“三叉神经痛”—天下第一痛

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郭烈美

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说起哪种疼痛最痛，女同胞们肯定会说是分娩痛，可男同胞们肯定不同意了，他们肯定会说是“蛋疼”（蛋蛋被踢）。

姑且我们认定这两种痛都是疼痛十级。

可这两种痛都不是我的专业，今天我要讨论的是“天下第一痛”—三叉神经痛。

“ 何谓三叉神经痛? ”

三叉神经痛是一种严重的、突发而剧烈的、抽搐性面痛，经常被患者描述为最严重的疼痛或“天下第一痛”。

疼痛位于三叉神经的上颌神经和（或）下颌神经分布区域内，持续数秒至两分钟。

疼痛具备如下特征之一：剧烈、尖锐、表浅或刺痛。

通常可通过微小刺激“扳机点”所诱发；有时三叉神经痛非常严重，以至于患者无法进食或饮水。

“ 三叉神经痛的发病率 ”

来自美国的流行病学研究显示三叉神经痛年发病率在女性为5.7/10万，在男性为2.5/10万，女性的发病率为男性的2倍。

三叉神经痛发病高峰年龄段为50-60岁，并随年龄的增加而增加。

“ 三叉神经痛的发病机制 ”

三叉神经痛分为原发性和继发性，原发性也称特发性（其实就是病因不明，文中的三叉神经痛如无特指即指原发性三叉神经痛）。

80-90%的患者为原发性三叉神经痛，与三叉神经根入脑干区（root entry zone, REZ）有动脉或静脉血管压迫有关。三叉神经REZ区有中枢神经系统的髓鞘包裹，血管压迫可引起神经脱髓鞘改变，继而引起异常放电和疼痛。

而余下10%左右的患者为继发性，一般可为肿瘤或囊肿压迫引起，或合并多发性硬化。

“ 三叉神经的鉴别诊断—

大多数面痛并非三叉神经痛?”

三叉神经痛需注意和如下疾病引起的面痛相鉴别：

1）牙科疾患：可明确定位在牙齿，伴局部红肿，牙科检查可鉴别（我们也有患者在拔完满口牙齿后才诊断出来是三叉神经痛）；

2）颞下颌关节疼痛：经常为双侧，可向耳周、颈部和颞部放射，张口受限并在张口时能听到卡塔声；

3）非典型面痛：经常为双侧，并超出三叉神经分布区域，疼痛较为持续，程度为轻-中度，疼痛特点为跳痛；

4）偏头痛：常有先兆，严重的单侧头痛伴随恶心、畏光、恐惧和颈抗；

5）颞浅动脉炎：好发于老年人，颞部疼痛持续，伴有颌跛、发热和体重下降；体检可发现颞浅动脉僵硬，无搏动。

“ 三叉神经痛的检查”

1）相关科室（如口腔科）检查（如牙齿X线），排除其他引起面痛的诊断；

2）头颅MR检查：约10%的三叉神经痛患者为继发性三叉神经痛，头颅MR检查可排除脑瘤、多发性硬化、颅骨异常或血管畸形；约80-90%的原发性三叉神经痛患者在三叉神经REZ区存在动脉或静脉血管压迫，MRTA检查（MR的一种特殊序列）可明确。

MRTA显示三叉神经REZ区有血管压迫

“ 三叉神经痛的治疗 ”

1）确诊为原发性三叉神经痛首选卡马西平药物治疗，但有些患者会出现药物副反应，如不能耐受或过敏反应。奥卡西平是卡马西平的前药，通常耐受性更好；但二者之间发生过敏性交叉反应的风险约为25％，因此若对卡马西平过敏最好避免使用奥卡西平。另外，加巴喷丁、拉莫三嗪和巴氯芬可作为其二线用药。

2）如果药物治疗无效或无法耐受药物治疗，可考虑手术治疗。手术治疗包括两种类型：微血管减压术（microvascular decompression, MVD）和三叉神经毁损术（如伽马刀立体定向毁损，三叉神经节球囊/射频/甘油毁损术等）。

3）MVD术通常是在耳后做一长约4-5cm的皮肤切口，分离皮下组织及肌肉，显露骨窗，然后再做一直接约2cm的骨窗（1元硬币大小），在显微镜下或神经内镜下显露三叉神经及压迫的血管，取少许”特氟龙“垫片隔于二者之间，熟练的神经外科医生可在1-2小时内完成手术。

三叉神经痛MVD手术体位及切口

三叉神经痛MVD手术示意图

4）MVD是典型原发性三叉神经痛、有明确的血管压迫和病程较短患者的治疗“金标准”，该治疗即时效果好，长期效果佳，而且较低的面部麻木发生率，死亡率低（约0.4%）。MVD通常在显微镜下完成，近年来开展的内镜下MVD术（EMVD）更加微创，血管减压更确切，手术效果更好，手术时间更短，3-5天可以出院。

5）神经毁损术长期效果欠佳，面部麻木的发生率高，但死亡率和大并发症发生率低，一般适用于具高手术风险的患者（如高龄，或合并严重内科疾病不能耐受外科手术）或非典型三叉神经痛患者。另外，伽马刀立体定向毁损术起效时间较慢，一般需4-6周。

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文章 “头破血流”并不可怕—头皮裂伤篇

人们在生活中难免磕磕碰碰，头部是较为容易受伤的部位，而头皮血供异常丰富，因此头皮裂伤后容易造成“血流成河”的灾难现场。其实，“头破血流”并不可怕，今天美Guo医生带大家走进“头皮裂伤”的诊治现场。一、头皮的解剖头皮通常分为五层，而五层的首字母恰好是头皮的英文SCALP。第一层：皮肤（Skin），供头发生长，其中有许多皮脂腺和毛囊。第二层：结缔组织（Connective tissue），位于皮肤之下的致密组织，由脂肪和纤维组织组成，其中也有神经及血管。第三层：腱膜（Aponeurosis）也称为帽状腱膜，是坚韧的纤维层组织，前至额肌，后至枕肌。第四层：疏松结缔组织（Loose areolar connective tissue），此层内的松弛疏松结缔组织由胶原组织构成，并且内含血管、多孔。第五层：颅骨膜（Pericranium）是头骨的骨膜，提供骨质的养分和修复的空间。头皮的血供主要由5条不同的动脉提供，其中2条来源于颈内动脉，3条来源于颈外动脉。颈内动脉系统：（1）滑车上动脉：分布于额部中线区域，是颈内动脉-眼动脉的分支。（2）眶上动脉：分布于额部两侧，也是颈内动脉-眼动脉分支。颈外动脉系统（1）颞浅动脉：供应额头和顶叶部分的头皮。（2）枕动脉：供应头皮后部，头皮后。（3）耳后动脉：位于耳朵之后，供应耳朵以上和以后部分的头皮。二、头皮裂伤的诊断头皮裂伤的诊断较为简单，主要根据患者的头部外伤史，头皮裂伤的形态及流血情况即可诊断。需注意的是：必要时做CT检查排除颅骨骨折及颅内损伤；仔细检查，切勿漏诊发迹内其他伤口。三、头皮裂伤的治疗头皮裂伤往往伴发大量的出血，严重者可以出现失血性休克，因此，首当其中是止血、止血、止血，然后包扎好伤口，到最近的医院进行进一步缝合等治疗。 1）压迫止血：可以用冰块、绑带压迫止血，甚至可徒手压迫伤口的切缘，以达到止血的效果。 2）彻底清洗+消毒：生理盐水清洗伤口，必要时清除切口处头发，碘伏/消毒酒精消毒伤口。 3）修剪并缝合伤口：对不规则的伤口需进行修剪后再缝合。 4）极端缺医少药的情况下，可以将伤口两侧的头发进行打结，达到止血的效果（美Guo医生不推荐）。四、总结&TIPS 1）“头破血流”不可怕，首先需镇定。 2）止血最重要，压迫最有效。 3）止血包扎好后需到医院进一步治疗。

郭烈美

主治医师

上海交通大学医学院附属仁济医院

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文章头撞得好痛，不会脑震荡了吧？

“ 脑震荡” 脑震荡，是指头部遭受外力打击后，即刻发生短暂的脑神经功能障碍。病理学上多无无明显变化，发生机制至今仍有许多争议。临床表现为短暂性昏迷、逆行性遗忘以及头痛、恶心和呕吐等症状，神经系统检查无阳性体征发现。它是一种轻型脑损伤，经治疗后大多可以治愈。 01“ 病因学 ” 脑震荡病因简单，大多是在运动、娱乐或工作中头部受到撞击引起的。头部撞到固定的物体 02 “病理生理学机制” 一般认为脑震荡引起的意识障碍主要是脑干网状结构受损的结果。这种损害与上脑干的机械性旋转角切力、颅脑损伤时脑脊液的冲击（脑室液经脑室系统骤然移动）、外力打击瞬间产生的颅内压力变化、脑血管功能紊乱等因素有一定关系。上脑干的机械性旋转角切力传统观念认为，脑震荡仅是中枢神经系统暂时的功能障碍，并无可见的器质性损害。但近年来研究发现，受力部位的神经元线粒体、轴突肿胀、间质水肿；脑脊液中乙酰胆碱和钾离子浓度升高，影响轴突传导或脑组织代谢的酶系统紊乱。临床资料也证实，有半数脑震荡病人的脑干听觉诱发电位检查提示有器质性损害。脑震荡损伤机制 03 “ 临床表现” 1）意识障碍：程度较轻且短暂，可短至数秒钟或数分钟，但一般不超过半小时。昏迷 2)逆行性遗忘：清醒后对受伤当时情况及受伤经过不能回忆，但对受伤前的事情能清楚地回忆。逆行性遗忘 3）其他症状：常有头痛、头晕、恶心、厌食、呕吐、耳鸣、失眠、畏光、注意力不集中和反应迟钝等症状。头痛 4）神经系统检查无阳性体征。图片 04 “ 辅助检查” 1）腰椎穿刺检查提示颅内压正常，脑脊液无色透明，不含血，白细胞数正常。生化检查亦多在正常范围，有的可查出乙酰胆碱含量大增，胆碱酯酶活性降低，钾离子浓度升高。 2）头颅CT检查正常。 3）脑电图检查多属正常。 4）脑干诱发电位及五官科前庭检查可有轻度异常。 CT检查 05 “诊断” 1）头伤后立即发生短暂性昏迷，时间在30分钟内，清醒后常有近事遗忘、头痛、头晕、恶心、厌食、呕吐、耳鸣、注意力不集中等症状。 2）神经系统检查无阳性体征。 06 “治疗和预后” 1）脑震荡急性期患者应注意卧床休息，避免外界不良刺激，减少脑力活动。 2）适当给予镇静及改善植物神经功能药物等治疗，并注意患者的心理调节和治疗。 3）多数患者在2周内恢复正常，愈后良好。 4）如果患者在数周甚至数月后仍存在明显头痛、眩晕、注意不集中、记忆减退、对声光敏感、疲乏、情绪不稳及失眠等症状，需考虑为脑震荡后遗症，美Guo医生将在下一期做讲解。参考资料：图片来自google等网站. Ropper AH, Gorson KC. Clinical practice. Concussion. The New England journal of medicine. 2007;356:166-172

郭烈美

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文章 “三叉神经痛”—天下第一痛

说起哪种疼痛最痛，女同胞们肯定会说是分娩痛，可男同胞们肯定不同意了，他们肯定会说是“蛋疼”（蛋蛋被踢）。姑且我们认定这两种痛都是疼痛十级。可这两种痛都不是我的专业，今天我要讨论的是“天下第一痛”—三叉神经痛。 01 “ 何谓三叉神经痛? ” 三叉神经痛是一种严重的、突发而剧烈的、抽搐性面痛，经常被患者描述为最严重的疼痛或“天下第一痛”。疼痛位于三叉神经的上颌神经和（或）下颌神经分布区域内，持续数秒至两分钟。疼痛具备如下特征之一：剧烈、尖锐、表浅或刺痛。通常可通过微小刺激“扳机点”所诱发；有时三叉神经痛非常严重，以至于患者无法进食或饮水。 02 “ 三叉神经痛的发病率 ” 来自美国的流行病学研究显示三叉神经痛年发病率在女性为5.7/10万，在男性为2.5/10万，女性的发病率为男性的2倍。三叉神经痛发病高峰年龄段为50-60岁，并随年龄的增加而增加。 03 “ 三叉神经痛的发病机制 ” 三叉神经痛分为原发性和继发性，原发性也称特发性（其实就是病因不明，文中的三叉神经痛如无特指即指原发性三叉神经痛）。 80-90%的患者为原发性三叉神经痛，与三叉神经根入脑干区（root entry zone, REZ）有动脉或静脉血管压迫有关。三叉神经REZ区有中枢神经系统的髓鞘包裹，血管压迫可引起神经脱髓鞘改变，继而引起异常放电和疼痛。而余下10%左右的患者为继发性，一般可为肿瘤或囊肿压迫引起，或合并多发性硬化。 04 “ 三叉神经的鉴别诊断— 大多数面痛并非三叉神经痛?” 三叉神经痛需注意和如下疾病引起的面痛相鉴别： 1）牙科疾患：可明确定位在牙齿，伴局部红肿，牙科检查可鉴别（我们也有患者在拔完满口牙齿后才诊断出来是三叉神经痛）； 2）颞下颌关节疼痛：经常为双侧，可向耳周、颈部和颞部放射，张口受限并在张口时能听到卡塔声； 3）非典型面痛：经常为双侧，并超出三叉神经分布区域，疼痛较为持续，程度为轻-中度，疼痛特点为跳痛； 4）偏头痛：常有先兆，严重的单侧头痛伴随恶心、畏光、恐惧和颈抗； 5）颞浅动脉炎：好发于老年人，颞部疼痛持续，伴有颌跛、发热和体重下降；体检可发现颞浅动脉僵硬，无搏动。 05 “ 三叉神经痛的检查” 1）相关科室（如口腔科）检查（如牙齿X线），排除其他引起面痛的诊断； 2）头颅MR检查：约10%的三叉神经痛患者为继发性三叉神经痛，头颅MR检查可排除脑瘤、多发性硬化、颅骨异常或血管畸形；约80-90%的原发性三叉神经痛患者在三叉神经REZ区存在动脉或静脉血管压迫，MRTA检查（MR的一种特殊序列）可明确。 MRTA显示三叉神经REZ区有血管压迫 06 “ 三叉神经痛的治疗 ” 1）确诊为原发性三叉神经痛首选卡马西平药物治疗，但有些患者会出现药物副反应，如不能耐受或过敏反应。奥卡西平是卡马西平的前药，通常耐受性更好；但二者之间发生过敏性交叉反应的风险约为25％，因此若对卡马西平过敏最好避免使用奥卡西平。另外，加巴喷丁、拉莫三嗪和巴氯芬可作为其二线用药。 2）如果药物治疗无效或无法耐受药物治疗，可考虑手术治疗。手术治疗包括两种类型：微血管减压术（microvascular decompression, MVD）和三叉神经毁损术（如伽马刀立体定向毁损，三叉神经节球囊/射频/甘油毁损术等）。 3）MVD术通常是在耳后做一长约4-5cm的皮肤切口，分离皮下组织及肌肉，显露骨窗，然后再做一直接约2cm的骨窗（1元硬币大小），在显微镜下或神经内镜下显露三叉神经及压迫的血管，取少许”特氟龙“垫片隔于二者之间，熟练的神经外科医生可在1-2小时内完成手术。三叉神经痛MVD手术体位及切口三叉神经痛MVD手术示意图 4）MVD是典型原发性三叉神经痛、有明确的血管压迫和病程较短患者的治疗“金标准”，该治疗即时效果好，长期效果佳，而且较低的面部麻木发生率，死亡率低（约0.4%）。MVD通常在显微镜下完成，近年来开展的内镜下MVD术（EMVD）更加微创，血管减压更确切，手术效果更好，手术时间更短，3-5天可以出院。 5）神经毁损术长期效果欠佳，面部麻木的发生率高，但死亡率和大并发症发生率低，一般适用于具高手术风险的患者（如高龄，或合并严重内科疾病不能耐受外科手术）或非典型三叉神经痛患者。另外，伽马刀立体定向毁损术起效时间较慢，一般需4-6周。

郭烈美

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神经外科

三甲

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脑炎(1例)

专业擅长：神经外科、功能神经科疾病

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