的摄取和利用。它也可能具有改善血脂水平和纤维蛋白活性的作用。 二甲双胍格列齐特片中的格列齐特能够刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，除作用于胰腺外，还可以减轻肝脏对外周组织（肌肉、脂肪）胰岛素抵抗状态。此外，格列齐特还可以减轻血小板的聚集及黏附力，并有纤维蛋白溶解活性。 3.禁忌人群 肝功能不全者禁用。 酗酒者。 肾脏疾病或肾功能不全者（男性：血清肌酐≥1.5mg/dl；女性：血清肌酐≥1.4mg/dl，或肌酐清除率异常），由心源性休克、心肌梗死、败血症引起的肾功能不全。 需药物治疗的充血性心衰。 对二甲双胍或格列齐特过敏者。 急慢性代谢性酸中毒，包括糖尿病性的酮症酸中毒。 静脉肾盂造影或动脉造影前、重大手术以及临床有低血压和缺氧情况。 1 型糖尿病患者。 4.不良反应 1）胃肠道反应可有腹泻、恶心、呕吐、胃痛不适、口中有金属味。 2）有时有乏力、疲倦、头晕、头痛、皮疹。 3）乳酸性酸中毒发生率很低。 4）少见而严重的有黄疸、肝功能损害、骨髓抑制、粒细胞减少（表现为咽痛、发热、感染）、血小板减少症（表现为出血、紫癜）等。 5）可减少肠道吸收维生素B 12，使血红蛋白减少，产生巨幼红细胞贫血，也可引起吸收不良。 5.注意事项 当热量摄取不足、剧烈运动没有及时补充热量、同时使用其他降糖药或乙醇时、肝功能不全或肾功能不全时，发生低血糖的危险会增加，需密切监测血糖，预防低血糖的发生。 服药期间患者应经常检查肾功能、肝功能、血糖，并进行眼科检查等。 慎用影响肾功能或二甲双胍消除的药物。 避免过量饮酒。 与抗癌药物合用时，应定期做凝血检查。 适量补充维生素B12。 2 型糖尿病患者在服用期间，发现一些临床疾病（特别是迷走神经疾病）应立即检查是否是酮症酸中毒或乳酸酸中毒，此时应评估血浆电解质、酮类、血糖水平是否正常，若出现血浆pH值下降或血中乳酸盐、丙酮酸盐和二甲双胍水平升高，立即停止服用，并采用其他手段进行纠正。 本品的临床试验正在进行，以确定本品规范的临床定位、用法用量，并进一步评价本品的疗效及安全性。 参考文献 1.二甲双胍格列齐特片说明书.江苏联环药业股份有限公司. 详细了解复合口服降糖药用药提示内容可点击： 西格列汀二甲双胍复合口服降糖药用药提示 沙格列汀二甲双胍缓释片复合口服降糖药用药提示 瑞格列奈二甲双胍复合口服降糖药用药提示 利格列汀二甲双胍复合口服降糖药用药提示 二甲双胍维格列汀复合口服降糖药用药提示 二甲双胍格列本脲复合口服降糖药用药提示 二甲双胍恩格列净复合口服降糖药用药提示 吡格列酮二甲双胍复合口服降糖药用药提示
王保平
副主任医师
天津医科大学总医院
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文章 怎么正确理解糖化白蛋白（GA）的指标结果？
血液中的葡萄糖与白蛋白发生反应生成糖化白蛋白（GA），医学上检测的糖化血蛋白含量可以代表在白蛋白生命期内葡萄糖平均水平的高低。 白蛋白的半衰期约17-19天，糖化白蛋白可以反映患者近2-3周内的平均血糖水平， 不受血清蛋白量、抗凝剂、非特异性还原物质等的影响，是判断糖尿病患者在一定时间内血糖控制水平的一个较好指标。 糖化白蛋白的3种作用 1.用于评价短期内血糖的控制情况 糖化白蛋白的正常参考值为：11%-17%。 糖化白蛋白在近期总体血糖水平的评估方面较糖化血红蛋白更有优势。糖化血红蛋白代表的是近2 ～ 3 个月的平均血糖状况，所以无法作为糖尿病治疗方案调整后短期疗效的评判指标。由于白蛋白与血糖的结合速度比血红蛋白更快，因此糖化白蛋白对于短期内血糖变化较糖化血红蛋白敏感。如果你调整治疗方案后，糖化白蛋白在正常值范围，说明血糖控制良好。 2.用于确定是否有应激性血糖升高 应激性高血糖指机体在应激（外伤、手术、感染等）情况下出现的血糖升高。有研究发现，糖化白蛋白判断应激性高血糖的切点为17.5%。糖化白蛋白与糖化血红蛋白联合测定有助于判断高血糖的持续时间，可作为既往是否患有糖尿病的辅助检测方法。 应激性高血糖血糖升高的程度常与疾病，或应激的严重程度呈正相关。 3.用于筛查糖尿病 糖化白蛋白≥17.1%时，提示糖尿病的可能。 如果你是糖尿病高危人群（有糖尿病家族史、年龄≥40岁、肥胖、糖尿病前期、缺乏体力活动等），即使空腹血糖正常，仍需要做口服葡萄糖耐量试验（俗称“喝糖水”），明确是否患有糖尿病。 临床上常用的血糖监测方法包括：毛细血管血糖监测、糖化血红蛋白、糖化白蛋白和持续葡萄糖监测，这4种血糖监测方法互相补充，并不能相互替代。 参考文献 尚红,王毓三，申子瑜主编.全国临床检验操作规程（第4版）[M].北京：人民卫生出版社.2014. 曹相原主编.重症医学教程[M].北京:人民卫生出版社:2014. 中华医学会糖尿病学分会.中国血糖监测临床应用指南（2021年版）[J].中华糖尿病杂志,2021,13(10):936-948.
王保平
副主任医师
天津医科大学总医院
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文章 常见控糖药物优劣势盘点
糖尿病是一种常见的慢性疾病，目前已有多种控糖药物用于临床治疗。每种控糖药物都有其优势和劣势，选择哪种药物需要医生根据患者的情况进行个体化治疗。以下是一些常见控糖药物的优劣势汇总。 二甲双胍 优点：改善胰岛素抵抗，增加外周组织对葡萄糖的摄取和利用，以及抑制肝、肾过度的糖异生。此外，还可降低体重、血压和血脂，具有心血管保护作用。二甲双胍单独使用不会引起低血糖，是超重或肥胖2型糖尿病患者的首选。 不足：主要不良反应为胃肠道反应，但从小剂量开始，逐渐加量，随餐服用或餐后服用，可以更好地耐受。长期服用二甲双胍可能引起维生素B12水平下降，需要定期复查血常规。糖尿病高渗性昏迷、酮症酸中毒、肝、肾功能不良、严重 心血管 疾病、严重感染应激状态以及孕妇患者忌用。 磺脲类药物 代表药物：格列喹酮、格列吡嗪、格列美脲、格列吡嗪控释片、格列齐特、格列齐特缓释片、格列本脲。 优点：磺脲类降糖药物是使用最早、应用最广的口服降糖药，降糖疗效突出，价格便宜，对心血管没有不良影响。 其降血糖作用的前提条件是机体一定要保存相当数量有功能的胰岛β细胞，主要使用于尚有一定胰岛功能的2型糖尿病患者。 格列齐特除具有降血糖作用外，还具有减少血小板聚集，改善血脂，降低血液黏稠度，改善血液循环的作用，适用于有血管并发症的糖尿病患者。 格列喹酮约95%由胆汁排出，仅5%由肾脏排泄，适用于轻度肾功能不全的2型糖尿病患者。 格列美脲具有双重降糖机制：即能刺激胰岛素分泌,又能改善胰岛素抵抗，对继发性磺脲类药物失效的2型糖尿病患者可能仍然有效。 不足： 容易发生低血糖和反复的低血糖；体重增加和胃肠道反应，个别患者会出现过敏反应、白细胞减少等情况。长期使用可能会发生继发性失效。对老年糖尿病患者，宜选择作用温和的格列喹酮、格列齐特。 格列奈类药物 代表药物：那格列奈、瑞格列奈、米格列奈。 优点：模拟餐时胰岛素分泌，可有效降低餐后高血糖，对体重影响小，轻中度肾功能不全患者仍可以使用。进餐前服用，方便灵活。 不足：价格较磺脲类药物高，需多次服药。 常见不良反应就是低血糖和体重增加，但低血糖的风险和程度较磺脲类药物轻。 格列奈类药物不宜与磺脲类药物联合使用。严重肝功能损害的患者慎用。 α-葡萄糖苷酶抑制剂 代表药物：阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇。 优点：主要降低餐后血糖。α-葡萄糖苷酶抑制剂主要在肠道局部发挥作用，全身不良反应少，不增加体重或能减轻体重，单用α-葡萄糖苷酶抑制剂通常不引起低血糖，尤其适用于老年糖尿病患者和糖耐量受损的患者。 不足： 部分患者刚开始使用时，有胃肠道不良反应，如排气增多、胀气。肝肾功能不全者慎用，重度肝功能不全者、胃肠功能紊乱者、孕妇、哺乳期妇女和儿童禁用。当α-葡萄糖苷酶抑制剂与其他降糖药物联合可能会发生低血糖，如果应用α-葡萄糖苷酶抑制剂发生了低血糖，应使用葡萄糖纠正，白糖、红糖、馒头、饼干等纠正低血糖效果差。 噻唑烷二酮类药物 代表药物：罗格列酮、吡格列酮。 优点： 增加胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗，有效降低血糖，保护和改善患者的胰岛β细胞功能，可以与二甲双胍、磺脲类药物或胰岛素联合使用，可进一步改善血糖控制，单独使用不引起低血糖。 不足： 一般需要服用数周甚至数月才能达到最大作用效果，所以不能因短期效果不明显就随意停换药物。可导致水钠潴留，引起水肿及体重增加，增加心衰风险，心功能Ⅲ级以上禁用。膀胱癌患者、有膀胱癌病史的患者应避免使用吡格列酮。 二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂 代表药物：西格列汀、维格列汀、阿格列汀、利格列汀、沙格列汀。 优点：单独使用DPP-4抑制剂不增加低血糖风险，不影响体重。除维格列汀每天需服用2次外，其他4种每天服用1次即可。有研究显示，DPP-4抑制剂可能还有降糖外获益，如改善胰岛β细胞功能、促进伤口愈合、减少骨折风险。 不足：对于中度和重度肾功能不全患者，以及需要血液透析或腹膜透析的终末期肾病患者，需根据肾功能情况降低剂量。对于肝肾功能不全的患者，不推荐使用维格列汀。 钠葡萄糖转运蛋白-2（SGLT-2）抑制剂 代表药物：恩格列净、达格列净、卡格列净、艾托格列净、恒格列净。 优点：除降血糖作用外，还有一定的减轻体重、降压、降尿酸、调节血脂、心血管保护、肾脏保护等作用。单独使用SGLT-2抑制剂，无低血糖风险。SGLT-2抑制剂也可以与其他种类的降糖药物联合治疗。在轻度、中度肝功能受损的患者中无需调整剂量。SGLT-2抑制剂不仅对2型糖尿病患者有独立于降糖作用的心肾保护作用，而且对非糖尿病慢性肾脏病患者也可改善心肾结局。 不足：不推荐重度肝功能受损的患者使用SGLT-2抑制剂。SGLT-2抑制剂增加泌尿、生殖道感染的风险，女性常见外阴阴道真菌感染、阴道念珠菌病和外阴阴道炎，男性常见念珠菌性龟头炎和阴茎包皮炎。如果在治疗过程中反复发生泌尿、生殖道感染， 应在医生指导下慎用或停用SGLT-2抑制剂。 胰高糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂 代表药物：艾塞那肽注射液、利拉鲁肽注射液、贝那鲁肽注射液、注射用艾塞那肽微球、利司那肽注射液、度拉糖肽注射液、聚乙二醇洛塞那肽注射液、司美格鲁肽注射液、德谷胰岛素利拉鲁肽注射液。 优点： GLP-1 受体激动剂不仅能够有效控制血糖，还有显著降低体重和减少心血管危险因素的作用，常用于超重或肥胖的2型糖尿病患者，单独使用无低血糖风险。 不足：GLP-1 受体激动剂需要注射治疗，刚开始治疗时，可能会出现轻度或中度的胃肠道症状，如恶心、呕吐等，随着治疗时间的延长逐渐减轻。不推荐严重肾功能不全的患者使用GLP-1受体激动剂。糖尿病酮症酸中毒、有甲状腺髓样癌病史或家族史、多发性内分泌腺瘤病2型、计划怀孕的孕龄期女性、妊娠及哺乳期女性、确诊或疑似胰腺炎的患者禁用GLP-1受体激动剂。 胰岛素 代表药物：速效胰岛素类似物、短效胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素（包括长效胰岛素类似物）、预混胰岛素（包括预混胰岛素类似物）、双胰岛素。 优点： 胰岛素起效快，可以单独使用，也可以与口服降血糖药物联合使用。胰岛素适用于1型糖尿病、2型糖尿病有严重感染、外伤、手术等应激状态以及合并心脑血管并发症、糖尿病急性并发症、妊娠糖尿病等患者。 不足： 胰岛素容易引起低血糖，可增加体重，需皮下或静脉用药。如果是皮下注射，注射部位可能会出现注射部位脂肪萎缩、局部硬结和疼痛等情况。肾功能不全的患者使用胰岛素时，需密切监测血糖变化，并及时调整剂量。 参考文献 中华医学会，中华医学会临床药学分会，中华医学会杂志社,等.2型糖尿病基层合理用药指南.中华全科医师杂志，2021，20(06):615-630. 中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2020年版).国际内分泌代谢杂志，2021，41(05):482-548. 王建华.各类口服降糖药优缺点比较[J].糖尿病之友,2015:54. 中国医师协会内分泌代谢科医师分会.DPP-4抑制剂临床应用专家共识.中华内分泌代谢杂志，2018，34(11):899-903. 张勤.老年药物治疗手册[M].浙江：浙江大学出版社.2018. 《钠-葡萄糖转运体2抑制剂在慢性肾脏病患者临床应用的中国专家共识（2023年版）》专家组.钠-葡萄糖转运体2抑制剂在慢性肾脏病患者临床应用的中国专家共识（2023年版）[J].中华肾脏病杂志,2023,39(11):879-888.
王保平
副主任医师
天津医科大学总医院
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文章 理解胆固醇：多高算异常？
众所周知，体内胆固醇水平高，容易导致心脏病、脑卒中和其他问题的发生。临床上监测的胆固醇，包括总胆固醇（TC）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、非高密度脂蛋白胆固醇。糖尿病患者胆固醇控制水平较普通人群更为严格。 普通人群胆固醇多高算异常？ 普通人群的胆固醇分层指标包括：总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇和非高密度脂蛋白胆固醇。低密度脂蛋白胆固醇升高是动脉粥样硬化的主要危险因素，也是调脂治疗的首要干预指标。非高密度脂蛋白胆固醇是指血液中除高密度脂蛋白胆固醇以外其他脂蛋白所含胆固醇的总和，包含了所有致动脉粥样硬化脂蛋白中含有的胆固醇水平，是调脂治疗的次要干预指标。 我国普通人群血脂水平分层标准 分层 总胆固醇（单位：mmol/L) 低密度脂蛋白胆固醇（单位：mmol/L) 高密度脂蛋白胆固醇（单位：mmol/L) 非高密度脂蛋白胆固醇（单位：mmol/L) 合适范围 <5.18 2.59-3.37 - <4.14 边缘升高 5.18-6.22 3.37-4.14 - 4.14-4.92 升高 ≥6.22 4.14 - ≥4.92 如果你的胆固醇指标，达到升高的级别，就说明胆固醇水平异常。 糖尿病患者胆固醇水平多高算异常？ 糖尿病是动脉粥样硬化性心血管疾病的重要独立危险因素。合并血脂异常的糖尿病患者发生动脉粥样硬化性心血管疾病的风险进一步增加。因此，糖尿病患者胆固醇控制指标更为严格，且依据不同动脉粥样硬化性心血管疾病风险等级推荐不同的血脂控制目标值。对于糖尿病患者，推荐采用低密度脂蛋白胆固醇和非高密度脂蛋白胆固醇同时作为降脂指标。 糖尿病患者的总胆固醇水平≥4.5 mmol/L，或低胆固醇水平或非高密度脂蛋白胆固醇水平超过下述标准，即为胆固醇水平异常。 糖尿病患者的血脂目标值推荐 分层 低密度脂蛋白胆固醇（mmol/L） 非高密度脂蛋白胆固醇（mmol/L） 糖尿病合并动脉粥样硬化性心血管疾病 <1.4 <2.2 动脉粥样硬化性心血管疾病高危的糖尿病患者 <1.8 <2.6 动脉粥样硬化性心血管疾病风险为低、中危的糖尿病患者 <2.6 <3.4 动脉粥样硬化性心血管疾病高危的患者指： 年龄≥40岁的糖尿病患者； 20~39岁糖尿病有≥3种危险因素或合并靶器官损害，或1型糖尿病病程≥20年可作为ASCVD高危； 其中主要危险因素包括高血压、血脂异常、吸烟、肥胖、早发冠心病家族史；靶器官损害包括蛋白尿、肾功能损害、左心室肥厚或视网膜病变。 普通人群胆固醇异常的水平和糖尿病患者胆固醇异常的水平不同，糖尿病患者拿到化验单，即使结果均显示正常，仍需要找医生解读是否存在胆固醇异常的情况。 参考文献 中华医学会检验医学分会，中国医师协会检验医师分会，中国生物化学与分子生物学会脂质与脂蛋白专业委员会,等.中国临床血脂检测指南.中华检验医学杂志，2022，45(10):1017-1033. 中国血脂管理指南修订联合专家委员会.中国血脂管理指南（2023年）.中华心血管病杂志，2023，51(03):221-255. 中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（2020年版）[J].中华糖尿病杂志,2021,13(4):315-409.
王保平
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