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近几十年来，2型糖尿病的患病人数已大大增加，尤其是在发展中国家。60%的糖尿病病例位于亚洲，给亚洲大多数国家带来了巨大的社会和经济负担。数据表明，与西方国家相比，亚太地区的2型糖尿病患者中，心血管疾病（CVD）的患病率略高（33.6–44.5％ vs. 27.5–46％）。研究还证实，与非2型糖尿病患者相比，2型糖尿病患者的CVD风险翻倍。

 

2021年4月，亚太心脏病学会(APSC)发布了优化2型糖尿病患者的心血管结局的共识建议，主要共识内容涉及糖尿病前期、血糖目标、高心血管疾病风险患者、慢性肾病患者、心力衰竭患者以及降压目标、抗血小板治疗。

 

糖尿病前期

建议1：糖尿病前期患者，应密切监测并提供生活方式干预的咨询。

大型随机对照试验（RCT）表明，在糖耐量受损的患者中，与对照组相比， 生活方式干预和体重减轻可明显降低糖尿病、心血管疾病和全因死亡率的风险。糖尿病预防计划研究小组还发现，与二甲双胍相比，生活方式干预在降低高危人群中糖尿病的发病率方面明显更有效。

 

血糖目标

建议2：如果可能，最佳的血糖控制目标应为 HbA1c<7％。

建议3：低血糖会增加死亡和心血管事件的风险，应避免出现低血糖。

建议4：对于年龄较大、寿命有限和易患低血糖的合并症患者，建议HbA1c目标不要太严格，<8％即可。

建议5：血糖管理复杂的患者可能需要转诊至内分泌科。

 

一项针对5项2型糖尿病患者前瞻性随机试验的荟萃分析显示，与标准治疗相比，强化治疗可使随访时 平均HbA1c <7％，与非致命性心梗和冠心病的风险明显降低有关。DCCT/EDIC对1型糖尿病患者的研究还表明，目标HbA1c为7％，与目标为9％相比，非致死性心梗、卒中或死亡风险明显降低。UKPDS的后续研究发现，接受强化治疗的患者在试验后10年中，微血管和大血管并发症（包括心梗和任何原因导致的死亡）的风险不断降低。

 

一项分析发现，1型糖尿病和2型糖尿病患者发生低血糖引起的心血管事件和死亡率的风险增加。DIGAMI 2前瞻性研究显示， 严重低血糖是急性心梗的明显危险因素。因此，应该尽可能避免出现低血糖。与年轻患者相比，即使血糖控制很好，老年糖尿病患者发生低血糖的风险也更高。合并症的存在，例如慢性肾脏或肝功能不全，也会增加低血糖的风险。低血糖症也与老年痴呆症和急性心血管事件的风险增加有关。因此， 在某些低血糖风险增加的患者中，建议使用不太严格的HbA1c目标。

 

高心血管疾病风险患者

建议6：对于肾功能正常但有心血管疾病高风险的2型糖尿病患者，建议使用胰高血糖素样肽-1受体激动剂（ GLP-1受体激动剂）和钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（ SGLT2抑制剂），研究已经证实GLP-1受体激动剂对心血管事件有益。

 

针对高心血管风险患者的LEADER，SUSTAIN-6和EXSCEL 研究结果表明，与安慰剂相比，GLP-1受体激动剂减少了主要不良心血管事件（MACE）的风险。PIONEER-6 研究表明，与安慰剂治疗相比，索马鲁肽可降低MACE发生率，并明显降低心血管疾病高风险的2型糖尿病患者的心血管死亡和全因死亡风险。

 

针对4项研究（CANVAS，CREDENCE，DECLARE-TIMI 58和EMPA-REG）的荟萃分析显示，SGLT2抑制剂可使MACE发生率降低12%。当用于二级预防时，SGLT2抑制剂可使MACE降低14％，心血管死亡降低20％，全因死亡率降低17％。

 

慢性肾病患者

建议7：对于估计肾小球滤过率（eGFR）>30 ml/min/1.73 m2的患者，建议使用SGLT2抑制剂和GLP-1受体激动剂。研究已经证实其对心血管和肾脏有益。

建议8：对于正在透析的终末期肾病（ESRD）患者，建议使用胰岛素、短效磺酰脲类和二肽基肽酶4（DPP4）抑制剂。

建议9：对于eGFR <30 ml/min/1.73 m2的患者，应避免使用二甲双胍。

建议10：eGFR <30 ml/min/1.73 m2或蛋白尿>1g /天的2型糖尿病患者，仍应考虑转诊至肾脏科，即使已有最佳血压管理和肾素-血管紧张素-醛固酮系统阻滞。

 

2020 ADA指南和2020 KDIGO CKD指南中关于糖尿病管理均建议，当eGFR≥30ml/min/1.73 m2时，对患有2型糖尿病和糖尿病肾病的患者使用SGLT2抑制剂，以降低CKD进展和心血管事件的发生风险。

 

DECLARE-TIMI 58试验显示，与安慰剂相比，SGLT2抑制剂达格列净对心血管比较安全。 达格列净还与心血管死亡或心衰的复合疗效终点的风险降低和肾脏终点风险降低24％有关。在2型糖尿病和CKD患者（eGFR 30–90 ml/min/1.73 m2）中进行的CREDENCE试验表明，与安慰剂相比，卡格列净降低了肾脏复合终点的发生风险，包括进展为ESRD以及心血管死亡率、MACE和心衰。

 

心力衰竭患者

建议11：对于射血分数降低（≤40％）心力衰竭患者(HFrEF)，建议使用 SGLT2抑制剂，以减少因心衰和心血管死亡引起的住院。

 

针对HFrEF患者的DAPA-HF研究表明，与安慰剂相比，达格列净可显著降低因心衰或心血管死亡而导致住院或紧急就诊的风险，以及心衰事件和因心衰和心血管死亡而导致的死亡率。DECLARE-TIMI 58试验，CANVAS和EMPA-REG研究也证明， SGLT2抑制剂明显降低了心血管死亡和心衰的风险。

 

血压目标

建议12：对于2型糖尿病患者，通常建议目标血压为< 140/90 mmHg。高心血管疾病风险，或10年ASCVD≥15%，或其他器官受累的2型糖尿病和高血压患者，目标血压应为< 130/80 mmHg。

 

在1148例2型糖尿病和高血压患者中进行的UKPDS试验表明，与154 mmHg相比，收缩压（SBP）的平均控制水平为 144 mmHg时，明显降低了糖尿病相关死亡、卒中和微血管终点的风险。ACCORD-BP研究结果显示，在大约4700名糖尿病患者中，与目标血压为<140 mmHg相比，目标SBP <120 mmHg时，并没有降低致命性和非致命性重大心血管事件的发生率。与标准降压治疗组相比，目标SBP <120 mmHg可使卒中发生率降低41％，但严重不良事件发生率明显增加。

 

抗血小板治疗

建议13：对于已有心血管疾病的患者，应该使用抗血小板治疗进行二级预防。

 

二级预防试验的荟萃分析显示， 阿司匹林可导致严重血管事件明显降低，总卒中和冠状动脉事件减少20％。尽管抗血小板治疗能够降低缺血风险，但使用更有效的抗血小板治疗和长期强化治疗也可能会增加出血并发症。因此，在2型糖尿病患者中，P2Y12抑制剂的使用需要根据每位患者的整体缺血和出血风险进行个性化处理。

 

参考文献：

Eur Cardiol. 2021; 16: e14. doi: 10.15420/ecr.2020.52

 

京东健康互联网医院医学中心

作者：肖靖，2009-2012年就读于301医院内分泌学硕士，2012年毕业后工作于北京博爱医院内分泌科。

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疾病类型

宫颈癌多数为鳞癌，其次为腺癌

、腺鳞癌，少见类型有小细胞癌、透明细胞癌等。根据发病不同的阶段，要进行分期，分期的目的便于治疗选择，目前国际采用FIGO（国际妇产科联盟）分期，具体分期如下。

Ⅰ期

癌严格局限于宫颈（扩散至宫体，应不考虑）。

IA期：镜下浸润癌，浸润深度＜5mm；

IA1：间质浸润深度＜3mm；

IA2：间质浸润深度≥3mm，＜5mm；

IB期：病变局限于子宫颈，浸润深度≥5mm（病变范围大于IA期）；

IB1：间质浸润深度≥5mm，最大径线＜2cm的浸润癌；

IB2：最大径线≥2cm，＜4cm的浸润癌；

IB3：最大径线≥4cm的浸润癌。

Ⅱ期

肿瘤侵犯超出子宫，但未扩散到阴道下1/3或未达骨盆壁。

ⅡA期：累及阴道上2/3，无宫旁浸润；

ⅡA1：浸润癌最大径线＜4cm；

ⅡA2：浸润癌最大径线≥4cm；

ⅡB期：有宫旁浸润，但未达骨盆壁。

Ⅲ期

癌累及阴道下1/3，和（或）扩散到骨盆壁，和（或）导致肾积水

或无功能肾，和（或）累及盆腔和（或）腹主动脉旁淋巴结。

ⅢA期：癌累及阴道下1/3，未扩散到骨盆壁；

ⅢB期：扩散到骨盆壁，和（或）肾积水或无功能肾（除外明确为其他原因所致）；

ⅢC期：盆腔和（或）腹主动脉旁淋巴结受累，无论肿瘤的大小与范围【需注明是（影像学）或（病理学）证据】；

ⅢC1：仅累及盆腔淋巴结；

ⅢC2：腹主动脉旁淋巴结转移。

Ⅳ期

癌已扩散超出真骨盆或已累及膀胱或直肠黏膜（活检证实）。

ⅣA期：侵犯盆腔临近器官；

ⅣB期：转移至远处器官。

补充说明：如不能明确分期，应分为较低期别。

a：临床上在所有阶段都可使用影像学和病理学补充肿瘤大小和范围。

b：血管及淋巴间隙不参与分期，同时也无需考虑肿瘤的横向范围。

c：在分期中添加r（影像）和p（病理）的注释， 例如：如果影像学提示盆腔淋巴结转移，则划归为ⅢC1r期，如果经病理检查证实，则为ⅢC1p期。 并应记录所使用的成像方式或病理学技术类型。

听说要用胰岛素，常常有糖友用疑惑的眼光看着我：我的病有那么重？会不会成瘾？

现在市面上使用的胰岛素与我们体内的胰岛素结构非常相似，使用后不会成瘾；不能脱离，只能说明病情比较重，不使用胰岛素血糖降不下来。所以，糖友大可不必担心胰岛素成瘾。

对于1型糖尿病，不用说，必须使用。因为这类糖友体内的胰岛素比较少，自己生产的胰岛素不够用，不另外补充不行。

对于妊娠期糖尿病，因为考虑胎儿的安全，必须用胰岛素。

对于2型糖尿病，当出现酮症或酮症酸中毒、血糖较高（HbA1c ≥ 9.0% 或空腹血糖 ≥ 11.1 mmol/L） 、 生活方式和口服降糖药或糖肽类联合治疗血糖不能达标时，必须使用胰岛素。

另外，为获得糖尿病的缓解或逆转，2型糖尿病患者即使血糖不太高（空腹血糖8.0~11.0 mmol/L、HbA1c为7.5%~8.9% ），病程＜15年，也可考虑使用胰岛素。

所以，当医生建议使用胰岛素时，往往是综合考虑后的结果，建议不要拒绝。

 

 

中医讲“春应肝而养生”，如今已到了阳春三月养肝黄金期，是时候趁着三月的尾巴好好养肝了，也就是所谓的肝好，百病才不会侵袭。

阳春三月要牢记 5 个护肝秘笈

1、饮食多甜少酸——降火养脾

中医认为，春天应肝，肝气旺可伤脾。因此，春季要注意多食甜，少食酸以养脾。肝火旺及脾胃虚弱者宜“省酸增甘”，少食酸味的食物，多吃些性味甘甜的食物，平抑肝火，如白菜、粳米、大枣、山药、南瓜等。

2、敲打肝胆经——通经络

疏肝泻火经常敲击肝经、胆经可以助肝疏泄、清肝泻火，是不错的养肝秘笈之一。具体做法：双脚与肩同宽，蹲马步，双手握空拳，从膝关节内上方开始，四拍，敲至腹股沟，然后转至胆经，从环跳穴开始，四拍，敲至膝关节外上方，慢慢收回。

3、喝枸杞饮品——修复肝脏

滋养肝脏日常吃点枸杞，对于肝脏健康十分有益处的。枸杞富含维生素、铁、磷等矿物质，以及对人体有益的枸杞蛋白多糖。现代医学研究发现，枸杞多糖可以降低血清谷丙转氨酶，有利于肝损伤的修复，还能抑制肝细胞的脂肪沉淀，促进肝细胞再生。

另外，多吃绿色蔬菜，绿色食物有利于肝气的畅通，能够帮助提高肝脏的解毒功能，平时多吃一些蔬菜，比如：西兰花，胡萝卜，豆芽，海带等也是不错的选择！

4、平心静气——去肝火

保持乐观豁达的心态，对于肝脏的保健也是必不可少的。所谓“火大伤肝”，“怒伤肝”，“肝火太旺”，其实都是在说情志过度刺激会使五脏之气平衡协调的关系受到破坏。故而，春天应顺应阳气升发的自然规律，方可使肝气顺畅条达。建议要学会自我调控和驾驭好情绪，心胸开阔，遇到不快的事要戒怒，并及时进行宣泄，防止肝气郁结。

5、夜卧早起——排肝毒养肝血

这里说的“夜卧早起”指的是应顺应自然界生机勃发之势，晚睡早起，早晨去散散步放松形体。肝的排毒，需在熟睡中进行，而凌晨 1： 00-3： 00 是肝脏排毒的最佳时间，各个脏腑的血流都经过肝，肝胆在此刻发挥的解毒作用达到最高峰，人在此时也应顺应自然，保证充足的休息。但也不能过分强调卧床休息，若活动太少，同时又营养过度，可使体重持续增加，有形成脂肪肝的可能。

最近两年，坚果丰富的营养价值受到了越来越多人的认可。商家也抓住了这个商机，接连不断的推出了多个坚果零食，甚至帮助消费者做好了营养搭配，为消费者省事省力的同时，还极易携带。受到了广大消费者的一致好评。虽然坚果中所含的营养元素极高，但因为种类的不同，营养价值以及相应的功效也不尽相同。因此每日摄入的坚果一定要经过合理的选择后与正餐搭配起来，做到膳食平衡，这样才能有益与健康。下面我将对日常生活中常见的坚果做一个营养及功效的介绍。

 

核桃

核桃中含有丰富的蛋白质、脂肪、锌、锰维生素B、E。核桃能够有效的减少你的肠道对于胆固醇的吸收，对高血压及动脉硬化这样的疾病有不小的帮助。核桃所含的脂肪比其他坚果更多，丰富的不饱和脂肪酸满足了大脑基质的需要，锌、锰等微量元素更是脑垂体的重要成分。所以常说的吃核桃补脑并不是说说而已。同样，核桃中的维生素E含量在坚果中也是首屈一指，能起到防止细胞衰老，延缓晒老等功效。

开心果

开心果仁中也有极丰富的油脂已经维生素E等。对于神经衰弱，水肿贫血等症状都有着辅助治疗的效果，还可以帮助人体提高免疫力，也可做到美容的功效。

板栗

板栗富含极其丰富的蛋白质、脂肪、维生素C/B、膳食纤维已经各类的矿物质。虽然营养价值很高，但是因为淀粉、糖含量较高，所以并不适合糖尿病患者吃。板栗可以预防高血压、冠心病、动脉硬化已经骨质疏松等疾病。也是抗衰老的滋补类食品。

花生

花生也属于我们日常生活里最常见的坚果了，它的营养价值包括了蛋白质、脂肪、胆碱、维生素B/K/A/E、钙等20多种微量元素。花生所含的硒元素对于心脑血管疾病有不小的预防作用。维生素K则是有着止血的作用，花生中包含多种谷氨酸、不饱和脂肪酸、蛋氨酸以及天冬氨酸等，可促进大脑的记忆，以及预防老年痴呆。

大家通过以上的分析中不难看出，大部分的坚果中都含有大量的脂肪以及蛋白质，所以对于糖尿病、心脑血管疾病等类型的患者并不适合吃坚果。而正常身体健康的成年人，一周只需要吃掉50-70克的坚果，就可以满足维持身体健康的营养摄入了。