女儿12岁，近期食欲不振，一天只吃一餐，无零食摄入过多，担心心理问题。患者女性12岁
就诊科室： 小儿内科
食欲不振可能是消化不良或心理因素引起的，建议适当补锌，服用健脾化积口服液，并及时带孩子进行线下儿保科或心理科就诊，以排除心理问题。生活上注意饮食均衡，保持良好的作息习惯，关注孩子的心理状态。
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宝宝拉肚子频繁，一天十几次，疑为肠炎，需检查粪常规。患者男性3个月30天
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医生建议：肠炎可能由细菌感染、食物过敏或乳糖不耐受引起。建议先进行粪常规检查，根据结果制定治疗方案。若为过敏或乳糖不耐受，建议调整饮食，避免过敏原。同时，注意宝宝饮食卫生，加强营养，保持肠道健康。
薛志斌
副主任医师
莆田学院附属医院
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孩子发烧38.8度，咳嗽，已持续第四天，服用阿奇霉素等药，需进一步治疗。患者女性4岁
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薛志斌
副主任医师
莆田学院附属医院
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医生建议：食欲不振可能是消化不良或心理因素引起的，建议适当补锌，服用健脾化积口服液，并及时带孩子进行线下儿保科或心理科就诊，以排除心理问题。生活上注意饮食均衡，保持良好的作息习惯，关注孩子的心理状态。
薛志斌
副主任医师
莆田学院附属医院
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便秘开始成为看诊常见问题，目前发现，多达 30% 的儿童受到便秘的困扰，在我们儿科门诊中，也有近 5% 的孩子因此就诊。 很多家长反映孩子每次大便都需要用开塞露或者轻泻药，为了改善便秘长期服用益生菌，这些方法到底可行不可行？还有些家长怕有副作用，不敢给孩子用药。那怎样判定孩子究竟是不是便秘，便秘怎么处理呢？ 这一次，分两篇文章给大家把便秘这个问题讲讲清楚，干货满满，记得对号入座。 目 录 这两个情况都不是便秘，不用担心了 什么是便秘呢？ 什么是功能性便秘呢？ 功能性便秘的高发阶段？ 功能性便秘怎么治疗呢？ 怎么给孩子添加膳食纤维？ 推荐使用的轻泻药及规范用法：聚乙二醇和乳果糖 正确的如厕和心理安抚 粪便崁塞，能用开塞露吗？ 水喝的多有用吗？ 其他一些不靠谱的做法 一 这两个情况都不是便秘，不用担心了 01.好些家长会问，我家宝宝 7 个月了，都是 4,5 天才拉一次大便，是便秘吗？ 如果孩子拉的挺舒服的，大便也软，就不是便秘，而是大家熟悉的攒肚。 其实，在医学上没有攒肚这个名词，只是一个正常现象的表述，对于母乳喂养的孩子，7 天或者 10 天才大便一次都是正常的。 但如果孩子几天不拉大便，后出现腹胀不适，烦躁难安抚，吃的比刚拉完那几天少很多，则需要让医生评估。 02.我家宝现在 4 月龄，每天都大便，但是排便的时候尖叫、哭喊、脸憋得发青，持续 10 分钟都拉不完，这能诊断为便秘吗？ 如果孩子大便是软的，也不是便秘。对于 9 个月龄内的小婴儿，这种情况被称为婴儿排便困难（infant dyschezia ）。 排软便，怎么还那么难受？ 这主要是因为小婴儿的排便能力不协调导致的，腹腔内压力的增高想把大便压下去，但盆底肌肉不松弛，不放大便出去，这时孩子就会不舒服，出现排便困难。 还有一个原因是婴儿的腹肌力量不足，不能做出 Valsalva 动作——憋着气使劲排便，大家应该都知道，这需要腹肌力量。 这个问题通常在出生后一月龄就开始出现，多持续 3~４周后可自行缓解。这会不会导致孩子以后便秘呢？目前研究是二者没有联系的。 二 什么是便秘呢？ 便秘时大便一定是粗硬的，如果再加一个条件的话，那就是大便时还有孩子费力、难受的表现。 如果孩子的大便有以上的特征，那即使每天排便，也属于便秘。当然，这种可能性非常小。 便秘主要分为两种，一种是功能性的便秘，另一种是器质性便秘，95% 以上的 1 岁以上婴幼儿和儿童的便秘都是前者。 今天主要讲讲最常见的功能性便秘。 三 什么是功能性便秘呢？ 功能性便秘，指没有原发性解剖学原因或生化病因，而是因为诸如大便干硬，排便时疼痛而憋便等原因导致的便秘。 功能性便秘，主要是由饮食等原因导致孩子大便干硬、排便疼痛、不舒服的情况导致。孩子因怕疼而憋着大便不敢拉，大便在肠道停留时间变长，水分被直肠吸收的更多，变得更干更硬，孩子更不敢拉，以此恶性循环，症状加重。 时间久了，直肠扩张以致没有足够的压力推动粪便进入肛管，孩子的主动憋便，就会变成自动性憋便[4，5]，不及时治疗的话，就会形成慢性便秘（便秘 3 月以上）。 目前功能性便秘的诊断标准（最新的罗马 4 标准）[2]如下： 注意，其中失禁的意思是已经经过如厕训练，能憋住便到指定地点排便的孩子，将大便漏到内裤，或者控制不住排在非指定地点的情况。 便秘时，潴留的大便太多、太久，导致控制排便的神经和肌肉功能下降。虽然大便蓄积于体内，但总有新的大便漏出，即发生大便失禁。便秘时，多是一些污便排出。 四 功能性便秘的高发阶段？ 功能性便秘最容易发生在 3 个阶段： ① 添加辅食或添加牛奶时 ② 如厕训练时 ③ 入幼儿园或者入学时。 为什么容易发生在这三个时期呢？主要还是和孩子憋便行为有关。 添加辅食或添加牛奶时，膳食中的纤维和液体含量不足，大便容易干硬，排便是容易疼痛，甚至导致肛裂，孩子会因排便困难而憋便，从而引发便秘。 过早的进行如厕训练（比如在 18 月龄前，孩子没有准备好前），或者训练不正确，也会导致孩子大便时不舒服，出现憋便不排的情况。 此外，刚上幼儿园或者入学时，孩子会因为嫌弃学校的厕所脏，不愿意、不敢、不好意思在学校排便，进而出现憋便行为，导致便秘。 五 功能性便秘怎么治疗呢？ 前面有提到，95% 以上孩子的便秘都属于功能性便秘，只要解除了孩子憋便的原因，就能治疗好了。 首先，对于婴幼儿来说，功能性便秘多是因膳食纤维摄入过少导致的。所以临床上对于出现刚开始出现便秘的孩子（大便干燥些，排便不怎么痛苦的），建议是加多膳食纤维摄入量，这几乎都能达到效果 慢性严重性便秘时，虽然过量的添加膳食纤维没有显著效果，但是也得按照孩子的需求，保证正常的摄入量。 其次，对于便秘严重的孩子，大便呈球状，或排便时疼的哭的，或者出现肛裂的，或不用开塞露根本疼的拉不出来的，在每日食用适量的膳食纤维的基础上，遵医嘱规范使用轻泻药。 强调一点，轻泻药（聚乙二醇或者乳果糖），一定要正规长期使用，逐渐减药，不能见好就停。好些孩子便秘治疗总是不好，就是用药不规范导致的。 第三，如果大便干硬，孩子自己根本排不出来，这时除了摄入足够的膳食纤维外，还需按需使用甘油或者开塞露通便，只是注意不能养成每次都靠通便才能排便的习惯就好。 第四，在正确的时间，用合适的方式进行如厕训练，千万不要太早，否则孩子有压力学不会，家长更忙乱和焦虑。 第五，如果孩子对排便有心理压力时，需要注意疏导孩子情绪，要和孩子统一战线一起对抗这个问题，而不是过度指责，让孩子压力更大。 六 怎么给孩子添加膳食纤维？ 膳食纤维是不被消化的植物成分，是一种碳水化合物，能促进胃肠道蠕动，同时在大肠中，将肠外的水分吸收到肠道内，软化大便。基于这些作用，在针对便秘孩子提供解决方案时，会建议增加膳食纤维的摄入量。 膳食纤维存在于蔬菜、水果中，将蔬菜水果切碎，打泥，都不会破会这种物质。但不建议把蔬菜蒸煮的太烂（正常蒸煮没问题），以免破坏食材中的可溶性膳食纤维。 人体靠不可溶膳食纤维通便，而可溶性膳食纤维能降低胆固醇和血糖浓度，所以兼得更好，在计算膳食纤维时，都是按照总量计算。 孩子添加辅食后，如果出现轻度的便秘，如大便干硬但排的时候没有太难受的表现时，可以通过给孩子添加富含膳食纤维的食物来改善症状。2 岁内的孩子，建议每日膳食纤维的摄入量是年龄+5g。 那吃多少，才能保证摄入足量的膳食纤维呢？大家可以看下面这个表格，照着图表选择富含纤维素的食物吃，是很容易达到要求量的： 日常除了蔬菜，对于有便秘症状的孩子，我们最推荐水果食用西梅。新鲜的，干的，西梅泥都行。西梅里面除了膳食纤维外可以帮助排便外，还有丰富的山梨醇，通过渗透性作用软化大便，效果也很好。 孩子刚添加辅食时，西梅泥是个很好的选择，自制或购买成品都行。按照美国儿科学会的推荐，认为购买的成品更加卫生，会推荐家长们使用。 家长在选购成品西梅泥时，需要注意查看配料表，最好选择只含有水果的果泥，不要有额外添加的糖，盐，添加剂，防腐剂等，更干净的配料表食用起来也更安全和健康。 小皮的西梅苹果泥就很不错，每袋里面含有 46g 西梅泥，评测里面含有的总膳食纤维在 2-3g 左右，还是很优质的膳食纤维，同时苹果的味道能遮盖西梅的酸，对于初添辅食的小朋友来说也非常友好。 并且，小皮的西梅泥配料表十分干净，里面只有西梅和苹果，不额外添加水、糖、防腐剂等，非常良心，每批次产品都能溯源，给宝宝吃起来也安心。 有些家长会问，对于 4 月龄添加辅食前的小宝宝们，出现便秘不能吃蔬菜果泥，怎么办？ 这时我们会建议给孩子添加西梅汁、苹果汁、梨汁等，通过里面的山梨醇的作用来缓解便秘，小于 4 月龄的孩子，将这些果汁 1:1 等体积稀释后，加到奶中，或者直接喝，每天 30ml-60ml。 如果孩子大于 4 月龄仍没添加辅食，可以每日 60-120ml 果汁软化大便，如果 2 天没有效果，那就不要用了，改用下面咱们讲的轻泻药物。 需要注意的是，对于健康的没有便秘问题的小朋友，1 岁内是不建议喝果汁的；但便秘的小朋友可以不受这个限制。如果家长确实不想给孩子喝，直接用轻泻药也完全没问题。 七 推荐使用的轻泻药及规范用法：聚乙二醇和乳果糖 首先，如果遇到孩子便秘一定要用药的情况，大家不要排斥，因为不用反而易便秘加重，变成慢性的更难搞。 其次，这些药物按照医嘱规范使用，不要擅自减少剂量，使用疗程要够，减药要慢慢减，不能一下子就停掉，好些孩子便秘反复，就是家长减量、骤然停药导致的。 第三，长期使用轻泻药，不会形成依赖，肠道功能还是正常具备的，无需担心。 便秘药物的具体用法，先从目前首推的聚乙二醇说起。 和乳果糖相比，聚乙二醇可能会增加排便次数，并且在患有功能性便秘的 6 个月至 6 岁儿童中的副作用更少。 目前 UPTODATE 推荐的是聚乙二醇 3350（不含电解质的），国内没有，国内只有聚乙二醇 3350（含电解质的），聚乙二醇 4000（含或者不含电解质的），那能用国内有的吗？ 其实按照 NICE 的推荐[10]，以及欧洲儿童胃肠、肝病和营养学会和北美儿科胃肠病学、肝病学和营养学学会（ESPGHAN 和 NASPGHAN）[11]的建议，是推荐使用含有电解质的聚乙二醇 3350 的，然后使用聚乙二醇 4000 治疗大便崁塞，具体文章可以看： 便秘药物中首选的聚乙二醇，国内没有怎么办？ 所以大家选择时，可以在网店购买不含电解质的聚乙二醇 3350（Miralax），也可以选择国内有的含电解质的聚乙二醇 3350（默维可）使用。 使用聚乙二醇时，常规推荐剂量是 0.4-0.8g/kg.天，一天 1-2 次，最多一天 17g。该药物是粉末状的，兑水、果汁喝，最好不要放到奶里。配好后 30 分钟内服完，避免其渗透效果减弱。 用药后 2 天应该起效，这时需观察大便的状态，如果是软的，那这个剂量维持 1 个月；如果大便还硬或者不拉，增加剂量 1/4 是比较合适的做法（经验用法）；如果大便稀了，那就减量 1/4。 按照以上面方式，找到最佳剂量，也就是能让孩子排软便，孩子排便时一点都不难受、不拒绝，最好每日 1 次或者 2 日 1 次大便的剂量，维持至少 1 个月，2 个月更保险。但记住哦，这时的膳食纤维量还得保持。 P.S.软便就是软便，不要开头硬后面软的，也不要一条软便，但是是由颗粒组成的。 P.P.S.排便时，孩子就是不能难受、拒绝，如果有也不算哦，再次强调。 1-2 个月后，减量 1/4 左右，同样观察孩子大便的情况，如果仍正常，那就维持这个剂量 2 周，以此类推减量到停用。 如果孩子减量后，大便变硬，回到减之前的剂量；1-2 月后，再试着开始减量。整个减量过程可以维持 2 月 - 半年左右，家长千万不要着急，长期用药才是正确的做法，没有啥副作用，有些说明书写的只能连用 2 周的方法是不对的。 下面说说乳果糖的用法。 开始用量是 1-2g/kg，这种是液体的，换算成体积就是 1.5-3ml/kg，但是目前大家多从 1ml/kg 开始给起，效果也不错。 同样的，用药后，2 天应该起效，根据大便性状（参考上面讲的聚乙二醇），增减 1-2ml，找到最佳的用量。 保持最佳用量 1-2 个月，之后可以减少用量，每次减少 1-2ml，如果大便仍正常，那就维持这个剂量 2 周，以此类推减量到停用。 如果孩子减量后，大便变硬，回到减之前的剂量，1-2 月后，再试着开始减量。同样整个减量过程可以维持 2 月 - 半年左右，不要着急停药和减量。 八 正确的如厕和心理安抚 如厕训练，也就是让孩子用马桶大小便，不要过早。目前认为，根据孩子的能力，最早在 1.5 岁时进行，2 岁后开始训练，孩子们学的更快，效果更好。 当孩子们对坐在马桶排便感兴趣，同时能坐的很稳，每次排便前能给你个信号，能满足这些条件时（和一些书上提到的 21 条标准不同），就是比较好的开始进行如厕训练的时间。如果孩子对马桶一点兴趣都没有，不要着急进行。 孩子 1.5 岁时买个他们喜欢的小马桶，每天允许孩子坐一会，玩一玩，让他们熟悉这个器具。注意小马桶一定要让孩子坐着时，脚能放到地面上，这样大便时才能用上劲。 孩子大便成功后，多赞扬，如果没有大便出来，也不要着急，别给孩子压力。 孩子在上幼儿园后，可能因为不喜欢幼儿园的厕所，或者玩疯了忘记了，或是太喜欢或者害怕老师，而不敢或不好意思去上厕所。这时候孩子往往会憋便，导致大便干，排便疼，于是再憋便，形成恶性循环，从而导致便秘。 在这个时候，我们要找到孩子憋便的原因，告诉他们老师也会非常愿意帮忙，通过和老师一起配合解决问题。 最后，孩子们出现便秘后，家长要做的是理解和陪伴，而不是指责，这点要切记，指责的话一句都别说。 九 粪便崁塞，能用开塞露吗？ 粪便崁塞住，拉不出来，甚至导致便失禁，这时先把这些崁塞的硬便弄出来最重要，所以，开塞露完全可以使用。我们不推荐的是长期使用开塞露形成刺激后才排便的习惯，另外还可能形成耐受性[6]，慢慢没有效果。 所以，家长们不要怕开塞露而从来不给孩子使用，也不要觉得有效，就长期用，而不采取上面讲的那些更好的方式。 最后，也可以选择口服聚乙二醇 3350 或者 4000 来缓解粪便崁塞，这时的用量比较大，1.5g/kg，最多使用 6 天，这个方式也行；临床感觉是不如直接开塞露这么快，但是一些研究认为，二者的效果没有差别[11]。 开塞露主要成分就是甘油，使用时，1-2 岁孩子使用 10-20ml，2 岁以上使用 20-40ml 就行了，如果低于这个量也很有效，那就用低剂量的。 十 水喝的多有用吗？ 保持正常的每日液体量对形成软便非常重要，但是喝过多的水，对便秘没有治疗效果。因为喝的水大部分变成尿排出了，进入大便中的水分不会明显增加。 那孩子喝多少水，或者说奶，能满足身体需要呢？记最简单的，就是每日孩子的尿是清亮透明的，或者淡淡的黄色，那摄入的液体就是足够的；如果是黄色的，那就是水喝的少了点，需要加些量。 十一 其他一些不靠谱的做法 1. 吃香蕉治疗便秘不是非常靠谱。因为香蕉里有膳食纤维，同时也有单宁酸（鞣酸,Tannic acid），尤其是生香蕉，这会减少小肠分泌物并抑制蠕动，并且有收敛功能，吃了反而可能会加重便秘。 如果香蕉熟透了，这时则对便秘有好处，因为单宁酸大幅降低，每根香蕉里的 3 克纤维素能帮着通便。 如果想用香蕉通便的话，一定要吃熟透的哦。 2. 肥皂条刺激肛门或者肥皂水灌肠不推荐，灌肠更应该严格禁止。 通过肥皂条，或者肥皂条沾蜂蜜刺激肛门的方式通便，有时能刺激出大便，但如果长期用这种方式，形成只有刺激才能排便的惯性，对孩子学会自主排便不利。如果真的必须弄出崁塞的便，用开塞露不是更好吗？ 肥皂水观察是需要禁止的，弄不好会导致肠道受损，引发穿孔感染等问题，更难处理。
薛志斌
副主任医师
莆田学院附属医院
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文章 需不需要打狂犬疫苗
狂犬病死亡率接近 100%，所以不管是被老鼠、蛇、鸡还是人咬了，先打上疫苗再说。这样对吗？ 在讨论要不要接种人用狂犬病疫苗之前，我们先了解一下人是如何感染狂犬病的？ 人感染狂犬病的途径主要有 3 种：1）被患狂犬病的动物咬伤、抓伤；2）粘膜、破损的皮肤或开放性伤口被患狂犬病的动物舔舐或被狂犬病病毒污染；3）移植了狂犬病病人的器官或组织。 Tip：狂犬病病毒是不能侵入完整的皮肤的，大家一定要记住哦。 很多动物都会感染狂犬病病毒，但被咬了一定要打疫苗？ 狗、猫、狐狸、雪貂、蝙蝠、浣熊、臭鼬……几乎所有的哺乳动物都可以感染狂犬病病毒，其中食肉目动物和翼手目动物是狂犬病病毒最主要的易感动物。 在我国，绝大多数的人狂犬病病例都是被感染了狂犬病病毒的狗咬伤所致。 近年来，也出现了通过移植狂犬病病人的器官或组织而感染的病例。 1. 被鸡啄伤了要不要打人用狂犬病疫苗呢？ 由于鸡、鸭、鹅等禽类以及鱼、龟、蛇、蜥蜴是不会感染和传播狂犬病病毒，因此被这些动物咬伤是不需要打人用狂犬病疫苗的。 2. 被小鼠、大鼠、仓鼠等小型啮齿类动物咬伤需不需要打人用狂犬病疫苗呢？ 答案依然是不需要。美国疾控中心 1985～2004 年的监测未在小型啮齿类动物中检测到狂犬病病毒。 3. 被兔子咬伤呢？ 同样也不需要，目前没有发现兔子导致人间狂犬病病例的证据。 4. 被邻居家的孩子咬伤了呢？ 只有一种情况是需要接种人用狂犬病疫苗的，那就是咬伤你的邻居家孩子得了狂犬病。 如何判断自己需不需要接种人用狂犬病疫苗？ 被咬后伤口怎么处理？ 1. 冲洗伤口 使用 20% 的肥皂水（或者其他弱碱性清洁剂）和一定压力的流动清水（自来水）彻底冲洗所有咬伤和抓伤处，较深伤口用注射器或者高压脉冲器械伸入伤口深部进行灌注清洗，冲洗至少 15 分钟。 2. 消毒和清创伤口 用 2%～3% 碘酒（碘伏）或者 75% 酒精涂擦伤口。尽可能的清除伤口内的淤血、凝血块、碎烂失活的、可能被狂犬病病毒污染的组织。 3. 根据暴露情况注射狂犬病被动免疫制剂 在伤口周围浸润注射狂犬病被动免疫制剂。 4. 缝合或包扎伤口 伤口轻微时，可不缝合，也可不包扎，可用透气性敷料覆盖创面。伤口较大或者面部重伤影响面容或者功能时，确需缝合的，在完成清创消毒、注射狂犬病被动免疫制剂后，数小时后（不少于 2 小时）再缝合和包扎；伤口深而大者应当放置引流条。 5. 接种人用狂犬病疫苗 按照 4 针法（2-1-1，第 0 天、7 天、21 天）或 5 针法（第 0 天、3 天、7 天、14 天、28 天）程序接种人用狂犬病疫苗
薛志斌
副主任医师
莆田学院附属医院
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文章 儿童异食癖
什么是异食癖？ 是指喜欢吃除食物以外的其它物品，比如泥土、肥皂、纸张、头发、布料、橡皮等非食用物品。 该病最常起病于儿童期，大多数发生在 1 至 6 岁的儿童中，宝宝并不认为这种行为是危险的，相反他们在这一过程中获得了很大的满足和欢乐。 诊断标准： DSM-5 诊断标准要求满足以下每项条件： 反复摄入无营养的非食品物质（如粉笔、黏土、布、煤、泥土、橡皮、毛发、金属、涂料、纸、沙砾、肥皂、绳索或毛线）。 表现时间持续时间大于 1 个月。 儿童进食行为与其的发育水平不相称，并且不能通过文化背景解释或不被社会认同。 如果发生这种进食行为的患者存在精神障碍（如，孤独症、智力障碍或精神分裂症），需对进食行为的严重程度给予额外关注。 如何预防？ 微量元素的缺乏，尤其是缺少铁、锌元素是造成该病的重要原因之一，因此为宝宝补充微量元素是必须的治疗方法。 营养均衡。生长发育期儿童在保证可以通过食物获得足够均衡的的营养，饮食要荤素搭配，不偏食不挑食。 纠正不良饮食习惯。偏食挑食的孩子可以在辅食中加营养包。 关注孩子的心理行为。多陪伴孩子，6 岁前请做到要亲自抚养。 注意个人卫生。养成勤洗手的好习惯。
薛志斌
副主任医师
莆田学院附属医院
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