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文章 前交叉韧带断了怎么办?--最新版AAOS指南解读
前交叉韧带断了怎么办?--最新版AAOS指南解读 前交叉韧带是膝关节中最重要的稳定结构之一，也是最容易受伤的结构。前交叉韧带断裂是竞技运动中的常见损伤，尤以足球、橄榄球和篮球运动中最为多见。当有患者告诉医生他在膝关节发生屈曲扭转时，不幸听到一个异样响声，同时膝关节迅速疼痛、肿胀起来，普通的休息一周肿胀也没有这么消退的话，那么患者的前交叉韧带可能就凶多吉少了。对于有经验的膝关节外科医生，结合患者病史和体格检查(最简单的包括前抽屉试验和Lachman试验)，即使不需要影像学检查准确率也能达到90%以上。 而对于普通患者来说，虽然大部分医生都倾向于进行前交叉韧带重建，但对于中老年人，对于具体的手术细节如何抉择，目前还存在一定的争议。AAOS千今年9月份发布了最新指南，请听笔者为您解读。 新版指南主要对医生的临床决策进行指导和推荐，该指南由美国运动医学学会，美国骨科医生协会运动医学分会和美国体育总局授权完成。 相比既往指南，新版指南最大的改变是明确提出: 对于有手术指征的患者，建议在5个月内完成ACL重建手术以避免膝关节不稳诱发其他损伤。 对于经常参加体育活动的ACL损伤患者，重建手术越迟，膝关节合并损伤的发生率越高，目前循证医学证据提示5个月内完成重建手术可能是较佳的手术时机。此时患者局部症状基本已经消失，也经过了系统规范的非手术治疗，此时患者能够明确自己的膝关节是否能满足他的日常生活和体育运动，从而决定是否需要手术治疗。 根据笔者目前的临床经验，其他需要临床医生记住的要点还有以下七点: 1.详细的病史采集和仔细的体格检查是第一要素。推荐等级: 强烈 2.应行MRI检察以明确ACL损伤诊断，并排除软骨、半月板及其他韧带合并伤可能。推荐等级: 强烈3.对于骨未闭合ACL断裂患者，由于降低患者运动水平，同时关节不稳会诱发其他损伤，因此可以考虑行重建手术。推荐等级: 有限 4.年轻活跃患者《18-35岁) ，建议进行手术治疗。推荐等级: 中等 5.前交叉韧带重建手术中应修复合并的半月板损伤。推荐等级: 有限 6.前交叉韧带重建术中，选择单束还是双束重建，移植物选择自体肌腿还是异体肌腿，自体肌腿是选择骸腿骨还是胭绳肌，目前循证医学证据不能证明何者更优，应由医生和患者根据自身情况共同决定。推荐等级:强烈 7.前交又韧带重建术中，股骨隧道是采用经胫骨隧道技术，还是内侧入路技术，目前循证医学证据不能证明何者更优。推荐等级: 中等 请各位不要被推荐等级所迷惑，这里的推荐等级是需要大量严格的随机对照研究所证明的。而临床决策虽然基于指南，但往往比指南激进，指南总是偏保守的，只遵照指南医学就难有进步了。作为一个刚刚入门的膝关节外科医生，结合目前国内情况，笔者认为如果您是医生，只要您手术技术达到标准，请大胆建议患者早期行手术重建，未成年人(骨仍在发育患者)的前交叉韧带重建技术与成人有很大的不同，建议熟练掌握前交又韧带重建的专科医生逐步开展此项技术，如果您的技术还没有达到要求，可以建议患者减少体育运动，或者推荐给有经验医生治疗。其他相关争议问题您可以根据自己对疾病的理解和患者的要求选择最适合患者的治疗。 附件为指南全文。
黄添隆
副主任医师
中南大学湘雅二医院
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文章 半月板缝合康复计划
首先感谢您的信任，希望我能给你带给你一个比受伤后更好的关节，但手术只是治疗的开始，之后需要长期的康复。因为半月板缝合是医生能够做到了，他能否长好还需要您的保护。严格遵守康复计划的患者半月板缝合的成功率在80%左右，希望您不要是那20%的患者。 锻炼总则 1、逐步开始 锻炼是一项循序渐进的过程，随着您肌肉力量的增强，可以逐渐的增加锻炼的组数和运动量。 2、避免疼痛 锻炼过程中您会感觉到“痛苦”，这是因为您在挑战您的肌肉，但不应感觉非常疼痛，如果您感觉到非常疼痛，应马上中止锻炼。什么程度是非常疼痛，就是您停止锻炼休息15-30分钟仍感觉疼痛表明过度了，您下次锻炼的时候就应该让自己锻炼程度和疼痛程度有所降低。 3、避免过量 锻炼后您会感到肌肉酸痛和紧张，这是正常现象，但一般休息后可明显缓解。如果休息后不能缓解，您可能运动过量了，这时候最好的方法就是让肌肉充分休息。 4、充分准备 在进行屈伸锻炼的时候，有条件的情况下要准备好热敷和冰敷。锻炼前充分热敷，10分钟左右，适当按摩，让肌肉热身好；锻炼完冰敷，一般15-30分钟，让锻炼引起的疼痛和炎性反应降至最低。 5、肌肉锻炼和活动度锻炼的区分 肌肉锻炼在可承受范围内是越多越好，肌肉越强壮，关节越稳定。基本目标应该是双侧大腿周径一致，最好能够比健侧大腿更为强壮。 活动度锻炼则是到位即可，不需要反复练习，每天锻炼一到两次达到有效目标即可，过多锻炼反而会引起关节肿胀、疼痛无法耐受而影响下一步锻炼。 6、支具调整原则 （1）术后前两周伸直位固定，对于中老年患者，为避免关节僵硬，会设定为0-30度，但仅限于在床上时，一旦下床，应调为0度。 （2）第3周直接调到0-30度，以后每周增加15-30度。 我们医院有两种支具，一种是15度位一格，一种是10度为一格。我个人偏好前一种支具，如果使用后一种支具请根据自己锻炼情况调整增加一格还是两格。 （3）术后6周内屈膝不超过90度，以免缝线张力过大导致半月板再次破裂。 （4）术后8周内屈膝不超过120度，以免缝线张力过大导致半月板再次破裂。 （5）至于下地负重，前两周尽量减少，即使下地负重上厕所最好不要全负重，这样能够最好的保证半月板愈合。2周之后，可以基本恢复全负重，但应调小一个档位的支具活动度。如您第3周时支具活动度为0-30度，下地时调小一个档位，即0-15度。 （6）建议不要过度锻炼，过犹不及。 7、咨询专业人士 如果您锻炼后感到疼痛或者不知道锻炼的幅度和频率，请立即咨询我。
黄添隆
副主任医师
中南大学湘雅二医院
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文章 前交叉韧带重建康复计划
前交叉韧带重建康复计划 首先感谢您的信任，希望我能给你带给你一个比受伤后更好的关节，但手术只是治疗的开始，之后需要长期的锻炼。因为韧带重建只能给您提供 70-80% 的稳定性，其它的稳定性需要您长期肌肉锻炼来获得。 肌肉力量： 膝关节周围的肌肉主要包括大腿前方的股四头肌和大腿后方的腘绳肌，这两束肌肉群力量的增强有利于吸收运动时关节应力和冲击力。肌肉力量越强，越能稳定关节，有效的减少关节微损伤，从而缓解疼痛。 前方股四头肌 后方腘绳肌 肌肉弹性 如果只进行肌肉力量锻炼容易导致肌肉过度紧张，过度强壮的肌肉虽然增加了关节的稳定性，但肌肉本身却更容易受伤从而引起关节周围症状。因此每次锻炼之后应进行适当的拉伸运动以减少肌肉的紧张度，以保证肌肉处于一个良好的弹性状态。 如何锻炼？ 一、锻炼总则 1 、逐步开始 进行肌肉力量锻炼是一项循序渐进的过程，随着您肌肉力量的增强，可以逐渐的增加锻炼的组数和运动量。 2 、避免疼痛 锻炼过程中您会感觉到“痛苦”，这是因为您在挑战您的肌肉，但不应感觉非常疼痛，如果您感觉到非常疼痛，应马上中止锻炼。什么程度是非常疼痛，就是您停止锻炼休息 15-30 分钟仍感觉疼痛表明过度了，您下次锻炼的时候就应该让自己锻炼程度和疼痛程度有所降低。 3 、避免过量 锻炼后您会感到肌肉酸痛和紧张，这是正常现象，但一般休息后可明显缓解。如果休息后不能缓解，您可能运动过量了，这时候最好的方法就是让肌肉充分休息。 4 、充分准备 在进行屈伸锻炼的时候，有条件的情况下要准备好热敷和冰敷。锻炼前充分热敷， 10 分钟左右，然后进行几组抬腿锻炼，让肌肉热身好；锻炼完冰敷，一般 15-30 分钟，让锻炼引起的疼痛和炎性反应降至最低。 5 、肌肉锻炼和活动度锻炼的区分 肌肉锻炼在可承受范围内是越多越好，肌肉越强壮，关节越稳定。基本目标目标应该是双侧大腿周径一致，最好能够比健侧大腿更为强壮 活动度锻炼则是到位即可，不需要反复练习，每天锻炼一到两次达到有效目标即可，过多锻炼反而会引起关节肿胀、疼痛无法耐受而影响下一步锻炼。 6 、支具调整原则 （ 1 ）术后第一周调至 0-30 度 （ 2 ）以后每周增加 15 度。 我们医院有两种支具，一种是 15 度位一格，一种是 10 度为一格。我个人偏好前一种支具，如果使用后一种支具请根据自己锻炼情况调整增加一格还是两格。 （ 3 ）功能锻炼的时候增加 15 度的锻炼范围。 例如第一周是 0-30 度，锻炼时应为 0-45 度，以达到 45 度为目标。 第二周增加 15 度，平时为 0-45 度，锻炼时为 0-60 ，以达到 60 度为目标。 （ 4 ）下床活动的时候减小 15 度活动范围。 例如第一周是 0-30 度，下床活动时应为 0-15 度。 第二周增加 15 度，平时为 0-45 度，下床活动时应为 0-30 度。 （ 5 ）术后 5-6 周时为移植肌腱最脆弱的时候，这两周建议维持原活动度，或者适当缓慢增加，如有不适，建议不要过度锻炼，过犹不及。 7 、咨询专业人士 如果您锻炼后感到疼痛或者不知道锻炼的幅度和频率，请立即咨询我。 二、专业训练计划 力量训练 注意：力量锻炼前应行 5-10 分钟的热身，比如行走或踩单车 1 、直腿抬高锻炼：锻炼大腿前部肌群 仰卧位，锻炼侧肢体伸直，另一侧屈曲。利用大腿前群肌肉抬高肢体至离地 20-30cm ，保持 3-5 秒，放下不落地再继续进行，双侧交替锻炼。 注意：上肢放松，腹肌用力，使下腰部平卧于地板。 避免：腰部拱起，抬腿过高。 2 、腘绳肌锻炼：锻炼大腿后部肌肉 双手扶住椅背保持平衡，重心置于一侧肢体，另一侧屈膝足部上抬，维持 3-5 秒，缓慢放下，重复并交替进行。 注意：双膝尽量靠拢 避免：锻炼侧屈膝不超过 90 °。 3 、膝关节稳定锻炼：全方位锻炼大腿、髋部和臀部肌肉。 双手扶住椅背保持平衡，重心置于一侧肢体，另一侧抬起稍离开地面，按图示向各个方向锻炼并紧张相应肌肉。每个动作持续3-5秒，重复并交替进行。 注意：保持支撑腿平衡，支撑腿肌肉承受应力并不比锻炼侧少。 避免：锻炼时腰背部不要弯曲和偏斜。 4、靠墙半蹲：锻炼大腿所有肌肉。特别注意，该锻炼必须在经过我复诊，建议您做此锻炼才能进行。 先靠墙站立，头部、背部和臀部紧贴墙壁。然后逐渐将双足移动于离墙1步的距离，缓慢下蹲直至坐姿，坚持5-10秒，缓慢站起。重复 注意：保持腹肌紧张，坚持时间越长，效果越好。整个过程应保持头部、背部和臀部紧贴墙壁。 避免：半蹲锻炼，髋关节不应低于双膝关节。支撑腿膝关节注意不要过度前屈，不能超过脚趾平面。 5、台阶锻炼：锻炼大腿、髋部和臀部前后方所有肌肉。特别注意，该锻炼必须在经过我复诊，建议您做此锻炼才能进行。 准备一高约 15cm 台阶，一侧肢体站在台阶上，另一侧肢体悬空，支持 3-5 秒后缓慢下方至地板，重复并双侧交替。分侧方锻炼和前方锻炼两组。 注意：将重心保持在置于台阶上的肢体侧。 避免：支撑腿膝关节不要过度伸直。
黄添隆
副主任医师
中南大学湘雅二医院
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文章 半月板系列（三）关节镜如何修复半月板损伤
一、这个手术大致是如何进行的？是对半月板进行修补，还是切除？是要全部切除，还是只是切除受损的半月板？ 对于大部分半月板，一般两个小于1cm的切口就可以解决了。对于某些特殊类型的半月板，需要一些特殊技术时，可能增加3-5cm的辅助切口，但辅助切口不会与关节腔相通。 对于年轻患者，如果半月板有修补的条件，优先考虑缝合修补。如果没有条件，切除损伤半月板，不到万不得已，有经验的关节外科医生一定会尽量替您保留正常半月板。 二、切除了半月板，会影响正常的膝关节功能吗？有不少人担心这项手术有后遗症，害怕手术之后，膝关节的退化更严重。是这样的吗？ 半月板切除后，甚至半月板修补后，根据目前的医学资料，能够完全恢复到跟正常未受伤关节一致的比例不会超过50%，大部分都会有一定的影响，至于属不属于并发症，看您对功能的要求了，对于医学来说，并不算并发症。 如果是半月板破裂，不手术膝关节退化会更加严重，手术可以延缓膝关节退化，但是不可能停止膝关节退化。 总得来说，对于半月板，您可以这样理解 1、有比没有好：这是我们尽量修补、实在没法保存还可以进行半月板移植的原因 2、自己的比别人的好：少量切除有半月板功能就不考虑半月板移植 3、破了的比没有更差：这是为什么我们建议早期手术的原因，因为破裂半月板磨损关节软骨，加速关节退化 三、有些女性，担心手术的伤疤影响美观。那么，关节镜手术后的伤疤有多大？有没有一些缝针的方法，可以让伤疤看上去更小？ 大部分患者仅适用两个小于1cm的切口，而且位于膝眼位置，不仔细看看不出来。 如果需要辅助切口，术前跟医生说好需要美容缝合，可以有效减少疤痕。 当然，如果您是疤痕体质的人那医生也没办法，但是一般来说应该先选择健康，再选择美观，您觉得呢？ 四、手术后的效果怎样？可以恢复到正常状态吗？术后需要进行康复锻炼吗？ 对于半月板部分切除的患者，90-95%患者疗效为优良。 对于半月板缝合的患者，80-90%患者疗效优良。 半月板完全切除患者5年内效果良好，10年后发现骨性关节炎发病率逐渐增高。 半月板移植属于较新的技术，短期效果（5年内）良好 对于合并骨性关节炎患者，我们只能解决半月板问题，无法解决骨性关节炎问题。这就是不可能跟正常膝关节一样的原因。 半月板切除患者康复锻炼术后即可下床行走，但建议减少活动一月，一般来说术后活动度不会受影响。 半月板修补患者术后6周不建议膝关节过伸和屈曲超过90度，具体根据修复部位决定。 半月板移植病人康复相对复杂，具体请和手术医生沟通。 本文根据循证医学证据、个人临床经验所写，最后的治疗方式由您和您的接诊医生共同商议决定，本文仅供参考，不作为治疗依据。
黄添隆
副主任医师
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文章 髋关节镜术后康复计划
首先感谢您的信任，希望我能给你带给你一个比伤后更好的关节，但手术只是治疗的开始，之后需要长期的康复锻炼。盂唇缝合后愈合的几率大约是85-90%，不恰当的锻炼方式可能导致盂唇不愈合而症状再发，希望您不是那10%的患者。 复诊时间：术后1月、3月必须来复诊，要照X片看是否发生异位骨化，其次看您活动度恢复情况。我的门诊时间京东app可查询、加号，您也可以在微信上搜索中南大学湘雅二医院服务号这个公众号，在上面可以在线挂号。 术后一定要服用非甾体药物1月，合并胃病患者可以适当应用一些胃粘膜保护药物。 一、锻炼总则？ 1、逐步开始 进行肌肉力量锻炼是一项循序渐进的过程，随着您肌肉力量的增强，可以逐渐的增加锻炼的组数和运动量。 2、避免疼痛 锻炼过程中您会感觉到“痛苦”，这是因为您在挑战您的肌肉，但不应感觉非常疼痛，如果您感觉到非常疼痛，应马上中止锻炼。什么程度是非常疼痛，就是您停止锻炼休息15-30分钟仍感觉疼痛表明过度了，您下次锻炼的时候就应该让自己锻炼程度和疼痛程度有所降低。 3、避免过量 锻炼后您会感到肌肉酸痛和紧张，这是正常现象，但一般休息后可明显缓解。如果休息后不能缓解，您可能运动过量了，这时候最好的方法就是让肌肉充分休息。 4、充分准备 在进行屈伸锻炼的时候，有条件的情况下要准备好热敷和冰敷。锻炼前充分热敷，10分钟左右，让肌肉热身好；锻炼完冰敷，一般15-30分钟，让锻炼引起的疼痛和炎性反应降至最低。 5、肌肉锻炼和活动度锻炼的区分 肌肉锻炼在可承受范围内是越多越好，肌肉越强壮，关节负荷越少。 活动度锻炼则是到位即可，不需要反复练习，每天锻炼一次达到有效目标即可，过多锻炼反而会引起关节肿胀、疼痛无法耐受而影响下一步锻炼。 康复细则 强调术后4周内不进行直抬腿练习。 术后1-2天 1.踝泵练习：主动踝关节背伸、跖屈练习，缓慢、用力、全范围，每日尽可能多做。 2.以卧床休息为主，抬高患肢，髋关节处于舒适体位。 3.扶拐下地患肢不负重行走，时间不宜过长，完成去厕所等必须日常生活即可。 术后3-7天 1.继续以上练习。 2.髋关节各方向无痛范围内被动活动，10天内活动范围不超过健侧一半，屈髋不超过90°。 3.扶拐下地患肢不负重行走，时间不宜过长，完成去厕所等必须日常生活即可。 术后1周—4周 1.继续以上练习。 2.术后10天开始股四头肌（大腿前侧肌肉）等长收缩练习：大腿肌肉绷劲及放松，500次/日。 3.扶拐下地患肢不负重行走，时间不宜过长，完成去厕所等必须日常生活即可。 术后4周—6周 1.继续以上练习。 2.患肢拄拐部分负重行走，以活动后髋关节症状不加重为度。 3.髋关节活动度逐步练习到正常，屈髋角度正常。 4.进行可耐受范围内的髋关节主动活动，包括内收、外展及内外旋动作练习。可骑固定自行车，以练习髋关节灵活度。 术后6周—8周 1.逐渐恢复下肢的正常功能活动或行走，8周逐渐尝试脱拐。 2.术后6周开始无痛范围内外展抗阻练习，如侧抬腿等。 锻炼示意图 后伸髋关节 内旋髋关节 外旋髋关节 外展髋关节 侧抬腿锻炼 本康复方案参考北医三院髋关节镜术后康复方案，向王健全、徐雁、鞠晓东教授致敬。
黄添隆
副主任医师
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文章 肩袖修补术后康复方案
首先感谢您的信任，希望我能给你带给你一个比受伤后更好的关节，但手术只是治疗的开始，之后需要半年左右的康复锻炼。因为修复肩袖是医生能够做到了，他能否顺利长好还需要您的保护。严格遵守康复计划的患者成功率在90%左右，希望您不要是那10%的患者。 一、锻炼总则 1、逐步开始 进行肌肉力量锻炼是一项循序渐进的过程，随着您肌肉力量的增强，可以逐渐的增加锻炼的组数和运动量。 2、避免疼痛 锻炼过程中您会感觉到“痛苦”，这是因为您在挑战您的肌肉，但不应感觉非常疼痛，如果您感觉到非常疼痛，应马上中止锻炼。什么程度是非常疼痛，就是您停止锻炼休息30-60分钟仍感觉疼痛表明过度了，您下次锻炼的时候就应该让自己锻炼程度和疼痛程度有所降低。 3、避免过量 锻炼后您会感到肌肉酸痛和紧张，这是正常现象，但一般休息后可明显缓解。如果休息后不能缓解，您可能运动过量了，这时候最好的方法就是让肌肉充分休息。 4、充分准备 在进行活动度锻炼的时候，有条件的情况下要准备好热敷和冰敷。锻炼前充分热敷，10分钟左右，然后进行几组画圈运动，让肌肉热身好；锻炼完冰敷，一般15-30分钟，让锻炼引起的疼痛和炎性反应降至最低。 冰敷：（如何制作冰袋请看我另一篇文章） 每次锻炼完后，立即冰敷 后期如有疼痛，适当冰敷 每次冰敷不超过15分钟，冰敷应隔衣物，以免冻伤。 如果我没有特别交代您，说明您的肩袖是中小型撕裂。如果合并肩胛下肌损伤，或者是巨大撕裂，我会另行给方案给您，此方案不适用。 术后康复锻炼一般分为4个6周（1.5月X4=6个月）。 术后第一个6周：被动锻炼前举和外旋。此阶段的目的是保证肩袖愈合，放置肩关节粘连僵硬。 术后第二个6周：被动和主动相结合锻炼活动范围。此阶段的目的是完全恢复肩关节活动度。 术后第三个6周：逐步锻炼上肢力量。此阶段的目的是逐渐恢复正常生活能力，逐渐恢复肩关节正常力量 术后第四个6周：肩关节完全恢复，可以逐步提重物。 术后第一个6周：手术后第1周到第6周。活动目标：前屈100度即可，外旋和健侧差不多即可。 佩戴肩关节保护支具，在康复师和家人帮助下进行被动地上肢前举锻炼和外旋锻炼。 特别强调，该阶段术后6周内必须使用支具！睡觉时也一定要带支具！不然可能发生肩袖再破裂。 正确的佩戴方法是使患侧前臂处于躯干的侧方，而不是前部。这样肩关节处于中立位，以后锻炼外旋更为方便简单。 本阶段功能锻炼的原则：自己不动，让康复师或者家属帮你动。 被动前举：躺下或站着均可。 外旋锻炼：没有佩戴支具，应注意。侵权请联系我，我马上删除。 术后第二个6周——手术后第7周到第12周 逐渐增加锻炼肩关节的活动范围。上一阶段的活动度开始主动锻炼（自己用劲练），通过被动锻炼争取达到全活动度。 外展活动度锻炼 内旋活动度锻炼 前屈活动度和外旋活动度锻炼同前。 术后第三个6周——手术后第13周到第18周，开始上肢肌肉力量锻炼。 术后第四个6周——手术后第24周之后，可以开始一般正常的日常生活。
黄添隆
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文章 半月板系列（二）陈旧性膝关节半月板损伤
一、很多人半月板损伤已经三五年，甚至 10年、20年，开始并不严重，但 伴随着年龄的增长，膝关节越来越没有力气，或者运动时，就会肿胀、疼痛 。为什么呢？ 这个问题可以分为两部分： 1、“很多人半月板损伤已经三五年，甚至10年、20年，开始并不严重”，这部分我已经在文章一中解答了，但是如果真的病程有10-20年，一般认为以前的半月板损伤是I、II度损伤，而且根据中国的关节外科和影像学发展史，10-20年前磁共振在国内并不常见，所以可能半月板损伤的诊断仅仅是医生根据临床经验判断，并不一定真是半月板损伤。 2、“伴随着年龄的增长，膝关节越来越没有力气，或者运动时，就会肿胀、疼痛”，这种描述应该绝大部分并不是半月板损伤的症状了，半月板损伤的症状我在文章一中已经详细描述了，这种症状大部分是膝关节骨性关节炎的表现，没有力气很多是因为年龄增大肌肉力量减弱和体育锻炼减少造成，当然陈旧性半月板损伤往往伴有一定程度的肌肉萎缩，尤其是股内侧肌（具体部位大家可以查百度），一旦发生肿胀、疼痛，往往是骨性关节炎急性发作的表现。 那么这里所说的骨性关节炎原因很多，当然有可能跟半月板损伤有关（具体文章一已经解释过了）。这也是我们建议早期治疗半月板破裂的原因。 二、对于陈旧性的半月板损伤，需要手术治疗，还是保守治疗呢？ 这个问题已经在文章一中详细解释，总得来说： 对于年轻人，如果是半月板损伤，您可以尝试保守治疗，如果半月板破裂，建议手术治疗。 对于老年人合并骨性关节炎了，要根据具体情况看您的临床症状是以半月板问题为主还是骨性关节炎为主了。 三、如果不手术治疗，陈旧性损伤是不是会越来越严重？ 回答同上，对于年轻人如果是半月板破裂，不手术治疗大部分会越来越重，而且诱发早期骨性关节炎。 对于老年人合并骨性关节炎了，要根据具体情况看您的临床症状是以半月板问题为主还是骨性关节炎为主了。如果您骨性关节炎程度已经很重，已经达到关节置换指征了，就不建议仅仅针对半月板进行手术治疗了。 本文根据循证医学证据、个人临床经验所写，最后的治疗方式由您和您的接诊医生共同商议决定，本文仅供参考，不作为治疗依据。
黄添隆
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文章 髋关节镜手术患者常见问题
1、髋关节镜手术大致是如何进行的？创伤是否相对较小？ 患者全麻，仰卧或者侧卧位（国内基本全是仰卧位），一般需要牵引。大部分患者仅需要2个1cm的切口，需要重新缝合关节囊的可能增加1-2个1cm切口。 在专业和熟练的髋关节镜医生进行的髋关节镜，创伤比传统开放手术要小很多，疼痛更少，康复更快。 2、欧美等发达国家在髋关节镜手术领域的开展情况如何？ 目前欧美髋关节镜是目前关节镜领域新的增长点，但两者也略有差别，相对而言，美国更为激进，不仅进行相关关节囊内操作，同时延伸至髋关节囊外。欧洲相对保守些，主要集中在关节囊内。 适应症： 1、什么情况适合做髋关节镜手术？ 查询书籍、文献和网络，您会发现似乎是用范围比较广，但根据个人对于此领域的理解，目前疗效确切的髋关节镜手术有：髋关节游离体，盂唇损伤，部分类型的髋关节撞击综合症。一旦合并有骨性关节炎、明确的髋关节发育不良，预后往往欠佳，需要很有经验的专门从事髋关节镜的外科医生进行。 对于滑膜病变、化脓性关节炎可以作为诊断和治疗，但疗效要根据具体情况。 对于骨性关节炎、软骨损伤等疾病关节镜能够缓解短期症状，长期疗效有待进一步报道。 2、髋痛多年，检查发现盂唇撕裂，有游离体，能做髋关节镜手术吗？ 大部分可以进行髋关节镜手术，但对于多发游离体，髋关节镜有难以到达的死角，不能保证完全取尽。 3、髋关节发育不良、髋关节炎等，可以做髋关节镜手术吗？ 如果是明确髋关节发育不良（CE角＜20度）和重度髋关节炎，个人不建议髋关节镜，因为长期疗效不明确。当然更有经验的医生可能会有不同看法。 对于临界髋关节发育不良（CE角在20-25度之间）和中度髋关节炎，对于年轻病人不愿进行开放手术，可以尝试，但必须得知道手术效果没有普通人好。 对于轻度髋关节炎，可以进行髋关节镜手术。 4、髋关节镜手术对患者的年龄有无要求？ 年龄不是禁忌症。 检查： 1、做髋关节镜前，需要做哪些检查？ 常规术前检查，如果考虑髋关节撞击综合症，要做相应的特殊体位X片、单髋CT和单髋MRI。 2、这些检查在不同的医院之间差别大不大？患者是否可以提前在当地医院检查？ 不建议在当地医院检查，特殊体位检查需要有经验的医生和放射科医生合作才能明确出手术需要处理的部位，并且磁共振和CT这些检查档次也是不同的，在当地医院的检查只能作为参考。 5万的国产车和25万的进口车是不能比的，医院的设备也是如此，不同的X片机、磁共振、CT的清晰度是不同的，这也是为什么大部分的上级医院不承认下级医院影像学资料的原因之一。 效果： 1、髋关节镜的效果如何？ 在有经验的髋关节外科医生的治疗下，在恰当的选择手术适应症，充分和病人交流告知手术能解决的问题和不能解决的问题后，90%以上的病人临床评分是明显改善的，90%以上患者是对手术效果表示满意的。 2、相对于以前的手术方法，髋关节镜手术有哪些优势和劣势？ 优势是创伤小、恢复快，术后股骨头坏死的几率比脱位手术要小。 个人认为髋关节镜劣势不能算严格上的劣势，通过恰当的选择手术适应症，和患者沟通好后大部分患者是满意的。从这段描述您也可以知道，劣势是髋关节镜并不能解决所有的问题，但是没有哪个手术能够解决所有问题，所以我说这并不算劣势。 另外一个就是髋关节镜一定要找到对的医生，不是每一个关节镜医生都能做髋关节镜的，同样的手术，对于熟练的医生来说可能不是什么问题，对于不熟练的医生就很是问题了。 1、髋关节镜手术后是否存在后遗症？ 除了手术的常规并发症以外，髋关节镜独有的并发症有： （1）神经麻痹（股外侧皮神经、坐骨神经、会阴部神经等） （2）软骨以及髋关节内结构损伤 （3）关节不稳（尤其对于髋关节发育不良患者） （4）血管损伤 （5）灌注液渗透至后腹腔、盆腔或大腿引起筋膜室综合症 （1）（2）医生能够尽量避免，但仍然会有少部分病人会发生此类并发症（10%以下）。 （3）（4）有经验的医生能基本杜绝此类并发症（＜1%）。 （5）属于天灾，目前为止都是个案报道。 术后康复 术后是不是要进行康复训练？一般要训练多长时间？ 大部分髋关节镜术后患者无需特殊康复锻炼， 对于进行了盂唇修复和髋关节成型的患者应6周免负重，避免跌倒。具体可见我另一篇文章的康复计划。
黄添隆
副主任医师
中南大学湘雅二医院
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文章 前交叉韧带重建康复计划锻炼
首先感谢您的信任，希望我能给你带给你一个比受伤后更好的关节，但手术只是治疗的开始，之后需要长期的锻炼。因为韧带重建只能给您提供70-80%的稳定性，其它的稳定性需要您长期肌肉锻炼来获得。 肌肉力量： 膝关节周围的肌肉主要包括大腿前方的股四头肌和大腿后方的腘绳肌，这两束肌肉群力量的增强有利于吸收运动时关节应力和冲击力。肌肉力量越强，越能稳定关节，有效的减少关节微损伤，从而缓解疼痛。 前方股四头肌 后方腘绳肌 肌肉弹性 如果只进行肌肉力量锻炼容易导致肌肉过度紧张，过度强壮的肌肉虽然增加了关节的稳定性，但肌肉本身却更容易受伤从而引起关节周围症状。因此每次锻炼之后应进行适当的拉伸运动以减少肌肉的紧张度，以保证肌肉处于一个良好的弹性状态。 如何锻炼？ 一、锻炼总则？ 1、逐步开始 进行肌肉力量锻炼是一项循序渐进的过程，随着您肌肉力量的增强，可以逐渐的增加锻炼的组数和运动量。 2、避免疼痛 锻炼过程中您会感觉到“痛苦”，这是因为您在挑战您的肌肉，但不应感觉非常疼痛，如果您感觉到非常疼痛，应马上中止锻炼。什么程度是非常疼痛，就是您停止锻炼休息15-30分钟仍感觉疼痛表明过度了，您下次锻炼的时候就应该让自己锻炼程度和疼痛程度有所降低。 3、避免过量 锻炼后您会感到肌肉酸痛和紧张，这是正常现象，但一般休息后可明显缓解。如果休息后不能缓解，您可能运动过量了，这时候最好的方法就是让肌肉充分休息。 4、充分准备 在进行屈伸锻炼的时候，有条件的情况下要准备好热敷和冰敷。锻炼前充分热敷，10分钟左右，然后进行几组抬腿锻炼，让肌肉热身好；锻炼完冰敷，一般15-30分钟，让锻炼引起的疼痛和炎性反应降至最低。 5、肌肉锻炼和活动度锻炼的区分 肌肉锻炼在可承受范围内是越多越好，肌肉越强壮，关节越稳定。基本目标目标应该是双侧大腿周径一致，最好能够比健侧大腿更为强壮 活动度锻炼则是到位即可，不需要反复练习，每天锻炼一到两次达到有效目标即可，过多锻炼反而会引起关节肿胀、疼痛无法耐受而影响下一步锻炼。 6、支具调整原则 （1）术后第一周调至0-30度 （2）以后每周增加15度。 我们医院有两种支具，一种是15度位一格，一种是10度为一格。我个人偏好前一种支具，如果使用后一种支具请根据自己锻炼情况调整增加一格还是两格。 （3）活动度锻炼。 第1-4周：每次锻炼以90度为目标，不用让别人帮你掰腿，因为只有自己才能知道自己的情况。 建议坐在床边，慢慢坐正，不停的按摩膝关节上方的股四头肌，随着肌肉的放松，腿自然就慢慢下垂到90度了。 根据我的经验，绝大部分患者经过20-30分钟的锻炼，即可达到满意弯曲度，如果不行，可用好腿适当压压手术腿帮忙。 4周以后：每周增加15度，这时可以站立下蹲（需要有人保护），也可以采用原方法。或者利用凳子逐步靠近桌子或墙。 （4）下床活动的时候维持支具原角度。 例如第一周是0-30度，第二周增加15度，为0-45度，第三周为0-60度，第四周为0-90度 （5）术后4周起，强调膝关节伸直锻炼，请一定练好伸直。如果你韧带没愈合好，只是关节不稳，你不参加体育运动是没有感觉的，但你膝关节没有完全伸直，将永远是跛行，每一步都有感觉。 可按下面这张图锻炼。必要时膝关节上方可以压米袋。 （5）自体肌腱重建韧带建议9月内不重返体育运动，异体肌腱重建韧带建议12月内不重返体育运动。 7、咨询专业人士 如果您锻炼后感到疼痛或者不知道锻炼的幅度和频率，请立即咨询我。 如果您准备恢复体育运动，一定先到我门诊复查，我会根据您的肌肉力量和活动度恢复情况给予恰当的建议。 8、术后前面几周，我经常会让患者拍照片发膝关节活动度给我，请拍照时让相机和膝关节处于同一水平，这样才能反映出准确情况，另外上传照片前请一定自己看看图片是否清晰，参考图片见下，第一张是完全伸直示意图，第二张是屈曲90度示意图。 当然，如果您能像下面这个患者一样，那样我们的沟通就更加一目了然了。 二、专业训练计划 力量训练 注意：力量锻炼前应行5-10分钟的热身，比如行走或踩单车 1、直腿抬高锻炼：锻炼大腿前部肌群 仰卧位，锻炼侧肢体伸直，另一侧屈曲。利用大腿前群肌肉抬高肢体至离地20-750px，保持3-5秒，放下不落地再继续进行，双侧交替锻炼。 注意：上肢放松，腹肌用力，使下腰部平卧于地板。 避免：腰部拱起，抬腿过高。 2、腘绳肌锻炼：锻炼大腿后部肌肉 双手扶住椅背保持平衡，重心置于一侧肢体，另一侧屈膝足部上抬，维持3-5秒，缓慢放下，重复并交替进行。 注意：双膝尽量靠拢 避免：锻炼侧屈膝不超过90°。 3、膝关节稳定锻炼：全方位锻炼大腿、髋部和臀部肌肉。 双手扶住椅背保持平衡，重心置于一侧肢体，另一侧抬起稍离开地面，按图示向各个方向锻炼并紧张相应肌肉。每个动作持续3-5秒，重复并交替进行。 注意：保持支撑腿平衡，支撑腿肌肉承受应力并不比锻炼侧少。 避免：锻炼时腰背部不要弯曲和偏斜。 4、靠墙半蹲：锻炼大腿所有肌肉。特别注意，该锻炼必须在经过我复诊，建议您做此锻炼才能进行。 先靠墙站立，头部、背部和臀部紧贴墙壁。然后逐渐将双足移动于离墙1步的距离，缓慢下蹲直至坐姿，坚持5-10秒，缓慢站起。重复 注意：保持腹肌紧张，坚持时间越长，效果越好。整个过程应保持头部、背部和臀部紧贴墙壁。 避免：半蹲锻炼，髋关节不应低于双膝关节。支撑腿膝关节注意不要过度前屈，不能超过脚趾平面。 5、台阶锻炼：锻炼大腿、髋部和臀部前后方所有肌肉。特别注意，该锻炼必须在经过我复诊，建议您做此锻炼才能进行。 一侧肢体站在台阶上，另一侧肢体悬空，支持3-5秒后缓慢下方至地板，重复并双侧交替。分侧方锻炼和前方锻炼两组。 注意：将重心保持在置于台阶上的肢体侧。 避免：支撑腿膝关节不要过度伸直。
黄添隆
副主任医师
中南大学湘雅二医院
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文章 膝盖疼痛，穿对鞋子很重要！
关节炎让你膝盖疼痛吗？新的研究发现，穿着平底、柔软的鞋子可以减少关节压力，让你感觉较舒适。 美国芝加哥Rush大学医学中心主治医师、Rush医学院内科副教授Najia Shakoor医师在一篇比较型研究中评估了穿着木屐、稳定型运动鞋、平底散步鞋、平底人字拖鞋、赤脚行走时关节炎膝盖所承受的压力， 结果是平底鞋和柔软鞋子胜出 。 研究发现，木屐、稳定型鞋子对膝盖造成的压力超过平底、柔软型鞋子以及平底人字拖鞋。 Shakoor医师表示，我们从以前的研究得知，赤脚对膝盖负载有好处，所以，我们推想不同类型的鞋子对于膝盖的影响是否也有所不同？于是针对四种不同类型的鞋子及赤脚进行比较。 结果令人相当惊讶。我们原本认为最好、建议膝关节病患穿着的稳定鞋子和木屐，对膝盖的负载却是最高的。 研究人员表示，膝关节炎是一种常见疾病，往往会造成失能与影响生活质量，Shakoor医师的团队针对有膝关节炎的31名男性和女性进行评估，分析他们穿着木屐、宣称足部内旋力最小之运动鞋、平底散步鞋、平底人字拖鞋等类型鞋子的步态。 Shakoor医师测量膝关节的内收力矩，也就是走路时作用在膝盖的力量强度。她指出，平底散步鞋、赤脚、平底人字拖鞋对膝盖的负载实际上差不多，但是木屐与稳定型鞋子对膝盖的负载高出15%。 她表示，这些只是初步的研究，还无法根据这些结果就做出改变的建议；不过，有许多研究认为，相较于柔软度较差的鞋子或是高跟鞋，平底、柔软型鞋子或许有助于降低膝盖承受的负载。 Shakoor医师认为，平坦度与柔软度可提供帮助。不过，她也警告，我们并不是提倡人们要穿着平底人字拖鞋，基于鞋子的稳定性以及避免跌倒的风险，平底散步鞋实际上是优于平底人字拖鞋的。 Shakoor医师将继续她的研究，藉由和Rush大学以及一名足科医师共同合作，她希望发展一款适合膝关节炎病患的散步鞋。 美国休士顿Ben Taub医院糖尿病足门诊主任、内科临床副教授、美国运动医学会发言人Jeffrey A. Ross医师表示，这个有关对膝盖疼痛最好之鞋子的研究发现让他相当惊讶，他原本预期跑步鞋是最好的，但是并非如此。 Ross医师表示，他希望研究者探讨多种类型的运动鞋，但是根据这个新研究的结果，他或许还是会建议膝关节炎病患穿著柔软型的低跟休闲鞋。 他表示，对膝关节炎病患来说，鞋子应该是可以容易弯曲，减少前脚的压力。一种不会提供动作控制或无稳定特征的「中性的」休闲鞋，或许也可以减少膝盖的负载。 美国足科医师医学会（APMA）科学事务主任James Christina医师表示，对膝关节炎病患而言，选择鞋子就像一种试误经验，许多足科医师会建议病患穿着可避震的鞋子，而非稳定型鞋子或坚硬控制型的鞋子。 Christina医师表示，APMA并未提供有关鞋子的指引给膝关节炎病患。这篇新研究有其根据，但是，适合某个膝关节炎病患的鞋子不一定就适合另一个病患。 足部专家表示，平底人字拖鞋虽然不会增加膝盖承受的力道，但不是最佳的鞋子类型，特别是年长的膝关节炎患者，这是因为平底人字拖鞋穿起来感觉身体后倒，会减低平衡感，这反而会提高跌倒的风险。每个人足弓高度不同，按照人体工程力学检测，后跟比前掌高15-20MM的高度最有利于人体脊柱和腿骨自然直立。 一个很小的穿鞋习惯的改变，也许可以让您的关节多用几十年，怎么算都划算！
黄添隆
副主任医师
中南大学湘雅二医院
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黄添隆医生的个人成就
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