孩子颅脑损伤术后，现语言不清，动作迟缓，准备颅骨修补。患者女性9岁
就诊科室： 康复医学科
颅脑损伤术后，孩子可能存在语言和运动功能障碍，建议进行语言和运动能力评估，制定针对性康复治疗方案。生活上保持良好习惯，避免剧烈运动，饮食均衡。
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孩子贫血，乳酸偏高，游离甲状腺素偏低，肌张力低，发育迟缓，家长担心基因问题。患者男性1岁3个月
就诊科室：康复医学科
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医生建议：疾病：儿童发育迟缓，肌张力低。治疗建议：继续康复治疗，定期复查相关指标。生活建议：关注孩子整体发育情况，保持乐观心态。如需基因检测，可咨询住院大夫。
辛庆刚
主治医师
天津市儿童医院
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孩子4个月大，头右侧有裂痕，头不往大人身上靠，总是低头，前囟门内凹，易过敏体质。患者男性1岁3个月
就诊科室：康复医学科
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医生建议：颅缝裂痕一般没事，但需监测孩子发育。前囟门内凹可能与消化有关，但后期会逐渐缩小。建议定期复查，注意过敏情况，坚持做被动操。
辛庆刚
主治医师
天津市儿童医院
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5岁儿童，发育迟缓，曾因高烧住院，现语言能力有所提高，但智力发育可能存在问题。患者男性10岁
就诊科室：康复医学科
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医生建议：病情判断：孩子可能存在发育迟缓和智力发育问题，需要进一步评估。用药：建议进行智力发育评估，并根据评估结果制定个体化治疗方案。生活建议：鼓励孩子参与各种活动，促进其情感表达和社交能力的发展。
辛庆刚
主治医师
天津市儿童医院
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文章 神经发育障碍儿童行为干预科普连载 —什么是神经发育障碍
神经发育障碍（Neurodevelopmental disorders，NDDs）儿童受到越来越多的社会关注，这是一个社会进步的表现。弱势群体得到尊重是这个社会文明的体现。如何让社会大众更加了解这类疾病，科普文章是最重要的方法。从事GDD儿童诊疗的医生除了诊断治疗，也担负着宣传诊疗方法和教育家长的重任。所以从这篇科普开始我会定期发布GDDs儿童行为干预科普文章，期待能帮到这些特殊孩子和他们的家长。 权威定义： "神经发育障碍是可表现为个人、社交、学业和职业功能损害的发育缺陷。发育缺陷的范围多样，损害的功能可包括特定的学习或执行功能损害（比如阅读障碍、注意力缺陷多动障碍），也可包括比较广泛的社交功能和智力（比如孤独症谱系障碍、全面发育迟缓/智力发育障碍）。" 上面是《精神障碍诊断与统计手册》第五版（DSM-V）给出的神经发育障碍的定义，也是目前国际上发育行为儿科医师诊断这类疾病的依据。 神经发育障碍是一类疾病，包括7种疾病，因为所有的疾病都是根据儿童症状进行诊断，所以称为7种综合征更恰当。 DSM-V的神经发育障碍分类 对定义的解读： 顾名思义，NDDs发病于儿童神经发育早期阶段。我们一般把6岁内儿童能力分为五大能力，即适应性、大动作、精细动作、语言、个人-社交能力，神经发育障碍儿童存在某一个或多个能力受损，进而损害以后的学业等功能。但某些发育障碍比如注意力缺陷多动障碍儿童早期各能力的发育也可正常，只是存在注意力不集中或多动症状。 这类疾病可表现为多个能力较均等的发育落后（如全面发育迟缓），或特定的某个能力受损比如言语问题（如构音障碍、口吃），社交、言语发育落后、刻板行为（孤独症谱系障碍），执行能力、学业能力受损（注意力缺陷多动障碍），特定学业能力损害（阅读、书写障碍）及运动协调性差、抽动（中枢性协调障碍、抽动障碍）。 NDDs儿童的诊断 这里只简要介绍NDDs儿童的诊断，发育障碍典型的孩子家长通常能发现与同龄儿童的差距，但往往某些原因而未能早期就诊，这与这类疾病的科普不到位有关。这也是我写系列科普的目的，让普通人群去早期就医是这些孩子干预道路上成功的第一步，也往往是容易迟到的一步。 目前国内基层医院对发育障碍儿童筛查做的很好，他们通常采用一些简单快捷的筛查量表，这些量表具有较高的敏感性和特异性，如果筛查阳性很大程度上孩子是存在问题的，所以家长一旦被通知筛查阳性应该给予重视，带孩子前往上级医院行进一步确诊。 具有诊断资质的医院通常具备经验丰富的专业医师，医生会给您孩子做系统的评估和观察，通常会给您一个明确的诊断。 家长也会关注另一个诊断，那就是病因诊断，目前认为儿童之所以神经发育障碍通常是遗传和环境因素共同造成的。随着遗传检测手段的快速发展，越来越多的证据支持该类疾病存在比较明显的遗传易感性，比如来自瑞典等少数国家的报道孤独症遗传度高达80%[1]。当然环境因素也很重要，遗传和环境因素就好像一个天平的两端，如果存在遗传病因，但后天加强康复教育，一样能让孩子的神经发育天平向平衡的方向发展。 NDDs的干预 NDDs儿童干预我们大体可以分为医学干预和教育干预，医学干预首先需要医生对患儿的病情进行评估有时候还需要结合家长的意愿，会需要药物或物理治疗。比如注意力缺陷多动障碍学龄期儿童如果症状影响学业，可以口服神经兴奋剂对症治疗。孤独症儿童伴有抑郁焦虑可能需要抗抑郁焦虑药物治疗等等。 与医学治疗相比，教育对多数NDDs儿童更重要，教育需要贯穿孩子整个生命过程，更能解决这些儿童常伴有的行为问题。而教育方面的主要方法之一就是行为干预，即我们所经常听说的应用行为分析（ABA），很多GDDs治疗的指南或者专家共识均把行为干预当做一线治疗。而国内行为干预尚未得到重视，很多专业诊疗人员尚不懂得基本的行为原理，这是需要改进的。 参考文献： [1]Bai D， Yip B， Windham GC， et al.遗传和环境因素与自闭症的相关性研究[J].美国医学会精神病学杂志， 2019， 76（10）：10351043.DOI： 10.1001/jamapsychiatry.2019.1411.
辛庆刚
主治医师
天津市儿童医院
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文章 神经发育障碍儿童行为干预科普连载 —我们为什么需要ABA干预发育障碍儿童？
什么是应用行为分析（ABA）？ 权威定义： 应用行为分析（Applied Behavior Analysis，ABA）是一门科学，应用基于行为学基本原理（比如强化、消退、惩罚等）的干预技术去改善对社会有意义的行为，并对群体或个体有意义的行为进行因果分析。 定义解读： ABA 是一门服务于人类生产生活的学科，它具有实践价值，而不像实验行为学一样追求行为原理的探究。 ABA 可服务于我们日常生活的很多领域，比如我们熟知的孤独症谱系障碍的干预，其实 ABA 的用处远不止于此，ABA 也可应用于职场的员工绩效管理、社会行为管理等领域。 除了改善人类有意义的行为，我们也可以应用 ABA 的基本原理找到引起人们行为改变的原因。行为分析的基本原理包括强化（reinforcement）、惩罚（punishment）、消退（fading），还包括基于基本原理衍生出的很多干预方法。 发育障碍儿童为什么需要行为干预？ 首先，有些发育障碍儿童的诊断标准就包括一些异常行为，比如注意力缺陷多动障碍儿童的多动冲动行为，孤独症儿童的刻板重复行为。发育障碍儿童更容易出现问题行为，有统计 50％智力障碍儿童存在某种形式问题行为，其中 10-20％是自伤或损坏物品等严重问题行为[1]。 其次，我们可以用行为功能分析来解释一些孩子问题行为的出现和持续存在。我们也可以通过行为分析找到问题行为的功能从而指导我们进行正确的干预。 另外，一些孤独症、全面发育迟缓儿童的干预方法，比如我们熟知的回合式教学（discrete trial teaching，DTT）、关键反应训练（Pivotal response training，PRT）等均是基于应用行为分析的基本原理。 正因为行为分析对发育障碍儿童干预的有效性，很多专家指南或共识均推荐行为分析为重要的治疗手段。 2020 年美国儿科学会发布的"孤独症谱系障碍的识别，评估和管理"认为最循证的干预模式是基于 ABA 的原则。 同年的我国中华医学会儿科学分会发育行为学组发布的"注意力缺陷多动障碍早期识别、规范诊断和治疗的儿科专家共识"提出 4 到 6 岁 ADHD 儿童首选非药物治疗（主要指行为干预）。 2022 年，“欧洲 Toutrtte 综合症和其他抽动障碍临床指南”指出，基于行为分析原理的习惯逆转训练和综合抽动行为疗法为抽动障碍一线治疗。 参考文献： [1]Dekker MC， Koot HM， van der Ende J， Verhulst FC.有和没有智力障碍的儿童和青少年的情绪和行为问题。J 儿童精神病学。2002 年 11 月;43(8 ): 1087-98.doi： 10.1111/1469-7610.00235.PMID： 12455929。
辛庆刚
主治医师
天津市儿童医院
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文章 家长也能学会的回合式教学
回合式教学法（DiscreteTrialTeaching，DTT）是ABA的核心教学手段，其采用一对一的训练模式，通过强化、消退、刺激控制、区分强化和泛化等行为治疗技术来增加孤独障碍儿童期望行为，减少问题行为[1]。 强化是最重要的行为分析原理之一。也是我们教孩子最常用到的，但强化可不是在孩子作对的时候给一块糖这么简单的操作，其中需要注意的细节很多，在后面我们会更详细的说明。强化是指一个行为之后给予孩子强化物，孩子这个行为在未来发生的可能性就会增加。比如孩子在说"给我"时，你就给孩子当前想要的东西，孩子在未来就更可能用说"给我"的方式要东西。如果孩子哭闹时你给孩子喜欢的东西，孩子未来就更可能通过哭闹来要东西。 大量的循证学证据支持DTT的有效性。DTT可以提高孤独症谱系障碍及发育迟缓儿童的社交、语言、模仿等各项技能[2]。而且很多的研究提示DTT也适合家长学习，所以DTT也常用来培训家长进行家庭训练[3][4]。 DTT教学包括5个部分：建立关系、评估及分析、教学准备、开始教学和教学调整。 家长如果与孩子建立的指令控制比较好，建立关系可以省略。但在临床中经常能见到孤独症孩子对家长的指令听而不闻，若是这样即使是家长也应该与孩子重新建立关系。所谓建立关系就是让孩子喜欢教学者，教学者的指令孩子多数能服从。如果孩子对您很反感，见到您就逃避，那么需要您先与孩子喜欢的东西配对，比如可以拿孩子最喜欢的健康食品给孩子，平时孩子只能在您那里得到这个食物，其他人不要给，逐渐您就会成为孩子的强化物。若孩子指令服从很差，可以先拿孩子喜欢做的事进行指令控制练习，比如"吃掉这个饼干"，逐渐过渡到对于孩子是比较中性的指令比如"把这个扔进垃圾桶"，再过渡到孩子需要费少量的努力能完成，比如："这个跟哪个一样啊？"。循序渐进实现指令控制。 评估这里要求家长能完成偏好物评估，偏好物就是可能作为强化物的物品或活动。这是DTT最关键的一步。只有在孩子出现正确反应后得到真正的强化物才能使孩子这个反应得以维持和增加。如果孩子不喜欢吃海苔，而母亲每次都在孩子指对卡片后给予海苔，那么孩子下次可能就不指了或干脆不配合练习了。适合家长的强化物评估是自由观察法（freeobservation）和尝试法（trial-based）。自由观察法是孩子在家庭环境下自由玩耍，一会玩这个一会玩那个，可以记录玩各个玩具的时间，玩的时间最长的那个最可能是孩子的强化物，玩的时间越短可能对孩子的强化作用越小，这样也可以用时间长短对强化物进行分级，来区分强化不同的可接受的反应。尝试法是准备几个孩子平时喜欢吃的食物或玩的玩具，距离孩子均等地摆成一排，在选一个的指令下记录孩子选哪个，选中的物品下次不再呈现，孩子选择的次数越多越说明是孩子的强化物。 尝试法偏好物评估 对于孩子的评估当然还包括各维度的，如发育商评估（儿心量表）、语言行为里程碑评估（VB-MAPP）、韦氏智力测试等，这些需要经过培训的专业人员进行。家长可以找医务人员帮忙。 教学准备对于家长来说就是准备当前教学需要的卡片、实物、强化物。比如当前教学内容是视觉刺激配对，那么需要准备几对相同的卡片或物品。 当上述前期工作完成，你就可以进行教学了，回合式教学包括3个步骤，第一步呈现教学材料发出教学指令，第二部观察孩子的反应，第三部根据孩子的反应给予强化或纠错。具体见下图。这里有几点需要家长注意，正确的反应出现应该立刻给予强化物，最好在1秒内，或在一秒内让孩子知道自己即将得到强化物，强化物给的越晚对孩子当前正确的反应的强化作用就越弱。 若孩子无反应，应该分析孩子是不服从指令还是不会，若教的是一个新的技能，孩子无反应，大概率因为孩子不会，应该给予辅助完成，然后亦应该给予强化物，这时的强化物应该是较低等级的。若反应错误，家长不应该给予批评或其他的不好态度，应该忽视，撤下所有教具，重新布置一次，开始下一个回合。应该随时分析孩子的反应错误原因，视情况及时给予辅助。孩子出现主动纠错，应该视情况而定，如果孩子习惯性的纠错，可能是猜想式回答，这种情况与家长的两种错误教学有关，一是孩子错误反应时候未及时的收回教具重新启动下一个回合教学导致孩子有再次回答的机会，而第二次回答正确后家长仍给予强化，这就强化了猜想回答。二是每次纠错后给予的强化物都与正确反应给的强化物一样，这样就不能区分强化正确反应。 回合式教学 在教学中我们应该及时发现问题及时调整教学，除了上面所说的对孩子错误反应的分析外，还应视实现短期目标的进度随时调整，比如一个短期目标训练1个月仍然没有实现，应该寻找原因，是建立关系不到位，是教学材料孩子无动机，是指令下达不好理解，还是我们的目标定得太高。对发现的问题应该及时调整。 DTT是最经典、最高效的教学方法之一。但也有很多学者提出，DTT可能使孤独症孩子更刻板，该观点是带有偏见的，目前没有证据表明DTT可以增加孩子的刻板行为。倒是有越来越多的证据支持DTT可使儿童习得的技能得到泛化、维持[5]，且规范的实施DTT可以减少ASD儿童的刻板行为[6]。各位家长应该积极学习该技能，与我们医生、老师共同努力让这些特殊孩子实现最高的功能独立。 参考文献： [1]DibN，SturmeyP.通过改善教师对离散试验教学的实施来减少学生的刻板印象。2007年应用行为分析杂志;40（2）：339-343.doi：10.1901/jaba.2007.52-06 [2]BravoA，SchwartzI.使用离散试验训练和或有模仿向患有自闭症谱系障碍的幼儿教授模仿。JDevPhysDisabil.2022;34（4）：655-672.doi：10.1007/s10882-021-09819-4 [3]邹冰，柯晓燕，洪珊珊，杭跃跃，陈玉珍，陈秀娟，王民洁.家长应用回合式教学法训练孤独障碍儿童的疗效研究[J].中国心理卫生杂志，2008,22（9）：634-636,665.DOI：10.3321/j.issn：1000-6729.2008.09.002. [4]Stone-HeaberlinM、HartleyN、LynchJD、FisherAP、JusticeN.对自闭症谱系障碍儿童实施父母介导的离散试验教学干预。行为肛门练习。2022;16(1):302-306.发布时间：2022年18月10日。doi：1007.40617/s022-00735-3-<> [5]乔宾（202002）。自闭症幼儿的不同治疗反应：结构化和自然主义行为方法的相对比较。自闭症：国际研究与实践杂志，24（2），338-351。https://doi.org/10.1177/1362361319859726 [6]Dib，N，&Sturmey，P（2007夏季）.通过改善教师对离散试验教学的实施来减少学生的刻板印象。应用行为分析杂志，40（2），339-43.https：//doi.org/10.1901/jaba.2007.52-06
辛庆刚
主治医师
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