简称:
历城众康诊所成立于2020-07-27,经营者为任小旭,统一社会信用代码为92370112MA3TLE159J,企业地址位于山东省济南市历城区董家街道办事处温家庄十字路口南200米,所属行业为卫生,经营范围包含:一般项目:诊所服务;医疗器械、食品、保健食品、日用品、日用消杀用品的零售(除依法须经批准的项目外,凭营业执照依法自主开展经营活动)。历城众康诊所目前的经营状态为在营(开业)企业。
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1. 糖尿病患者与一般人群对宏量营养素的需求是否不同?
5. 糖尿病患者的蛋白质总需求量为多少?
答:目前对无肾脏病变的糖尿病或糖尿病前期患者摄入不同量蛋白质影响的研究很少。
一些研究对比不同蛋白质摄入量对糖尿病相关结局并无差异。一项为期 12 周的研究比较了热量来自于蛋白质比例为 30% 和 15% 的情况,结果显示 30% 组在体重、空腹血糖和胰岛素用量均得到改善。
一项 Meta 分析汇总了至 2013 年为期 4~24 周的研究,高蛋白饮食计划 (占总能量的 25%~32% vs. 15%~20%),可更多减轻 2 kg 体重,更多降低 0.5% 糖化血红蛋白,空腹血糖、血脂、血压等无显著差异。
6. 糖尿病患者饮食中脂肪和胆固醇的摄入量为多少?
答:美国国家医学院(NAM)为成人饮食中总脂肪摄入量定义了一个可接受的宏量营养素分配原则,即占总热量摄入的 20% 至 35%。
然而,与低脂饮食相比,以总脂肪含量较高的食物替代某些含碳水化合物食物在血糖和某些心血管疾病风险因素方面 (高密度脂蛋白胆固醇和甘油三酯)有更大改善。
饮食计划中脂肪的种类或质量可能会影响心血管疾病结局,而不只与总脂肪摄入量相关。应尽可能减少含有合成反式脂肪的食物。反刍动物的反式脂肪是存在于肉类和乳制品中的天然物质,不需要清除,因其含量很少。
机体可产生足够的胆固醇来满足生理需求和结构功能,因此不需要通过食物摄入胆固醇。
虽然 DGA 的结论认为,现有证据不支持限制一般人群饮食中的胆固醇摄入量,对其他人群如糖尿病患者的准确推荐并不清晰。
胆固醇摄入量与血胆固醇水平相关,但与心血管事件无关。对于糖尿病患者饮食中胆固醇、血胆固醇和心血管疾病事件之间的关系,还需要更多研究来明确。
7. 脂肪在预防 2 型糖尿病中起什么作用?
答:大型流行病学研究发现,摄入多不饱和脂肪酸与 2 型糖尿病风险呈负相关。
研究显示,糖尿病前期患者补充 Omega-3 脂肪酸除在甘油三酯外仍有其他一些获益;补充二十碳五烯酸 (EPA) 可改善餐后甘油三酯、血糖、胰岛素分泌能力和内皮功能,在他汀药物治疗基础上补充 EPA 可降低复合心血管疾病结局和心血管疾病相关死亡率。
地中海饮食模式 (补充特级初榨橄榄油或坚果) 可降低基线心血管风险较高非糖尿病人群中发生 2 型糖尿病的风险。研究发现,摄入来自于特定食物,如乳制品、椰子油和棕榈仁油中的饱和脂肪与糖尿病风险呈负相关。
饮食模式
8. 糖尿病前期管理、预防 2 型糖尿病特异性饮食模式有哪些?
答:地中海饮食、低脂饮食、低碳水化合物饮食的研究证据最为充分。
PREDIMED(地中海饮食预防医学研究)是一项大型 RCT 研究,结果显示地中海饮食相对于低脂饮食在预防 2 型糖尿病方面效果更优(风险更低 30%)。
多项流行学研究显示,地中海饮食、素食、预防高血压饮食(DASH)与更低的 2 型糖尿病风险相关,低碳水化合物饮食则无显著作用。
一些预防 2 型糖尿病 RCT 研究显示低脂饮食可降低体重、提高糖耐量,有些显示可降低糖尿病发病率。基于目前证据有限,尚不能确定哪一种为糖尿病最佳饮食模式。
9. 目前证据支持糖尿病管理最佳特异性饮食模式吗?
答:目前有大量临床研究,但未显示何种饮食模式对糖尿病结局最佳。对于不同饮食模式的选择,应关注以下几点:
强调非淀粉类蔬菜;
最低摄入糖及精制谷类食物;
尽可能选择全谷类食物。
能量平衡和体重管理
10. 糖尿病患者的最佳减重计划有哪些?
答:针对糖尿病患者不同减重饮食计划的研究结果并不一致,目前无法给出最佳推荐,需要个体化的糖尿病营养治疗方案。
11. 限制能量并起到减重效果的饮食模式对 1 型糖尿病患者有哪些作用?
答:饮食计划中限制热量、降低总碳水化合物、高膳食纤维和瘦肉蛋白可对肥胖 1 型糖尿病患者获益。GLP-1RA 和 SGLT-2i 可减轻 1 型糖尿病患者体重,但均尚无获批适应症。
甜食
12. 含糖饮料增加糖尿病风险吗?
答:总体人群中的含糖饮料消耗量与 2 型糖尿病、体重增加、心脏病、肾脏病、非酒精性脂肪肝风险和龋齿呈正相关。
一项 Meta 分析结果显示,糖尿病前期患者每天饮用含糖饮料进展为 2 型糖尿病的风险增加 26%。而将等量的水替代含糖饮料可降低 2 型糖尿病风险达 7%~8%。
13. 甜味剂有何影响?
答:FDA 审查了多种类型甜味剂的安全性,并批准在一般人群包括糖尿病患者中使用。
在使用甜味剂降低总热量/碳水化合物摄入时,更应注意避免从其他食物摄入额外热量。
酒精类
14. 酒精类对糖尿病相关结局有何影响?
答:告诫糖尿病患者饮酒后可能出现低血糖延迟现象,留意低血糖症状、体征,加强自我管理,特别是使用胰岛素时。强调饮酒后监测血糖的重要性以减少低血糖风险。
微量元素补充剂
15. 饮酒增加 2 型糖尿病发生风险吗?
答:系统性综述和 Meta 分析显示适度饮酒可降低 2 型糖尿病发生风险。
适度饮酒定义为每天 6~48 g,与 2 型糖尿病发生率降低 30%~56% 相关,饮酒量与糖尿病风险呈 U 型曲线。汇总分析显示,适量白酒可显著降低糖尿病风险(↓20%),效果优于啤酒(↓9%)。
相反,流行病学证据显示酒精类摄入与糖尿病风险呈正相关。
因此,目前证据并非建议不饮酒者开始摄入酒精。
16. 微量元素对糖尿病相关结局有何作用?
答:若无潜在缺乏,补充多元维生素或矿物质对糖尿病/糖尿病前期患者的血糖获益尚无证据支持,不推荐常规服用。
未达到降糖目标的糖尿病患者微量元素缺乏的风险升高。特殊患者,如备孕、乳糜泄、老年、素食主义者等可能需要调整多元维生素补充策略。
一项系统性综述显示铬补充可有益于糖脂代谢,但证据等级较低。临床研究显示的镁/维生素 D 补充对糖尿病患者血糖的获益存在争议。但很多证据表明,糖尿病前期患者进展为糖尿病的风险与镁相关。
17. 营养补充剂、中草药对糖尿病管理的作用有哪些?
答:常规服用铬、维生素 D 或中草药补充剂,如肉桂、姜黄、芦荟,对糖尿病/糖尿病前期患者的血糖获益尚无证据支持,因此不推荐常规服用。
18. 二甲双胍影响维生素 B12 水平吗?
答:二甲双胍使用与维生素 B12 缺乏相关,特别是伴有贫血或神经病变的患者,目前机制尚不明确。推荐服用二甲双胍的患者进行医学营养治疗,包括每年评估维生素 B12 状态,若存在缺乏应进行补充。
医学营养治疗与降糖药物
19. 如何根据胰岛素类型、使用强度调整营养治疗?
答:1 型糖尿病患者,推荐强化胰岛素治疗时计算碳水化合物摄入量,可改善血糖。
使用固定胰岛素剂量的成人,摄入碳水化合物也要定时定量才能改善血糖,减少低血糖风险。
脂肪/蛋白质含量较高的混合饮食,应谨慎调整胰岛素用量,因可能出现延迟性高血糖。动态血糖监测和连续自我血糖监测是指导胰岛素使用的最佳方式。
营养治疗在糖尿病并发症预防和管理的作用
心血管疾病
20. 综合性糖尿病营养治疗支持降低心血管风险因素吗?
答:优化血糖、血压、血脂的糖尿病饮食模式也可降低心血管疾病、冠心病和脑卒中风险。
21. 心血管疾病/糖尿病患者或具有高风险者的脂肪摄入有什么建议?
答:总体上以不饱和脂肪酸替代饱和脂肪酸可降低总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇以及心血管疾病风险。
劝告 2 型糖尿病患者的饮食模式改为低碳水化合物/低脂饮食,可改善血糖、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇。
推荐一般人群每周进食两次鱼(特别是多脂鱼),也适用于糖尿病患者。
总脂肪:
两项系统性综述显示了低碳水化合物饮食较低脂饮食对 2 型糖尿病患者在降低血糖、心血管疾病风险指标方面更有获益。
饱和脂肪酸:
DGA 2015-2020 推荐以单/多不饱和脂肪酸替代饱和脂肪酸,且供能占比<10%。降低饱和脂肪酸可降低低密度脂蛋白胆固醇,有助于降低心动脉粥样硬化风险。
美国心脏病学会(AHA)认为,以不饱和脂肪酸(特别是多不饱和脂肪酸)替代饱和脂肪可降低心血管疾病发病率。
一项 Meta 分析结果显示,饱和脂肪酸由 17% 降至 9% 可降低 17% 心血管疾病事件发生风险,但对脑卒中、心血管相关/总死亡率无关。
一项大型前瞻性研究,纳入人群包含了 7% 糖尿病患者,结果显示饱和脂肪酸摄入量与总死亡率呈负相关。但 PREDIMED 研究结果显示,单/多不饱和脂肪酸摄入量与较低的心血管疾病和死亡率相关,而饱和脂肪酸和反式脂肪酸摄入量与更高的心血管疾病相关,且以单/多不饱和脂肪酸替代饱和脂肪酸/反式脂肪酸可降低心血管疾病风险。
一般情况下,以不饱和脂肪酸(特别是多不饱和脂肪酸)替代饱和脂肪酸可显著降低总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇,以植物来源的单不饱和脂肪酸(橄榄油、坚果)替代可降低心血管疾病风险。
以碳水化合物替代饱和脂肪酸可降低总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇,但也显著增加甘油三酯并降低高密度脂蛋白胆固醇。
单不饱和脂肪酸:
一项纳入 9 项 RCT 研究的 Meta 分析结果显示,地中海饮食(富含橄榄油、坚果等来源的单不饱和脂肪酸)可改善 2 型糖尿病患者的血糖、体重及心血管疾病风险因素。
另外一项系统性综述结果显示,富含单不饱和脂肪酸的饮食方式可降低空腹血糖、甘油三酯、体重和收缩压,并显著升高高密度脂蛋白胆固醇。
多不饱和脂肪酸:
对于一般人群推荐含长链ω-3 脂肪酸 EPA、二十二碳六烯酸 DHA 食物,如多脂鱼,也推荐于糖尿病患者,因这类脂肪酸对脂蛋白、预防心脏病和总体健康结局获益。
素食主义者可从亚麻、核桃、豆类中获取亚油酸 ALA,可有益于心血管疾病,但证据尚不足。
目前证据尚不足以对所有糖尿病患者推荐补充 EPA、DHA 以预防心血管事件。ASCEND(糖尿病心血管事件研究)和 VITAL 研究(维生素 D 和ω-3 脂肪酸研究)结果显示,每天补充 1 gω-3 脂肪酸对糖尿病患者无心血管获益。
参考资料:Nutrition Therapy for Adults With Diabetes or Prediabetes: A Consensus Report. Diabetes Care. 2019 May;42(5):731-754. doi: 10.2337/dci19-0014.
一、定义
由于腰椎间盘退行性变,引起髓核组织突出,压迫或刺激神经根而产生的一系列临床表现。
二、腰椎间盘突出症的分型有哪些?
腰椎间盘突出分为膨出型、突出型、脱出型和游离型。分型主要是依据内、外层纤维环和后纵韧带的完整性进行划分,如下图所示:
A:膨出型:纤维环内层破裂,外层完整;
B:突出型:纤维环内层和外层均破裂,后纵韧带完整;
C:脱出型:纤维环内层和外层均破裂,后纵韧带也破裂,髓核根部在椎间隙内;
D:游离型:纤维环内层、外层和后纵韧带均破裂,椎间盘脱离,突入椎管;
这里有一点要请大家注意,椎间盘突出的分型与临床症状不相关,并不是突出越重,症状越重,临床症状与神经根受压的部位、程度以及受到的炎症刺激有关。
三、腰椎间盘突出症的原因有哪些?
1、外伤:外伤是腰椎间盘突出症最常见的因素,多见于年轻人。因为年轻人的腰椎间盘髓核退变的程度不重,如果一个年轻人得了腰椎间盘突出症,那么他很大概率上会有腰椎的外伤史。这里所说的外伤时,并不仅仅指那种暴力性的外伤,长期的久坐、姿势不正确,这种缓慢进展的损伤也算作外伤。另外引发腰部疼痛最常见的情况就是搬东西—姿势不正确地搬东西,这是诱发年轻人腰部疼痛最常见的一种损伤。
2、职业:有很多职业需要长期的久坐或者负重,长期不正确姿势的久坐或负重都会对腰椎间盘产生很大的压力,从而诱发腰椎间盘突出症。常见的职业有司机、办公室白领、IT从业者、重体力劳动者,比如煤矿工人、建筑工人、举重运动员等。
3、妊娠:怀孕也是诱发腰椎间盘突出症的一个很重要因素,原因比较多,我分析主要是以下3点:
(1)10月怀胎,天天挺着一个大肚子,腰部承受更大的压力,导致腰骶部肌肉持续紧张,会产生腰肌劳损,这一点大家都能想得到!
(2)此外,在怀孕期间,孕妇体内的雌激素、孕激素水平会发生变化,它们的变化会使全身韧带处于松弛状态,尤其是骨盆韧带的松弛,这样有利于分娩。但是它们也会导致腰部韧带(尤其是防止腰椎间盘突出的后纵韧带)松弛,使腰椎间盘容易突出,从而出现产后腰痛。
(3)在生完孩子后,产妇喂奶姿势的不正确、抱孩子反复弯腰也会导致腰痛的加重。
那么如何解决产后腰痛呢?患者可以产后适当锻炼腰背部肌肉,保持喂奶姿势的正确(可参考我的文章:颈部及腰背肌锻炼小燕飞和五点支撑)。如果疼痛还是不缓解,而且没有母乳喂养,可以考虑吃点消炎止痛药,如果还在母乳喂养,尽量不要吃药,可以去正规的中医推拿科、康复理疗科做一些物理治疗等。
4、遗传因素:腰椎间盘突出是有遗传因素的。小于20岁的腰椎间盘突出的病人32%有家族病史。所以如果你的父亲母亲有腰椎间盘突出的病史,那你更要小心的呵护你的腰了,因为你发生腰椎间盘突出的概率要比其他人要大一些。另外有色人种发病率比较低,比如印第安人、爱斯基摩人,他们的发病率要比黄种人和白种人要低。
5、腰椎结构先天异常:正常人有5个腰椎,腰椎骶化和骶椎腰化的病人他们分别有4个、6个腰椎,腰椎数量不正常会使腰椎间盘承受的压力正常人要大,所以说他们发生腰椎间盘突出的概率要比正常人要大。另外腰底部结构不对称呢也会使腰椎间盘承受的压力比正常人要大,也容易得腰椎间盘突出症。想知道自己的腰椎结构是否正常,很简单,到医院拍一个腰椎的正侧位X线片就可以了。
天津医科大学第二医院院长徐勇教授表示,据临床数据显示,90%的膀胱癌患者都是烟民,且吸烟量大、烟龄长。
吸烟是目前最为肯定的膀胱癌致病危险因素。
研究发现,吸烟可使膀胱癌危险率增加2-6倍。随着吸烟时间的延长,膀胱癌的发病率也明显增高。因为,烟中的烟焦油是最容易引起膀胱组织细胞发生变异的物质,如果长时间地吸烟,身体中的烟焦油会在膀胱壁大量的聚积,从而导致膀胱癌。
解决方法:吸烟者要尽快戒烟,减少被动吸烟。
近年研究显示,吸烟者尿中致癌物质色氨酸的代谢增加50%,当吸烟停止,色氨酸水平逐渐恢复正常。同时发现,维生素C可以减少吸烟和不吸烟者色氨酸的活性。对于吸烟的人群,也应该适当补充维生素C以防缺乏。实验证实,1支香烟可致血浆维生素C下降3.408μmol/L,每天吸烟20支以上者较不吸烟者血浆维生素C含量低40%。
为了养生而死的占十分之三
环境对人养生的重要性是不言而喻的,这就是为什么人在空气清新的深山老林里,会把痼疾养好的道理。
因为深山老林中的精微物质(负离子)会通过人在放松情况下的深呼吸把它吸收到人体内部,从而滋润孕养五脏六腑,使人重新焕发活力。
还有重要的一点常人并不所知,就是人不仅仅是通过口鼻来呼吸,人身体的每个汗毛孔都是可以呼吸的,而且正是它们吸取着天地的精华。
人在松静的状态下,慢慢深呼吸就能体会到人和天地精微之气的交换。
在吸气时,实际除了肺在吸气,整个身体是在把体内的气向外排,即把人的气释放到天地。
而肺在呼气时,实际人是在通过全身毛孔吸收天地的精微之气,这大概就是老子所说的“天地之间,其犹橐龠乎”。
秋高气爽的气候让不少朋友食欲大增、胃口大开,不少朋友开始寻求各种美味佳肴,“进补”成为了不少人秋季餐桌的主题。然而,这一享用滋补美食之季,也被认为是很多基础疾病人群的“多事之秋”。在秋季可适当进补,但不可大补,否则可能适得其反。随意大口吃肉、盲目进补,对于本就喜好“大鱼大肉”,或是体重超重、有慢性病的人群来说,很可能进补未果却引“火”烧身。
秋季进补牢记“三宜八忌”,健康享用当季美味
(一)秋季饮食三“宜”:
1. 宜清淡膳食
烹调食物时,遵循“少油、少盐”的原则,可减少发生高血脂、高血压和肥胖的风险。烹调以蒸、炖、煮为优,其次是炒,避免反复油炸食品。还应该控制甜食,尽量少加糖,控制各类糕点、饮料。
2. 宜常吃蔬果
中医食疗认为秋季应“减辛增酸”。“辛”是指辛辣刺激性食物,应该严格控制,而“酸”是指各类有含有酸性成分的水果,包括苹果、梨、石榴、芒果、柚子、葡萄、杨桃、山楂等。鲜枣、奇异果、青椒、圆椒等以及其他多数新鲜蔬果,含有丰富的维生素C,常吃有利于减少感冒和预防呼吸道疾病的发生。
3. 宜多喝水
尽管秋天不如夏天一样的炎热,但空气相对干燥,也需要多喝水,以及多吃水分含量较高的蔬果,例如雪梨、瓜类蔬菜。每日饮水量1500-1700毫升,南方秋季温度仍然较高,饮水量在1800毫升或以上为宜。以温热的白开水为佳,其次是清淡茶水和各类纯净卫生的商业饮用水,尽量避免饮用各类饮料。
(二)秋季饮食八“忌“是指:
1.勿吃油腻和重口味食物
秋天普遍比较干燥,应减少油腻和辛辣食物的摄入,特别是要控制麻辣火锅,以免加重“秋燥”,引起体内不适。油腻煎炸的食物不易消化,积聚在胃中,加重体内积滞,不利于润燥,有可能会诱发慢性呼吸系统疾病复发或加重。
2.勿暴饮暴食
秋季气候宜人,食欲大增,味觉增强,而且食物丰富,往往会造成饮食过量。如果摄入热量过剩,转化成脂肪聚积,加之汗液分泌减少,消耗减少,容易使体重增加而导致超重、肥胖。在秋季饮食中,要注意适量,不可放纵食欲,大吃大喝。
3.勿在打火锅时只吃肉
有些人认为,大块吃肉就是生活质量的进步,于是,经常选择打火锅,牛肉、羊肉、兔肉,各类肉类食物齐上阵。肉类过多,容易上火,尤其是秋天干燥季节,更不适宜。为了健康,在吃火锅的时候,肉类食物与蔬菜应交替进食,而不是先将肉类扫光,最后才吃菜。
特别是高血糖患者,先吃清淡“打底”食物,如青菜、瓜类蔬菜和豆腐等,然后再循序渐进吃肉类以及其他种类食物,有助于控制就餐血糖生成指数。
4. 忌贪吃生冷食品
许多人在秋季仍沿袭夏季贪吃生冷食品的习惯,殊不知,由于夏季炎热的影响,秋季肠胃变得比较敏感,如果生冷食品一次摄入较多,势必造成对肠胃刺激大,可能引起肠胃不适,特别对于许多胃病的患者而言尤其要注意。还应注意食品的卫生,食物煮熟煮透才能进食,把住“病从口入”关。
5.忌盲目控制饮食
为了保持身材,避免冬天“攒膘”,有的女性选择在秋季严格控制饮食,却造成不少造成贫血、月经失调和肠胃疾病、抵抗力下降等健康问题。人体所需营养物质应全面而均衡,需通过丰富的多种多样的食物提供,不能顾此失彼。控制饮食不是保持身材的全部要素,还应该有适当的运动,这样一方面保持了足够营养的摄入,一方面还增加的体力和抵抗力。
6.勿盲目进补
进补要看个人体质,而不是人云亦云。有的人只吃进补的食物,挑食偏食,反而不吃许多营养价值高的食物,导致某些营养素摄入不足。无论是过去还是现在的养生和进补,都注重个体健康状况来选择适宜的食物,然而,需要注意的是,现代医学与传统医学在判别健康状况是有一定差异的,故不能一如既往地按照传统食疗方法照抄照搬进补方式。
7.忌盲目吃蟹
俗话说“秋风起,闸蟹肥”。然而,螃蟹并非人人适宜。有过敏史的人忌吃蟹,胆囊炎和痛风患者急性发作期间不宜吃螃蟹,患有冠心病、动脉硬化、高血脂的人应忌食蟹黄,脾胃虚寒者尤应注意避免吃过多。另外,忌购买死蟹,忌吃生蟹(醉蟹,未煮)、死蟹和存放过久的熟蟹,忌吃蟹胃、肠、鳃、心。
通常根据增生性和膜性组织学,蛋白尿临床特征,肾小球滤过率降低等指标,对重度狼疮性肾炎进行分类。从过往的历史数据来看,重度狼疮性肾炎诱导治疗6个月后,完全缓解率还不到40%,缓解持续时间的数据是基于静脉使用环磷酰胺(CYC)的早期NIH试验得到的。实际上, 环磷酰胺和霉酚酸酯目前被普遍认为是狼疮性肾炎诱导治疗的标准疗法,但都没有被提交给美国FDA或欧洲药品管理局(EMA)进行批准过。
过去几十年来,针对狼疮性肾炎更有效治疗方法所开展的研究,集中在免疫抑制剂和生物制剂,以及对已有药物的探索,例如钙调神经磷酸酶抑制剂。最近,著名医学期刊《新英格兰医学杂志》上发表了两项研究,重点介绍了狼疮性肾炎治疗新药物的探索,一个贝利木单抗,另一个是达雷木单抗。
贝利木单抗的效果
BLISS-LN试验[1]研究了生物制剂贝利木单抗的疗效,贝利木单抗是靶向B细胞活化因子的单克隆抗体,已经被FDA批准用于治疗中度至重度的非肾性狼疮。该研究纳入了448例活动性III型或IV型以及单纯V型狼疮性肾炎患者,比较了在环磷酰胺/硫唑嘌呤或霉酚酸酯基础上添加贝利木单抗或安慰剂的疗效。主要结局定义为完全和持续的肾脏缓解,不是6个月也不是1年,而是104周时的完全肾脏缓解。
结果发现,在104周时,贝利木单抗组的肾脏完全缓解率(67/223,30%)要显著高于安慰剂组(44/223,20%)。贝利木单抗治疗组中,肾脏有关的事件例如蛋白尿增加,肾功能受损或死亡事件也明显减少。这项针对活动性狼疮性肾炎患者的随机对照试验表明,接受贝利木单抗加标准疗法的患者,相比单纯接受标准疗法的患者, 肾脏缓解方面的疗效更好。
狼疮性肾炎领域是一个药物研发失败很多的领域,上述研究的结果带来了非常大的希望。但是,要注意的是,两组的缓解率差异只有10%,入组患者在治疗两年后,一半以上的患者没有出现肾脏缓解。环磷酰胺诱导治疗的患者,其情况远不及霉酚酸酯治疗的患者,在入组时病情似乎就更加严重,这也可能引入了偏倚。上述不足为实际诊疗过程中诱导治疗添加贝利木单抗遗留了 诸多问题:
是否所有重度狼疮性肾炎患者都应该接受环磷酰胺/霉酚酸酯等标准疗法联合贝利木单抗的诱导治疗?蛋白尿水平较轻的患者,是否单药治疗就有效,从而可以避免额外费用和不良事件?如果早期没有反应,什么时候应该撤药或添加其他药物?每周皮下注射贝利木单抗是否具有相同的疗效?如果出现部分缓解,该怎么办?在完全肾脏缓解的情况下,超过104周后应继续治疗多长时间?如果要考虑减少维持治疗,哪种药物应该先逐渐减量,贝利木单抗或霉酚酸酯?
以上部分问题的答案可能来自重复肾活检,尤其是针对部分缓解的情况。 肾脏活动和慢性指数的测量可能是目前评估长期结局的最佳方法。寻找能够反映组织病理学结局并准确反映长期结局的生物标志物,可能会减少对重复肾脏活检的需求。2020年度美国风湿病学院会议提出了几种令人兴奋的方法,包括尿液蛋白组学以及基因表达的纵向分层,以发现活动性狼疮性肾炎和对治疗有反应的患者。例如,尿蛋白组学分类可预测肾脏活动和慢性指数,并可预测狼疮性肾炎的治疗反应。
达雷木单抗的疗效
另一个需要关注的问题是,标准治疗无效的狼疮性肾炎患者,无论是霉酚酸酯和环磷酰胺互相换药,还是通过添加利妥昔单抗,均无疗效,应该如何处理。
在威胁生命的情况下,患者通常没有足够时间去参加一项随机临床试验。批准用于另一种疾病,具有不同作用机制的已有药物可能会给某些患者带来希望。《新英格兰医学杂志》上发表的一项病例报告[2]采用了这种方法,引入了达雷木单抗这个药物,该药物是靶向cd38的人单克隆抗体,已被批准用于治疗多发性骨髓瘤。
病例报告中其中一名患者为50岁女性,尽管采用了霉酚酸酯、环孢霉素A和糖皮质激素治疗,仍具有活动性狼疮性肾炎,并伴有肾病综合征、心包炎、关节炎和皮疹,先前使用硼替佐米、霉酚酸酯和环磷酰胺治疗时,未能诱导持续性缓解。
患者继续采用环孢菌素A以外的药物维持治疗,并接受达雷木单抗治疗,一周一次,持续4周。治疗后,尿蛋白从6362mg/g肌酐降至1197mg/g肌酐,12个月随访期中,血肌酐水平也逐渐恢复正常。超声心动图显示心包炎完全消退,心输出功能得到改善,患者的关节炎和皮疹也得到解决。达雷木单抗没有产生不良反应,也未观察到输液相关反应。
但是, 如果想批准达雷木单抗或任何现成药物来治疗难治性狼疮性肾炎,还是需要进行随机对照临床试验。在设计研究方案时,必须考虑到既往使用的诱导治疗方案的药物累积效应,以及新药物应使用多长时间或多少剂量的问题。例如,多发性骨髓瘤患者中,达雷木单抗的中位缓解持续时间是小于8个月的。此外,这些新药的费用也将是一个考虑因素。
为什么这两项研究很有价值?
《新英格兰医学杂志》上的这两项最新研究,都强调了应考虑对狼疮性肾炎患者采用新药物,无论是早期诱导阶段,还是难治性狼疮性肾炎的治疗,以及复发的长期预防等都需要新药物。考虑到医生的临床实际使用问题以及FDA和EMA等监管机构的批准要求,严格方案设计至关重要。
参考文献:
1. N Engl J Med. 2020;383:1117–1128
2. N Engl J Med. 2020;383:1149–1155
3. Kidney International. 2021;99: 298–300
京东健康互联网医院医学中心
作者:杨超,毕业于北京大学医学部,现在北京大学第一医院工作,研究方向为慢性肾脏病。
本期内容
了解健康的认知过程和认知模式以及抑郁症的不良认知
水肿,炎症,疼痛等症状,一定程度上将影响手术的正常进行,甚至影响未来康复的结果。在骨科手术前,往往都需要消炎,消除水肿,才开始骨科手术。因此。
临床上常用RICE原则处理急性期损伤处,即保护、休息、冷敷、加压、抬高。从损伤发生直至手术后恢复期,都应按照RICE原则进行处理,可以降低二次损伤风险,减少肿胀,减轻疼痛,提高手术质量,加快术后康复的速度。
如何实施RICE原则
1)休息(R):患者当立即停止一切需要损伤部位参与的活动,尤其是会造成二次损伤活动,如扭转、弯曲等。必要时使用护具固定损伤部位。
2)冰敷(I):使用冰袋固定于损伤处或损伤处周围,进行降温。建议在24小时内间断性重复多次,单次不超过20分钟。
3)压迫(C):使用毛巾、压力带等包裹受损部位,对损伤局部或周围进行压迫时,不宜缠绕得过紧,以表皮微微凹陷即可,避免液体回流受阻。
4)抬高(Elevation):患者应是损伤部位放松,并将损伤侧抬高于心脏,这样有利于损伤部位的液体回流。以膝关节患者为例,患者仰躺在床上,并在小腿下方放置垫子垫高受伤下肢。
冷敷联合加压将产生更明确的疗效!
以上讲到了急性期骨科康复的重要流程,而在急性损伤出现的时刻越是简单治疗方法和和操作,越能最大限度的降低患者的焦虑心情,有效提高患者术后恢复速率。
目前联合冷敷和加压的治疗方式从操作上降低了患者独立操作的难度,采用包裹式的固定带能够更好的促进血管收缩、减轻局部炎症反应和疼痛。同在冷敷治疗的同时对关节有一定的压迫作用,有利于减轻局部出血和肿胀。采用可冷敷加压的固定带配合骨科手术准备,也可以实现控制水肿、减轻炎症,缓解局部疼痛,有利于术后康复的顺利开展。
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