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就诊科室： 康复医学科
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患者在办理健康证前不小心喝了一口可乐，担心是否会影响检查结果，并询问能否喝水和检查设备的精度问题。
就诊科室：康复医学科
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医生建议：在进行健康证检查前，尽量避免摄入碳水化合物和过多饮水，以确保检查结果的准确性。现代检验设备的精度和可靠性很高，基本上可以信赖其结果。
杨利军
副主任医师
济宁市兖州区人民医院
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杨利军
副主任医师
济宁市兖州区人民医院
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我最近在胸口偏右的位置感到疼痛，可能是什么原因？我没有受凉的经历，疼痛不严重，今天才开始。请问医生。
就诊科室：康复医学科
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医生建议：根据你的描述，可能是肋间神经痛引起的疼痛。这种情况下，疼痛通常是由于受凉等诱因引起的。建议你注意保暖，避免受凉。如果疼痛持续或加剧，需要及时就医，进行肺和心脏的检查。
杨利军
副主任医师
济宁市兖州区人民医院
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文章 康复评定量表应该这样选~
康复评定 是康复医学中的重要组成部分，是康复治疗的基础，并以此客观地、准确地评定功能障碍的性质、部位、范围、程度、发展趋势、预后和转归，为学地提出康复目标，制定康复治疗计划，选择康复治疗方法，评定康复疗效提供了客观依据。在名目繁多的评定量表中选择操作简便，客观有效，信度高，效度好，符合国情，又可与国际接轨的评定量表，对伤病造成的障碍进行简明、准确、客观、全面的评定显得十分重要，成为近年来研究和关注的热点之 。1 根据专科特点选择评定量表 小儿康复与成年人康复，中枢性损伤康复与周围性损伤康复，骨关节损伤康复与运动损伤康复，呼吸系统康复与循环系统康复等专科康复各有着不同的专科特点，应根椐各专科特点选择相应的评定量表。如骨伤需要选择肢体形态、肢体长度、肢体周径、关节活动度、肌力和生活能力等方面的评定量表；而中枢性损伤一般不需要进行肌力、肢体长度、肢体形态方面的评定，而常选择肢体功能、认知、语言、感觉、步态等方面的评定量表。某一障碍形式虽相同，但专科不同，所选择的评定量表则不同。 如小儿脑瘫与成人偏瘫都同属中枢性瘫痪，应选择运动功能评定。但小儿脑瘫运动功能评定则选择以神经反射和运动发育为特点的运动功能评定量表，而与成人偏瘫运动功能评定量表则有很大的不同。又如，小儿脑瘫与成人偏瘫都同属有生活自理障碍，应选择日常生活活动能力评定量表。但小儿脑瘫则应选择具有小儿发育和生活特点的日常生活活动能力评定量表，而与成人偏瘫等中枢性瘫痪的日常生活活动能力评价量表有很大的不同。 再如，同为成人生活自理障碍，截肢、骨伤、烧伤者则选用可适用于多 伤病，以躯体能力为主的、修订的Barthel评定量表（MBI）；而中枢神经损伤者则选用含有言语、认知和社会功能的独立功能评定量表（FIM）。同一专科，同一障碍，但损伤的平面不同，选择的评定量表也应不同。如同为脊髓损伤引起的生活自理障碍，截瘫患者则应选用修订的Barthel（MBI）评定量表；而四肢瘫患者则应选用四肢瘫功能指法评定量表。2 根据专业特点选择评定量表 运动疗法师与作业疗法师，语言疗法师与心理疗法师，理疗师与中医师，医师与治疗师各有着不同的专业特点，应根据各自专业的特点选择相应的评定量表。如运动疗法师和作业疗法师都常以关节活动度、肌力、肌张力、平衡与协调、感觉、认知、呼吸与循环、肢体运动功能等为评定内容，但运动疗法师则根据其专业的特点常选择以肌力、肌张力、关节活动度、平衡、姿势控制、步态等功能形态障碍方面的评定量表而作业疗法师则根据其专业的特点常选择以日常生活活动、职业活动、休闲活动相关的能力障碍和影响作业活动的感觉、知觉、认知、精细动作、协调性、耐力等功能形态障碍方面的评定量表又如对偏瘫患者运动功能评定，门诊医师和住院医师查房往往选择内容精练，方便省时未量化的等级评测法—Brunnstrom法，仅用几分种时间即可快速筛查患者运动功能所处的阶段、现存的问题等； 而治疗师则选择根椐Brunnstrom法演变而来的信度高、效度好的半定量评测法—Fugl-Meyer法，全面、详细、深入了解患者运动功能损伤的程度和障碍的范围，为制定康复治疗计划，比较康复治疗效果，修订康复治疗方案打下基础3 根据评定与治疗的一体化选择评定量表 某些评定与治疗具有密切的相关性，因而需根据评定与治疗的一体化原则选择评定量表。如偏瘫运动功能评定，Bobath评定法的最大特点是检测本身就是治疗的一部分，它是从运动模式进行分析的；而Brunnstrom评定法是在其训练方法理论基础上设计出来的，该理论不仅是评定病人的依据，也是治疗方案制定的基础。但Brunnstrom法与Bobath法两者评定的角度是完全不同的，因而用Brunnstrom法评定而用Bobath治疗或用Bobath法评定而用Brunnstrom法治疗都会导致评价与治疗的脱节。又如日常生活活动能力的评定没能体现或较少体现偏瘫患者患侧功能改善的程度及动作完成的质量，仅反映作为一个整体患者能做什么。这种“能力”评定不适合运动疗法师用来制定治疗患侧肢体功能的方法。偏瘫运动功能评定则能体现患侧功能及功能的质量和体现评定与治疗一体化原则，因而成为运动疗法师选择的评定量表；当偏瘫患者的疾病进入中～晚期，恢复趋向定势后则测量训练功能代偿及生活自理时，“能力”的评定才显示出其价值和意义，即检测出患者实际活动能力及康复治疗的效果，因而成为作业疗法师选择的评定量表。如，作业疗法师心理评定与作业活动有着高度的一致性，作业疗法师需通过神经心理学、高级脑神经功能等心理评定来了解患者心理障碍及其程度，作业疗法师则根据心理障碍评定的结果，设计相应的作业活动，帮助患者摆脱否认、愤怒、抑郁、失望等心理问题，向心理适应阶段过渡，以达到预期的作业治疗目的。4 根据整体观选择评定量表 患者因伤病造成的障碍往往是多方面、多层次的，因而不可能仅靠一、二种可通用于多种残疾的综合性评定量表来替代全身性、多层次障碍的评定，而应根据患者障碍的层次从整体观来选择评定量表。中枢性偏瘫患者不仅仅存在偏身运动功能障碍、器质性精神症状、失语、失用、失认、感觉障碍等功能障碍，而且还存在有进食、梳洗、如厕、 衣、转移、步行、上下楼梯及交流障碍等能力障碍和失业、人生价值丧失、居家环境障碍等社会障碍，可见障碍复杂、涉及面广，评定内容较多，需选择偏瘫运动、平衡、吞咽、构音、失语、智力、认知、心理、作业活动、日常活动、居家环境等多种评定量表才能满足多层次障碍评定的要求。脑瘫患儿在乳幼期常只表现为运动发育迟滞，其他多方面障碍尚未分化，评定时要考虑到随着患儿年龄的增长而有可能发生多种多样的异常的质与量的变化。脑瘫患儿由于年龄、身体障碍的部位、肌张力的大小与分布、智能障碍的程度、缺陷的种类与性质、家庭状况等不同，往往表现出千奇百怪的个体差异因而仅靠一个综合性评定量表是难以概括其障碍程度和临床症状的，而要选择姿势、移动和随意运动，感觉，平衡觉及知觉的发育程度，发音、言语及其他交流手段，认知，日常生活活动能力，情绪与社会问题等多种评定量表，从整体观对脑瘫患儿进行全身性、综合性、多层次障碍的评定，从而反映出脑瘫患儿整体发育水平和障碍程度。5 根据国际通用性选择评定量表 在选择评定量表时，应尽量选择被国内外学者公认的，使用较为广泛的，临床较为实用的，具有国际较为通用的评定量表。国际通用性评定量表的信度高和效度好，便于在国际间交流和合作，易于被国际同行所理解和接受。脑卒中运动功能评定量表有国际间较为通用的Bobath法、Brunnstrom法、上田敏法、Fugl-Meyer法、MAS法和Rivermead法，特别是Fugl-Meyer法、MAS法和Rivermead法—量化评定法已成为国内外学者公认的脑卒中运动功能评定量表。：脊髓损伤的评定，美国脊髓损伤学会（ASIA）于2000年修订的第5版《脊髓损伤神经学分类国际标准》已成为评定脊髓损伤程度的国际标准，《脊髓损伤神经学分类国际标准》中运动和感觉检查的项目与评分方法，使运动和感觉平面的评测标准化，可以了解脊髓损伤所致的神经损害的程度，亦可了解运动或感觉功能的变化，现已成为国际间较为通用的脊髓损伤评定量表。如日常生活活动能力评定量表有国际间较为通用的Pulses法、Barthel法和FIM法，特别是修订的Barthel法和FIM法已成为临床上应用最广泛，研究最多的国际公认的ADL评定量表。如失语症国际上较常应用的评定量表有：Minnnesota失语症鉴别诊断试验、Boston失语诊断检查和西方失语成套试验, 西方失语成套试验是在Boston失语诊断检查基础上经修订、扩充、简化而成，提高了信度及诊断标准，故广泛用于临床及科研，成为国际上最广泛应用于失语症检查的评定量表。再如痉挛的评定，目前应用最多的仍是国际间较为通用的改良的Ashworth评定量表。
杨利军
副主任医师
济宁市兖州区人民医院
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文章 夜间“杀手”
白天忙碌了一天，晚上人们该躺在床上好好休息了，但有些病却喜欢在晚上“作怪”，严重影响患者的睡眠质量。不少疾病的发生、变化，甚至恶化，都有明显的时间特点，以下几种疾病常在夜间加重或在睡梦中发作。 慢性荨麻疹：晚上 7 点~11 点 慢性荨麻疹是一种常见的过敏性皮肤病，常先有皮肤瘙痒，随即出现凸起的、红色或与皮肤颜色一致的斑块，其大小、形态不一，患者一般都伴有明显的瘙痒、针刺或灼热感。 荨麻疹喜欢“摸黑作案”，集中在晚上 7 点~11 点。这一时段，人体分泌糖皮质激素相对较少，对变态反应的抑制作用降低，于是引发荨麻疹。另外，还可能与人们回到家中，注意力集中到皮疹上，越抓越痒有关。 建议： 尽量控制或躲开过敏原，注意室内外卫生，勤通风。 慢性荨麻疹患者应选择安全有效的药物，并适当延长服药时间，不能症状一缓解就停。还要根据发作时间，选合理时间用药，比如，下午服药利于血药浓度在晚上的发病高峰达到峰值，有助控制病情发作。 急性胆囊炎：晚上 8 点~10 点 急性胆囊炎患者大都突发不适，表现为右上腹绞痛，并渐渐放射至右肩背疼痛，且伴发低热。 集中在晚上 8 点~10 点发作，之所以会在这一时段发病，往往和晚餐吃得过于油腻有关。半数急性胆囊炎病人患有胆囊结石，当饮食定时定量、比较清淡时，人即使患有胆囊结石，胆汁也会正常分泌和输送。 建议： 胆囊最怕你不好好吃饭，一定要按时吃早餐。经常不吃早餐，胆囊早上不用排胆汁，会使胆酸含量减少，胆汁浓缩，加大结石形成的可能。 查出胆囊结石的人，饮食上最好定时定量、少食多餐；以清淡为主，严格控制脂肪、胆固醇的摄入，肥肉、油炸食品要少吃；尤其注意晚餐别吃得太晚、太丰盛。 痛风：凌晨 1 点~3 点 夜间睡眠时间长，水量摄入少，稀释作用减弱，相对来说，尿酸水平升高。另外人们在睡眠的时候，新陈代谢相对比较低，身体的体温也下降到一天当中最低的时候。因为体温的下降会使尿酸盐的浓度过低，更容易发生沉淀，给痛风发作提供了可乘之机。 建议： 多饮水，保证每日尿量不少于 2000ml，尤其是睡前一定要喝点水。 晚餐少吃高嘌呤的食物，如动物内脏、海鲜、豆类等食物。 心肌梗死：清晨 4 点~6 点 多数心脏病发作于凌晨 4 点左右，这可能与夜间血小板浓度增加，导致血栓增多有关。 心脏病患者多为中老年人，他们往往习惯早起，起床时间一般在凌晨 4 点~6 点之间。 当人体从睡眠状态转到清醒状态时，交感神经变得兴奋，导致心率增快，心肌耗氧量增大。由于人体具备自我调节机制，此时血压也会出现短时间内迅速增高，形成全天血压的第一个高峰，加重心脑血管负荷。再加上，整晚水分流失，血黏稠度较高，种种因素增加了心梗和卒中的风险。 建议： 早上不要一骨碌爬起床，可以先在床上坐 5 分钟再慢慢下床，清晨还可以喝 200 毫升左右白开水，晨练要轻柔缓慢。 心梗常发生在需要突然发力的时刻，如厕、搬东西、回头时，要控制好力度，不可用力过大，尤其在早上。 血压超标的人，还可以在睡前服用长效降压药，以保持夜间血压平稳，减少心脑血管疾病发作风险。 哮喘：清晨 4 点~6 点 接触过敏原是哮喘发作的主要原因，一般在接触过敏原 6 到 8 小时才出现哮喘发作，因此，夜间哮喘发作也可能是由白天接触过敏原造成。 对于儿童来说，白天的剧烈运动和劳累，也是引起夜间哮喘发作的诱因之一。 同时，从生理节律来看，白天肺功能相对较强，夜间相对较弱，夜间肾上腺皮质激素分泌也会减少，这也是导致哮喘在夜间发作的因素。 导致哮喘夜间高发的原因，主要有三点： 和白天相比，迷走神经在这一时段更兴奋。 此时人体对肾上腺素的敏感性相对较高，易引起支气管变窄，从而诱发哮喘。 床上容易堆积灰尘和螨虫，如没及时清洁，可能诱发过敏体质哮喘患者发作。 建议： 应注意保持卧室清洁、湿度适宜、空气清新，避免在室内养花草及宠物，被枕和床单要多暴晒，尽可能去除过敏原。 饮食方面需要注意营养，多选择高维生素、低糖食物。 健康的身体是革命的本钱，把握好晚上的黄金养生时间，改掉不良的习惯，这样身体没有麻烦来扰，自然会更加健康。 来 源 / 健康吉林 12320
杨利军
副主任医师
济宁市兖州区人民医院
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文章 关注女性抗栓治疗，看最新中国专家建议
心血管疾病是女性致死、致残的主要原因，与血栓密切相关。随着月经周期、妊娠、绝经等生理状态的变化，女性体内凝血状态不断变化，病理生理特点、药物代谢、临床表现和防治策略存在特殊性。因此，关注女性抗栓治疗的特点，对改善女性患者预后具有重要意义。 抗血小板治疗 1. 一级预防 不建议女性常规服用阿司匹林预防心脑血管病。 女性乳腺癌放疗患者，可考虑服用小剂量阿司匹林进行心血管病一级预防。 阿司匹林用于我国女性心血管疾病一级预防，缺乏大规模临床研究证据。鉴于我国女性较西方人群体型瘦小，服用阿司匹林进行一级预防的推荐剂量为 50 mg/d，肥胖及超重女性为 75~100 mg/d，应格外关注出血风险的评估和监测。 因其他抗血小板药物缺乏获益的证据，不建议用于心血管疾病的一级预防。 先兆子痫高危孕妇应于 12 孕周开始服用阿司匹林 50~100 mg/d，不建议哺乳期服用小剂量阿司匹林之外的其他抗血小板药物。 2019 年 ACC/AHA 心血管疾病一级预防指南建议，40~70 岁心血管高风险、低出血风险的人群，可考虑使用小剂量阿司匹林（75~100 mg/d）进行动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）一级预防；70 岁以上成人不应常规服用小剂量阿司匹林进行 ASCVD 一级预防；任何年龄的高出血风险人群均不建议服用小剂量阿司匹林进行 ASCVD 一级预防。 2. 二级预防 推荐冠心病女性长期服用阿司匹林 75~100 mg/d。 ACS 及 PCI 女性患者，一般应坚持双联抗血小板治疗（DAPT）至少 6 个月，之后根据个体特点，在平衡血栓、出血风险及使用抗血小板药物种类等因素后，确定 ACS 及 PCI 女性患者最优的 DAPT 时间。 所有患者均应监测出血风险，必要时调整剂量和疗程。 尚缺乏女性单用其他抗血小板药物获益的证据，不推荐使用。 抗凝治疗 女性抗凝治疗更易发生出血并发症，应进行血栓栓塞及出血风险评估，当获益超过风险时使用。 非瓣膜病性房颤女性患者，CHADS2 评分 0 分或 CHA2DS2-VASc 评估 1 分时，不推荐抗凝治疗；CHA2DS2-VASc 评估 2 分可从抗凝治疗中获益；CHA2DS2-VASc 评估≥3 分时，推荐服用新型口服抗凝药或华法林（INR 2.0~3.0）抗凝治疗。 育龄女性应谨慎使用口服抗凝药，在抗凝治疗前排除妊娠并进行避孕咨询。 脑静脉窦血栓、静脉血栓栓塞症（VTE）患者应给予抗凝治疗。有 VTE 病史的女性，产前及产后应使用低分子肝素预防 VTE。 妊娠期若需抗凝治疗，推荐使用低分子肝素，需快速逆转抗凝作用或严重肾功能不全时，可使用普通肝素。 华法林可通过胎盘屏障，有潜在致畸作用，并可能引起胎儿出血，建议血栓栓塞风险极高的患者在妊娠前、后 3 个月使用低分子肝素，妊娠中期可使用华法林或低分子肝素。 不推荐妊娠期女性服用新型口服抗凝药。 来源 中华医学会心血管病学分会女性健康学组, 中国医师协会心血管内科医师分会女医师工作委员会. 女性抗栓治疗的中国专家建议. 中华心血管病杂志. 2020, 48(6 ): 443-449.
杨利军
副主任医师
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