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文章儿童淋巴结肿大原因（一）——细菌性化脓性淋巴结炎

儿童淋巴结肿大原因（一）儿童淋巴结肿大感染因素中第一位的为细菌性淋巴结炎，淋巴结炎最常见的细菌感染类型为金黄色葡萄球菌。颈部是人体淋巴结比较丰富而且表浅的部位，所以很多头颈部的感染都会引起相邻的淋巴组织的肿大，比如扁桃体炎、支气管肺炎、牙龈炎、湿疹等等。细菌通过入侵人体引起人体免疫系统反应，而淋巴结作为人体的免疫器官发生炎性反应。正常情况下，淋巴结与软组织的硬度相似，一般不易触及，当在炎症等病理因素引起相应淋巴结肿大时，就会扪及肿大和疼痛。这是儿童淋巴结肿大的最常见的原因。大部分患儿的颈部淋巴结肿大一般没有特别严重的临床表现，可能就是洗澡或者无意中触及到肿大的淋巴结，尤其是颈部、耳后、枕部可触及黄豆大小圆球形包块。感染严重时可以出现发热。有时肿块会增大，伴有明显的疼痛，甚至转颈都困难。 90%以上的颈部淋巴结肿大都不会发展到化脓的地步，只有很少一部分孩子颈部淋巴结炎出现重度反应，局部多枚淋巴结融合，中心处有发生化脓的风险（见图1）。这种淋巴结炎是需要住院治疗，甚至手术的。图片1 颈部化脓性淋巴结炎颈部淋巴结肿大诊断的方法包括颈部淋巴结的彩超、血常规、超敏C反应蛋白、降钙素原等。彩超可以看到淋巴结的大小、感染的程度，有没有脓肿形成等。血常规、超敏C反应蛋白等感染指标可以了解感染程度以指导临床用药。治疗上，90%以上的细菌感染引起的颈部淋巴结炎程度比较轻，如果不合并发热、疼痛，且在颈部淋巴结<2cm的情况下，可以不做特殊治疗。如果要治疗的话一般可以使用口服或输抗生素的方法，也可以口服一些中药比如蒲地蓝口服液等。如果肿大的淋巴结体积比较大，大于2cm，且有疼痛或者发热的情况，这种情况下一般建议住院治疗，住院规律使用抗生素。局部可以外敷一些膏药，比如鱼石脂软膏、如意金黄散等，也就是俗称的“拔脓膏”。这些膏药可以减轻局部炎症反应，对于严重的患儿促进局部脓肿的形成。一旦有脓肿形成，触诊包块就会有波动感，B超也能看到包块内有脓液形成，就需要外科手术治疗，也就是脓肿切开引流术。

张生

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文章儿童淋巴结肿大原因（四）——结核性淋巴结炎

儿童淋巴结肿大原因（四）儿童淋巴结肿大的第四个主要原因为结核性淋巴结炎。成年人感染结核主要是以肺结核为主要表现。儿童的肺结核相对较少，但结核性淋巴结炎还是挺多的。结核杆菌是一种需氧菌，生长缓慢，结核杆菌虽然也是一种细菌，但是区别于常见的细菌，它的生长速度非常缓慢，且大部分抗生素对它无效。几百年来人类与结核杆菌长期作战，但始终没有消灭这种细菌。因为现在结核感染患者仍然很多，而且治疗药物很少，所以国家现在对出生的新生儿都进行结核杆菌的免疫接种，以减少结核的感染率。儿童一般出生后就进行免疫接种，接种的疫苗是减毒的疫苗，是由减毒牛型结核杆菌悬浮液制成的活菌苗，具有增强巨噬细胞活性，加强巨噬细胞杀灭肿瘤细胞的能力，活化T淋巴细胞，增强机体细胞免疫的功能。但有部分儿童仍然不能消灭这种减毒的疫苗，表现为接种卡疤处出现化脓、感染，左侧腋下或左颈部淋巴结肿大、甚至形成干酪样脓肿。另一个感染结核的原因是接触了感染结核的成年人，从而出现全身发热、淋巴结肿大、体重下降等表现。儿童结核性淋巴结炎主要表现为低热、盗汗、体重下降、淋巴结肿大等，因为结核感染繁殖速度较慢，所以淋巴结肿大可以非常缓慢、但持续时间特别长。淋巴结肿大较多时可形成干酪样脓肿，这种脓肿通常被称为冷脓肿，也就是局部没有红肿热痛的表现，通常形成脓肿需要数月的时间。辅助检查种类较多，第一类为血生化检查：包括结核抗体、T细胞斑点试验、血培养或脓培养等；第二类包括结核菌素皮试，通过观察皮试点有无红肿、水疱判断结核感染程度；第三类就是病理检查，一般是通过局部淋巴组织活检或脓肿壁活检。治疗上，如果患儿是接种卡介苗以后引起疫苗接种部位感染的，左腋下或左颈部淋巴结肿大的，可以通过局部的换药或者观察随访，因为感染的患儿往往年龄太小，口服抗结核药物副作用太大，一般可以不用全身治疗。如果患儿有全身感染的表现，有发热、消瘦等，就需要口服抗结核药物了，大部分需要口服半年以上才能治愈。结核感染是一个长期的消耗性疾病，营养支持也是很重要的，旧社会的人很多就死于营养不良。在旧社会，成年人感染肺结核以后就是肺痨，死亡率非常高。现在规律治疗后远期预后非常好。

张生

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文章儿童淋巴结肿大原因（五）——坏死性淋巴结炎

儿童淋巴结肿大原因（五）儿童淋巴结肿大的第五个主要原因为坏死性淋巴结炎（非感染性因素）。坏死性淋巴结炎这个名称可能很多家长都很陌生，其实这个名称很多非儿科的医生都不是很熟悉。目前关于坏死性淋巴结炎其实病因不清，发病前常有呼吸道感染史，出现白细胞减少、淋巴细胞百分数增多及淋巴结呈非化脓性炎症，抗生素治疗无效及自限性等特点，提示本病可能与急性病毒感染有关。目前把这一类疾病归于免疫异常类疾病，因为它的治疗需要使用激素而不是抗生素。坏死性淋巴结炎在儿科是非常常见的一类非感染性发热待查性疾病。临床上一般该患儿表现为反复高热，发热程度与EB病毒感染类似，几乎都是39摄氏度以上的高热，发热前可有畏寒、寒战。有的患儿伴有颈部淋巴结肿大，肿大的淋巴结触痛非常明显，但这种淋巴结往往一直都没有化脓的表现，有的患儿淋巴结肿大并不明显。辅助检查中往往血常规正常或白细胞轻度下降，与患儿发热的表现不相符，感染指标如超敏C反应蛋白、降钙素原水平不高，抗感染治疗效果不佳，这些都不支持患儿为感染性疾病。确诊的金标准就是淋巴结活检，一般需要外科医生在颈部找到肿大的淋巴结进行病理检查。治疗上，目前坏死性淋巴结炎的一般治疗包括补液降温，补充电解质、维生素等一般治疗。激素治疗是治疗的主要手段，一般使用地塞米松或强的松，激素给药后体温会迅速下降。部分患儿甚至在淋巴结活检后就出现体温下降，考虑与病灶切除有关。该病虽然病因不明，但多见于儿童或青年人，经过治疗后大部分愈后良好，几乎很少有复发，远期无不良后遗症。

张生

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文章儿童淋巴结肿大原因（二）——EB病毒感染

儿童淋巴结肿大原因（二）儿童淋巴结肿大感染因素中第二位的为EB病毒感染，EB病毒是一种广泛存在于人群中的疾病，感染EB病毒可在儿童中引起一种叫传染性单核细胞增多症的疾病。EB病毒主要通过接触传播，儿童普遍易感。临床表现：传染性单核细胞增多症主要临床表现为高热，发热可达39℃以上，表现为连续性高热，不容易降温，有些还伴有畏寒、寒战。第二个主要表现就是颈部多发淋巴结肿大，多枚淋巴结体积明显增大，与细菌感染的区别是EB病毒感染后淋巴结体积增大，但很少出现融合，表现为多枚单个肿大淋巴结，直径2cm左右。第三个临床表现为肝脾肿大，医生检查能在肋下触及到肿大的肝脾，质地也会变韧，B超检查可以明显看到肝脾体积增大。辅助检查：EB病毒感染的检查手段比较多，首先是血常规的检查，表现为淋巴细胞数量增多，异常淋巴细胞比率（异淋）通常超过10%；查EB病毒抗体可见IgM、IgG均为阳性，病毒核酸检测阳性、拷贝数一般>103/L；肝功检查提示转氨酶升高。其他的检查包括腹部肝胆系统B超可见了解肝脾体积及内部情况。治疗：EB病毒感染的治疗包括： 1、一般治疗，首先是支持治疗，包括补液降温、补充电解质、维生素等。 2、如果肝功合并异常，可以使用保肝药物包括：谷胱甘肽、甘草酸苷、多烯磷脂酰胆碱等。 3、抗病毒治疗，目前针对EB病毒其实没有特效药，有效率比较高的包括抗病毒药更昔洛韦。 4、其他治疗手段：激素治疗、中医中药等。远期预后一般良好。大部分患儿治愈后远期无任何表现，部分免疫缺陷的患儿不能完全消灭病毒，EB病毒可以在体内潜伏，如果出现免疫力低下的时候再次出现感染，这种情况很少见（医生都偶尔能见到），所以广大父母不用过于担心。可以认为EB病毒感染是一种自限性疾病，也就是主要靠自己的免疫力恢复的疾病。

张生

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文章儿童淋巴结肿大原因（六）——川崎病

儿童淋巴结肿大原因（六）儿童淋巴结肿大的第六个主要原因为川崎病（非感染性因素）。川崎病是用日本人名字命名的一个疾病。它的全称叫小儿皮肤粘膜淋巴结综合征。是一种以全身血管炎为主要病变的急性发热出疹性小儿疾病。高发年龄为5岁以下婴幼儿，男多于女，成人及3个月以下小儿少见。临床多表现可有发热、皮疹、颈部非脓性淋巴结肿大等。所以在儿童非感染化脓性淋巴结肿大疾病里面，川崎病占了一大部分。本病的发病原因至今未明。根据以往数次小流行中，曾有家庭发病情况，临床上又有许多表现酷似急性感染，提示似有病原体存在。男婴发病较多，日本发病率高，至今未找到直接致病病原体，感染的说法不能完全确立。目前仍然考虑是免疫异常引起的疾病。川崎病的临床表现为（1）高热（39℃以上）为最初表现。（2）双侧眼结膜充血。（3）口腔及咽部黏膜有充血，简称“杨梅舌”。（4）急性期手足红肿，四肢末端及肛周脱皮。（5）皮疹，主要在躯干部，斑丘疹，多形红斑样或猩红样。（6）颈部淋巴结肿大，直径超过1.5cm。诊断手段主要依据就是临床表现，不过川崎病容易引起冠状动脉扩张，甚至形成冠状动脉瘤，所以疾病早期做心脏彩超检查如果发现冠状动脉扩张就可以确诊。血检中白细胞计数升高、血小板增加、C反应蛋白升高、血沉加快等，但抗感染效果不佳。治疗上急性期治疗包括静脉输注丙种球蛋白、阿司匹林口服、激素等。1.静脉输注丙种球蛋白治疗，可降低冠状动脉瘤并发症的发生率。一般使用大剂量静丙冲击治疗。2.阿司匹林口服，抗血小板聚集的作用。3.糖皮质激素，仅用于静脉丙种球蛋白输注无反应性患儿的二线治疗。川崎病的治疗一定要早，要避免冠状动脉瘤的形成，早诊断早治疗一般预后良好，如果形成冠状动脉瘤则有破溃的风险。

张生

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文章儿童淋巴结肿大原因（三）——猫抓病

儿童淋巴结肿大原因（三）——猫抓病儿童淋巴结肿大感染因素中排第三的是一种棒状小杆菌，大部分是猫抓伤儿童以后通过破损的皮肤侵入到人体的一种疾病。这种疾病多见于家里养猫的家庭，猫抓病表现一般比较轻，有时没有明显的临床表现。猫抓病的临床表现为：猫抓伤早期局部皮肤破损，出现红肿或者红疹，一般不会化脓；部分儿童可能出现发热，该发热的程度没有EB病毒感染的严重，多表现为中低热；而后临近的淋巴结会出现肿大，淋巴结肿大表现为局限的一枚或数枚淋巴结，一般疼痛感不明显。猫抓病目前临床上主要靠病理诊断，患者淋巴结脓液和原发皮肤损害处可分离培养出汉赛巴通体，则可确诊。目前主要是在淋巴结明显肿大的地方手术取一枚淋巴结，病理科在显微镜下可以查到巴通体，可以确诊。治疗上猫抓病大部分因为症状比较轻，甚至可以不用治疗，如果合并有发热或淋巴结肿大明显，可以使用阿奇霉素等治疗。远期预后良好，一般没有恶化或严重病例。

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文章儿童腹腔镜疝气术后有哪些注意事项？

儿童腹股沟斜疝微创术后注意事项腹腔镜微创的治疗儿童腹股沟斜疝已经是目前主流的治疗方法了，那术后有哪些注意事项呢？一、饮食，饮食其实没有特别的禁忌，日常饮食就可以，一般原则是清淡、富含粗纤维的食物，避免术后便秘，便秘是造成斜疝复位的一个原因。二、活动，一般1-3岁的孩子术后可以下床活动，一周内避免蹦跳等剧烈活动，这个年龄段的孩子腹压比较小，术后即便偶尔跑跳也很少会引起疝气复发。3-6岁的孩子基本是幼儿园时期的孩子，这个年龄段的孩子一般术后一周卧床休息，可以偶尔下床活动，休息一周就可以去幼儿园上学了。但是要避免半年内参加武术跆拳道等剧烈体育活动，幼儿园的游戏是可以正常参加的。6岁以上的孩子一般术后也是要卧床休息一周，一周后可以去上学，但是半年内一般不建议参加体育课，也不能参加舞蹈、武术和跆拳道等剧烈体育活动。三、伤口，大部分孩子的伤口都是微创的，体表是没有缝线的，不需要拆线。但是建议2-3天给伤口消毒（用碘伏或者酒精），重新更换敷贴。伤口一周就可以愈合了，也就可以洗澡了。四、并发症，一般疝气术后很少发生并发症，比如线头排异、复发以及伤口感染等。如果发现孩子伤口红肿、鼓包或腹股沟阴囊再次出现包块就要及时来医院复查。

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文章儿童淋巴结肿大原因（七）——淋巴瘤

儿童淋巴结肿大原因（七）儿童淋巴结肿大非感染因素中最恶性的一种情况为淋巴瘤，也是淋巴结肿大中医生和患者最担心的情况。淋巴瘤是一种血液系统肿瘤，分为霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤。淋巴瘤可以侵犯身体任何部位，临床表现多样，通常以淋巴结肿大、发热、消瘦、盗汗等为特征。淋巴结肿大的部位多见于颈部、腋下及腹股沟区。尽管淋巴瘤的确切原因不明，但一般认为与遗传、房屋装修、孕期服药、接触放射线等有关。临床表现：如出现不明原因的发热、盗汗、体重下降、皮肤瘙痒或乏力等，反复使用抗生素抗感染治疗没有效果。如果在颈部能摸到很多肿大的淋巴结，一般直径都>2cm，就要考虑淋巴瘤了。辅助检查：查血的检查包括血常规、血沉等，一般血常规提示贫血，白细胞升高以淋巴细胞升高为主，尤其能看到幼稚淋巴细胞基本就可以确定该病。血沉检查一般会加快。骨髓穿刺检查可以进一步确定淋巴瘤有没有发生骨髓浸润。当然最准确的诊断方法还是淋巴结活检术，10岁以上的孩子可以在局麻下取淋巴结活检，10岁以下的孩子就只能在全麻下手术了。取下来的淋巴结在病理科的显微镜以及免疫组织化学的方法下能够最终诊断是否为淋巴瘤以及更细的分类。治疗上，淋巴瘤是一种需要化疗的疾病，是儿童淋巴结肿大疾病中恶性度最高，预后最差的一种疾病，不过目前的化疗方案已经能治愈大部分患儿了，每年通过淋巴结肿大确诊的淋巴瘤患者数量还是很少的，所以大部分的家长不用太担心。

张生

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文章淋巴管瘤治疗

淋巴管瘤问答： 1、什么是淋巴管瘤？淋巴管瘤是由扩张的淋巴管和结缔组织所共同构成的先天性良性肿瘤，内含淋巴液、淋巴细胞或混有血液。按照构成组织的淋巴管腔隙的大小不同，可以基本上分为大囊型淋巴管瘤、微囊型淋巴管瘤和混合型淋巴管瘤。 2、为什么会得淋巴管瘤？病因不明，多因素引起，如基因易感性、地理环境因素及内分泌等影响本病发生。而且病毒的感染和自身的免疫功能缺陷等也与本病有关。 3、什么是大囊性淋巴管瘤？大囊性淋巴管瘤通常为多房性、张力性皮下组织肿块，但不能压缩，大多发生于颈部，尤其是颈后三角，偶有发生于腋、腹股沟及腹膜后区者。通常进行性增大，膨胀性扩大，但也可不增大。 4、什么是微囊型淋巴管瘤？微囊型淋巴管瘤病损境界不清，为海绵状皮下组织肿块或弥漫性肿胀，质软， 52％的损害侵犯头颈部，30％在下肢，16％在臂及腋部，20％在躯干。发生在颊部及舌部者多为单纯微囊型淋巴管瘤。 5、淋巴管瘤是先天性疾病吗？淋巴管瘤又称淋巴管畸形，是先天性疾病。现在越来越多的研究表明淋巴管畸形跟基因突变有关系，多数是体细胞突变所导致的淋巴管发育异常或者淋巴管回流不畅或在局部组织聚集形成占位效应。 6、淋巴管瘤会增大吗？大多数在出生时或 1 岁以内发病，小的时候就是一点点，但是在免疫状态发生变化的时候，就可能会导致淋巴管液分泌越来越多，包块增大，淋巴管壁破裂，附壁血管出血，导致瘤体突然增大，这些情况都特别常见。图1淋巴管瘤合并内出血图2抽出的血性积液 7、淋巴管瘤需要治疗吗？淋巴管瘤具有畸形和肿瘤的双重特点，可引起组织畸形和功能障碍，严重影响患者的生存质量，并给家长带来严重的思想负担。如发生于头颈部，侵犯口腔底部、气管或纵隔，可引起呼吸道阻塞而致死。 8、淋巴管瘤会恶化吗？淋巴管畸形是间叶组织的原始淋巴囊和淋巴管在发育过程中，某些原始淋巴腔隙或原始淋巴管缺乏与淋巴干的交通而形成的一种先天性良性错构瘤，属肿瘤样畸形，并非实性肿瘤，一般不会恶变。 9、淋巴管瘤常见吗？淋巴管畸形的发病率约为 1.2‰～2.8‰，男女发病相当。多在出生时即有，少数在年龄较大时表现出临床症状。感染、创伤或激素水平改变、放射治疗或者某些结缔组织疾病等，可造成淋巴回流受阻，导致病变增大，加重病变发展。 10、淋巴管瘤怎么确诊？做什么检查？根据病史和临床表现，淋巴管畸形的诊断并不困难。为了确定其部位、大小，除常规检查外，可以采用彩超、磁共振等评估病变血供及范围。 11、淋巴管瘤怎么治疗？淋巴管畸形曾经的主流治疗方法以手术治疗为主，但病变易复发且疤痕影响美观。近年来，超声+DSA引导下的平阳霉素硬化治疗已经成为淋巴管畸形的主要治疗手段。由药物产生无菌性炎症，破坏内皮衬里，减少淋巴液的产生，闭塞淋巴管道，平阳霉素硬化治疗损伤小、无伤口，远期效果良好。对于瘤体比较小的一两次注射治疗就可以治愈了，对于瘤体比较大的可能就需要3-4次注射治疗。因为注射治疗很微创，远期预后良好，所以是目前的首选。 12、淋巴管瘤注射后的注意事项淋巴管瘤注射后一般局部会有水肿，一般出院一周后水肿就基本消退了。一般术后一周避免剧烈活动防止瘤体内再出血。饮食没有特别的禁忌。6周后需要再次复查决定是否需再次治疗。图3抽出的各种淋巴液图4淋巴管瘤出血后压迫气管图5 给淋巴管瘤造影检查

张生

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西安市儿童医院 小儿外科

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