科普文章
文章 儿童便秘
便秘开始成为看诊常见问题，目前发现，多达 30% 的儿童受到便秘的困扰，在我们儿科门诊中，也有近 5% 的孩子因此就诊。 很多家长反映孩子每次大便都需要用开塞露或者轻泻药，为了改善便秘长期服用益生菌，这些方法到底可行不可行？还有些家长怕有副作用，不敢给孩子用药。那怎样判定孩子究竟是不是便秘，便秘怎么处理呢？ 这一次，分两篇文章给大家把便秘这个问题讲讲清楚，干货满满，记得对号入座。 目 录 这两个情况都不是便秘，不用担心了 什么是便秘呢？ 什么是功能性便秘呢？ 功能性便秘的高发阶段？ 功能性便秘怎么治疗呢？ 怎么给孩子添加膳食纤维？ 推荐使用的轻泻药及规范用法：聚乙二醇和乳果糖 正确的如厕和心理安抚 粪便崁塞，能用开塞露吗？ 水喝的多有用吗？ 其他一些不靠谱的做法 一 这两个情况都不是便秘，不用担心了 01.好些家长会问，我家宝宝 7 个月了，都是 4,5 天才拉一次大便，是便秘吗？ 如果孩子拉的挺舒服的，大便也软，就不是便秘，而是大家熟悉的攒肚。 其实，在医学上没有攒肚这个名词，只是一个正常现象的表述，对于母乳喂养的孩子，7 天或者 10 天才大便一次都是正常的。 但如果孩子几天不拉大便，后出现腹胀不适，烦躁难安抚，吃的比刚拉完那几天少很多，则需要让医生评估。 02.我家宝现在 4 月龄，每天都大便，但是排便的时候尖叫、哭喊、脸憋得发青，持续 10 分钟都拉不完，这能诊断为便秘吗？ 如果孩子大便是软的，也不是便秘。对于 9 个月龄内的小婴儿，这种情况被称为婴儿排便困难（infant dyschezia ）。 排软便，怎么还那么难受？ 这主要是因为小婴儿的排便能力不协调导致的，腹腔内压力的增高想把大便压下去，但盆底肌肉不松弛，不放大便出去，这时孩子就会不舒服，出现排便困难。 还有一个原因是婴儿的腹肌力量不足，不能做出 Valsalva 动作——憋着气使劲排便，大家应该都知道，这需要腹肌力量。 这个问题通常在出生后一月龄就开始出现，多持续 3~４周后可自行缓解。这会不会导致孩子以后便秘呢？目前研究是二者没有联系的。 二 什么是便秘呢？ 便秘时大便一定是粗硬的，如果再加一个条件的话，那就是大便时还有孩子费力、难受的表现。 如果孩子的大便有以上的特征，那即使每天排便，也属于便秘。当然，这种可能性非常小。 便秘主要分为两种，一种是功能性的便秘，另一种是器质性便秘，95% 以上的 1 岁以上婴幼儿和儿童的便秘都是前者。 今天主要讲讲最常见的功能性便秘。 三 什么是功能性便秘呢？ 功能性便秘，指没有原发性解剖学原因或生化病因，而是因为诸如大便干硬，排便时疼痛而憋便等原因导致的便秘。 功能性便秘，主要是由饮食等原因导致孩子大便干硬、排便疼痛、不舒服的情况导致。孩子因怕疼而憋着大便不敢拉，大便在肠道停留时间变长，水分被直肠吸收的更多，变得更干更硬，孩子更不敢拉，以此恶性循环，症状加重。 时间久了，直肠扩张以致没有足够的压力推动粪便进入肛管，孩子的主动憋便，就会变成自动性憋便[4，5]，不及时治疗的话，就会形成慢性便秘（便秘 3 月以上）。 目前功能性便秘的诊断标准（最新的罗马 4 标准）[2]如下： 注意，其中失禁的意思是已经经过如厕训练，能憋住便到指定地点排便的孩子，将大便漏到内裤，或者控制不住排在非指定地点的情况。 便秘时，潴留的大便太多、太久，导致控制排便的神经和肌肉功能下降。虽然大便蓄积于体内，但总有新的大便漏出，即发生大便失禁。便秘时，多是一些污便排出。 四 功能性便秘的高发阶段？ 功能性便秘最容易发生在 3 个阶段： ① 添加辅食或添加牛奶时 ② 如厕训练时 ③ 入幼儿园或者入学时。 为什么容易发生在这三个时期呢？主要还是和孩子憋便行为有关。 添加辅食或添加牛奶时，膳食中的纤维和液体含量不足，大便容易干硬，排便是容易疼痛，甚至导致肛裂，孩子会因排便困难而憋便，从而引发便秘。 过早的进行如厕训练（比如在 18 月龄前，孩子没有准备好前），或者训练不正确，也会导致孩子大便时不舒服，出现憋便不排的情况。 此外，刚上幼儿园或者入学时，孩子会因为嫌弃学校的厕所脏，不愿意、不敢、不好意思在学校排便，进而出现憋便行为，导致便秘。 五 功能性便秘怎么治疗呢？ 前面有提到，95% 以上孩子的便秘都属于功能性便秘，只要解除了孩子憋便的原因，就能治疗好了。 首先，对于婴幼儿来说，功能性便秘多是因膳食纤维摄入过少导致的。所以临床上对于出现刚开始出现便秘的孩子（大便干燥些，排便不怎么痛苦的），建议是加多膳食纤维摄入量，这几乎都能达到效果 慢性严重性便秘时，虽然过量的添加膳食纤维没有显著效果，但是也得按照孩子的需求，保证正常的摄入量。 其次，对于便秘严重的孩子，大便呈球状，或排便时疼的哭的，或者出现肛裂的，或不用开塞露根本疼的拉不出来的，在每日食用适量的膳食纤维的基础上，遵医嘱规范使用轻泻药。 强调一点，轻泻药（聚乙二醇或者乳果糖），一定要正规长期使用，逐渐减药，不能见好就停。好些孩子便秘治疗总是不好，就是用药不规范导致的。 第三，如果大便干硬，孩子自己根本排不出来，这时除了摄入足够的膳食纤维外，还需按需使用甘油或者开塞露通便，只是注意不能养成每次都靠通便才能排便的习惯就好。 第四，在正确的时间，用合适的方式进行如厕训练，千万不要太早，否则孩子有压力学不会，家长更忙乱和焦虑。 第五，如果孩子对排便有心理压力时，需要注意疏导孩子情绪，要和孩子统一战线一起对抗这个问题，而不是过度指责，让孩子压力更大。 六 怎么给孩子添加膳食纤维？ 膳食纤维是不被消化的植物成分，是一种碳水化合物，能促进胃肠道蠕动，同时在大肠中，将肠外的水分吸收到肠道内，软化大便。基于这些作用，在针对便秘孩子提供解决方案时，会建议增加膳食纤维的摄入量。 膳食纤维存在于蔬菜、水果中，将蔬菜水果切碎，打泥，都不会破会这种物质。但不建议把蔬菜蒸煮的太烂（正常蒸煮没问题），以免破坏食材中的可溶性膳食纤维。 人体靠不可溶膳食纤维通便，而可溶性膳食纤维能降低胆固醇和血糖浓度，所以兼得更好，在计算膳食纤维时，都是按照总量计算。 孩子添加辅食后，如果出现轻度的便秘，如大便干硬但排的时候没有太难受的表现时，可以通过给孩子添加富含膳食纤维的食物来改善症状。2 岁内的孩子，建议每日膳食纤维的摄入量是年龄+5g。 那吃多少，才能保证摄入足量的膳食纤维呢？大家可以看下面这个表格，照着图表选择富含纤维素的食物吃，是很容易达到要求量的： 日常除了蔬菜，对于有便秘症状的孩子，我们最推荐水果食用西梅。新鲜的，干的，西梅泥都行。西梅里面除了膳食纤维外可以帮助排便外，还有丰富的山梨醇，通过渗透性作用软化大便，效果也很好。 孩子刚添加辅食时，西梅泥是个很好的选择，自制或购买成品都行。按照美国儿科学会的推荐，认为购买的成品更加卫生，会推荐家长们使用。 家长在选购成品西梅泥时，需要注意查看配料表，最好选择只含有水果的果泥，不要有额外添加的糖，盐，添加剂，防腐剂等，更干净的配料表食用起来也更安全和健康。 小皮的西梅苹果泥就很不错，每袋里面含有 46g 西梅泥，评测里面含有的总膳食纤维在 2-3g 左右，还是很优质的膳食纤维，同时苹果的味道能遮盖西梅的酸，对于初添辅食的小朋友来说也非常友好。 并且，小皮的西梅泥配料表十分干净，里面只有西梅和苹果，不额外添加水、糖、防腐剂等，非常良心，每批次产品都能溯源，给宝宝吃起来也安心。 有些家长会问，对于 4 月龄添加辅食前的小宝宝们，出现便秘不能吃蔬菜果泥，怎么办？ 这时我们会建议给孩子添加西梅汁、苹果汁、梨汁等，通过里面的山梨醇的作用来缓解便秘，小于 4 月龄的孩子，将这些果汁 1:1 等体积稀释后，加到奶中，或者直接喝，每天 30ml-60ml。 如果孩子大于 4 月龄仍没添加辅食，可以每日 60-120ml 果汁软化大便，如果 2 天没有效果，那就不要用了，改用下面咱们讲的轻泻药物。 需要注意的是，对于健康的没有便秘问题的小朋友，1 岁内是不建议喝果汁的；但便秘的小朋友可以不受这个限制。如果家长确实不想给孩子喝，直接用轻泻药也完全没问题。 七 推荐使用的轻泻药及规范用法：聚乙二醇和乳果糖 首先，如果遇到孩子便秘一定要用药的情况，大家不要排斥，因为不用反而易便秘加重，变成慢性的更难搞。 其次，这些药物按照医嘱规范使用，不要擅自减少剂量，使用疗程要够，减药要慢慢减，不能一下子就停掉，好些孩子便秘反复，就是家长减量、骤然停药导致的。 第三，长期使用轻泻药，不会形成依赖，肠道功能还是正常具备的，无需担心。 便秘药物的具体用法，先从目前首推的聚乙二醇说起。 和乳果糖相比，聚乙二醇可能会增加排便次数，并且在患有功能性便秘的 6 个月至 6 岁儿童中的副作用更少。 目前 UPTODATE 推荐的是聚乙二醇 3350（不含电解质的），国内没有，国内只有聚乙二醇 3350（含电解质的），聚乙二醇 4000（含或者不含电解质的），那能用国内有的吗？ 其实按照 NICE 的推荐[10]，以及欧洲儿童胃肠、肝病和营养学会和北美儿科胃肠病学、肝病学和营养学学会（ESPGHAN 和 NASPGHAN）[11]的建议，是推荐使用含有电解质的聚乙二醇 3350 的，然后使用聚乙二醇 4000 治疗大便崁塞，具体文章可以看： 便秘药物中首选的聚乙二醇，国内没有怎么办？ 所以大家选择时，可以在网店购买不含电解质的聚乙二醇 3350（Miralax），也可以选择国内有的含电解质的聚乙二醇 3350（默维可）使用。 使用聚乙二醇时，常规推荐剂量是 0.4-0.8g/kg.天，一天 1-2 次，最多一天 17g。该药物是粉末状的，兑水、果汁喝，最好不要放到奶里。配好后 30 分钟内服完，避免其渗透效果减弱。 用药后 2 天应该起效，这时需观察大便的状态，如果是软的，那这个剂量维持 1 个月；如果大便还硬或者不拉，增加剂量 1/4 是比较合适的做法（经验用法）；如果大便稀了，那就减量 1/4。 按照以上面方式，找到最佳剂量，也就是能让孩子排软便，孩子排便时一点都不难受、不拒绝，最好每日 1 次或者 2 日 1 次大便的剂量，维持至少 1 个月，2 个月更保险。但记住哦，这时的膳食纤维量还得保持。 P.S.软便就是软便，不要开头硬后面软的，也不要一条软便，但是是由颗粒组成的。 P.P.S.排便时，孩子就是不能难受、拒绝，如果有也不算哦，再次强调。 1-2 个月后，减量 1/4 左右，同样观察孩子大便的情况，如果仍正常，那就维持这个剂量 2 周，以此类推减量到停用。 如果孩子减量后，大便变硬，回到减之前的剂量；1-2 月后，再试着开始减量。整个减量过程可以维持 2 月 - 半年左右，家长千万不要着急，长期用药才是正确的做法，没有啥副作用，有些说明书写的只能连用 2 周的方法是不对的。 下面说说乳果糖的用法。 开始用量是 1-2g/kg，这种是液体的，换算成体积就是 1.5-3ml/kg，但是目前大家多从 1ml/kg 开始给起，效果也不错。 同样的，用药后，2 天应该起效，根据大便性状（参考上面讲的聚乙二醇），增减 1-2ml，找到最佳的用量。 保持最佳用量 1-2 个月，之后可以减少用量，每次减少 1-2ml，如果大便仍正常，那就维持这个剂量 2 周，以此类推减量到停用。 如果孩子减量后，大便变硬，回到减之前的剂量，1-2 月后，再试着开始减量。同样整个减量过程可以维持 2 月 - 半年左右，不要着急停药和减量。 八 正确的如厕和心理安抚 如厕训练，也就是让孩子用马桶大小便，不要过早。目前认为，根据孩子的能力，最早在 1.5 岁时进行，2 岁后开始训练，孩子们学的更快，效果更好。 当孩子们对坐在马桶排便感兴趣，同时能坐的很稳，每次排便前能给你个信号，能满足这些条件时（和一些书上提到的 21 条标准不同），就是比较好的开始进行如厕训练的时间。如果孩子对马桶一点兴趣都没有，不要着急进行。 孩子 1.5 岁时买个他们喜欢的小马桶，每天允许孩子坐一会，玩一玩，让他们熟悉这个器具。注意小马桶一定要让孩子坐着时，脚能放到地面上，这样大便时才能用上劲。 孩子大便成功后，多赞扬，如果没有大便出来，也不要着急，别给孩子压力。 孩子在上幼儿园后，可能因为不喜欢幼儿园的厕所，或者玩疯了忘记了，或是太喜欢或者害怕老师，而不敢或不好意思去上厕所。这时候孩子往往会憋便，导致大便干，排便疼，于是再憋便，形成恶性循环，从而导致便秘。 在这个时候，我们要找到孩子憋便的原因，告诉他们老师也会非常愿意帮忙，通过和老师一起配合解决问题。 最后，孩子们出现便秘后，家长要做的是理解和陪伴，而不是指责，这点要切记，指责的话一句都别说。 九 粪便崁塞，能用开塞露吗？ 粪便崁塞住，拉不出来，甚至导致便失禁，这时先把这些崁塞的硬便弄出来最重要，所以，开塞露完全可以使用。我们不推荐的是长期使用开塞露形成刺激后才排便的习惯，另外还可能形成耐受性[6]，慢慢没有效果。 所以，家长们不要怕开塞露而从来不给孩子使用，也不要觉得有效，就长期用，而不采取上面讲的那些更好的方式。 最后，也可以选择口服聚乙二醇 3350 或者 4000 来缓解粪便崁塞，这时的用量比较大，1.5g/kg，最多使用 6 天，这个方式也行；临床感觉是不如直接开塞露这么快，但是一些研究认为，二者的效果没有差别[11]。 开塞露主要成分就是甘油，使用时，1-2 岁孩子使用 10-20ml，2 岁以上使用 20-40ml 就行了，如果低于这个量也很有效，那就用低剂量的。 十 水喝的多有用吗？ 保持正常的每日液体量对形成软便非常重要，但是喝过多的水，对便秘没有治疗效果。因为喝的水大部分变成尿排出了，进入大便中的水分不会明显增加。 那孩子喝多少水，或者说奶，能满足身体需要呢？记最简单的，就是每日孩子的尿是清亮透明的，或者淡淡的黄色，那摄入的液体就是足够的；如果是黄色的，那就是水喝的少了点，需要加些量。 十一 其他一些不靠谱的做法 1. 吃香蕉治疗便秘不是非常靠谱。因为香蕉里有膳食纤维，同时也有单宁酸（鞣酸,Tannic acid），尤其是生香蕉，这会减少小肠分泌物并抑制蠕动，并且有收敛功能，吃了反而可能会加重便秘。 如果香蕉熟透了，这时则对便秘有好处，因为单宁酸大幅降低，每根香蕉里的 3 克纤维素能帮着通便。 如果想用香蕉通便的话，一定要吃熟透的哦。 2. 肥皂条刺激肛门或者肥皂水灌肠不推荐，灌肠更应该严格禁止。 通过肥皂条，或者肥皂条沾蜂蜜刺激肛门的方式通便，有时能刺激出大便，但如果长期用这种方式，形成只有刺激才能排便的惯性，对孩子学会自主排便不利。如果真的必须弄出崁塞的便，用开塞露不是更好吗？ 肥皂水观察是需要禁止的，弄不好会导致肠道受损，引发穿孔感染等问题，更难处理。
薛志斌
副主任医师
莆田学院附属医院
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文章 需不需要打狂犬疫苗
狂犬病死亡率接近 100%，所以不管是被老鼠、蛇、鸡还是人咬了，先打上疫苗再说。这样对吗？ 在讨论要不要接种人用狂犬病疫苗之前，我们先了解一下人是如何感染狂犬病的？ 人感染狂犬病的途径主要有 3 种：1）被患狂犬病的动物咬伤、抓伤；2）粘膜、破损的皮肤或开放性伤口被患狂犬病的动物舔舐或被狂犬病病毒污染；3）移植了狂犬病病人的器官或组织。 Tip：狂犬病病毒是不能侵入完整的皮肤的，大家一定要记住哦。 很多动物都会感染狂犬病病毒，但被咬了一定要打疫苗？ 狗、猫、狐狸、雪貂、蝙蝠、浣熊、臭鼬……几乎所有的哺乳动物都可以感染狂犬病病毒，其中食肉目动物和翼手目动物是狂犬病病毒最主要的易感动物。 在我国，绝大多数的人狂犬病病例都是被感染了狂犬病病毒的狗咬伤所致。 近年来，也出现了通过移植狂犬病病人的器官或组织而感染的病例。 1. 被鸡啄伤了要不要打人用狂犬病疫苗呢？ 由于鸡、鸭、鹅等禽类以及鱼、龟、蛇、蜥蜴是不会感染和传播狂犬病病毒，因此被这些动物咬伤是不需要打人用狂犬病疫苗的。 2. 被小鼠、大鼠、仓鼠等小型啮齿类动物咬伤需不需要打人用狂犬病疫苗呢？ 答案依然是不需要。美国疾控中心 1985～2004 年的监测未在小型啮齿类动物中检测到狂犬病病毒。 3. 被兔子咬伤呢？ 同样也不需要，目前没有发现兔子导致人间狂犬病病例的证据。 4. 被邻居家的孩子咬伤了呢？ 只有一种情况是需要接种人用狂犬病疫苗的，那就是咬伤你的邻居家孩子得了狂犬病。 如何判断自己需不需要接种人用狂犬病疫苗？ 被咬后伤口怎么处理？ 1. 冲洗伤口 使用 20% 的肥皂水（或者其他弱碱性清洁剂）和一定压力的流动清水（自来水）彻底冲洗所有咬伤和抓伤处，较深伤口用注射器或者高压脉冲器械伸入伤口深部进行灌注清洗，冲洗至少 15 分钟。 2. 消毒和清创伤口 用 2%～3% 碘酒（碘伏）或者 75% 酒精涂擦伤口。尽可能的清除伤口内的淤血、凝血块、碎烂失活的、可能被狂犬病病毒污染的组织。 3. 根据暴露情况注射狂犬病被动免疫制剂 在伤口周围浸润注射狂犬病被动免疫制剂。 4. 缝合或包扎伤口 伤口轻微时，可不缝合，也可不包扎，可用透气性敷料覆盖创面。伤口较大或者面部重伤影响面容或者功能时，确需缝合的，在完成清创消毒、注射狂犬病被动免疫制剂后，数小时后（不少于 2 小时）再缝合和包扎；伤口深而大者应当放置引流条。 5. 接种人用狂犬病疫苗 按照 4 针法（2-1-1，第 0 天、7 天、21 天）或 5 针法（第 0 天、3 天、7 天、14 天、28 天）程序接种人用狂犬病疫苗
薛志斌
副主任医师
莆田学院附属医院
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文章 儿童异食癖
什么是异食癖？ 是指喜欢吃除食物以外的其它物品，比如泥土、肥皂、纸张、头发、布料、橡皮等非食用物品。 该病最常起病于儿童期，大多数发生在 1 至 6 岁的儿童中，宝宝并不认为这种行为是危险的，相反他们在这一过程中获得了很大的满足和欢乐。 诊断标准： DSM-5 诊断标准要求满足以下每项条件： 反复摄入无营养的非食品物质（如粉笔、黏土、布、煤、泥土、橡皮、毛发、金属、涂料、纸、沙砾、肥皂、绳索或毛线）。 表现时间持续时间大于 1 个月。 儿童进食行为与其的发育水平不相称，并且不能通过文化背景解释或不被社会认同。 如果发生这种进食行为的患者存在精神障碍（如，孤独症、智力障碍或精神分裂症），需对进食行为的严重程度给予额外关注。 如何预防？ 微量元素的缺乏，尤其是缺少铁、锌元素是造成该病的重要原因之一，因此为宝宝补充微量元素是必须的治疗方法。 营养均衡。生长发育期儿童在保证可以通过食物获得足够均衡的的营养，饮食要荤素搭配，不偏食不挑食。 纠正不良饮食习惯。偏食挑食的孩子可以在辅食中加营养包。 关注孩子的心理行为。多陪伴孩子，6 岁前请做到要亲自抚养。 注意个人卫生。养成勤洗手的好习惯。
薛志斌
副主任医师
莆田学院附属医院
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文章 抽动症
如果说童年是人生中最华美的五线谱乐章，那么儿童就是洋溢在这块五线谱上最多姿多彩的音符。儿童是温室中的幼苗，儿童是祖国未来的花朵，儿童是纯真人生的停留驿站，儿童是欢乐时光的摇篮，儿童是未来蓬勃发展的火种，儿童是铺洒在岁月这幅画卷上最浓墨重彩的一笔。 引用席慕蓉的诗句就是，“阳光温柔稚嫩纯真的季节，一颗糖果就能高兴许久的岁月。”然而，你可曾想过，隐匿在那片阳光背后的阴影，时刻威胁着这个最美好的时节？ 现今在世界各地，学龄儿童抽动症患病率居高不下。早在 2019 年美国流行医学杂志 Neurology 甚至发生了针对这个病症治疗方式的质疑讨论，一度成为热点话题。而在我国，根据统计，儿童多发性抽动症发病和患病人群适龄人口也开始呈现上升趋势。因此，我们有必要提醒各位家长加强针对其的关注和预防。 何为儿童抽动症？ 儿童抽动症是一类比较常见的运动障碍症状。据统计有 15%的儿童在人生某一阶段会产生这类问题。发病于儿童以及青少年，多见于学龄前和学龄早期。 抽动症的具体症状表现为：一个或者多个肌肉不自主、间歇地、快速地运动抽动和发声抽动。如眨眼、皱眉、抽动嘴角、点头、摆头、耸肩等等运动抽动。症状严重时还会有吸吮、咀嚼等等发声抽动并伴随打哈欠、跳足、甩动胳膊等诸多行为。 由于抽动症未曾为大众所了解和认知，因而当儿童产生轻度症状时很容易被粗心的家长所忽略过去，甚至会认为孩子可能产生倦怠情绪，欠缺自制力。故而施以简单粗暴的教育方式进行管控，未曾有效地治疗和疏导，反而加剧了儿童内心的困扰，产生逆反情绪加重症状。 如果家长发现孩子有上述这些症状，可以及时就医，可检查通过抽血，脑电图以及其动态监测来确诊是否患有儿童抽动症。 日常生活中的防治 儿童产生抽动症状的诱因有很多，在日常起居生活中，家长需要对孩子进行细心地监管和看护，这样可以有效避免症状产生或加剧。这里，给诸位家长一些建议参考。 电子产品的使用要适度：我们目前处于一个高度电子化和信息化的时代。无论办公还是学习都逐步无纸化，特别是从 2020 年开始因新冠疫情影响，过去陌生的线上教育开始进入千家万户，孩子在学习上大大加剧了对电脑、平板等电子产品的依赖。让本就有看电视和玩电子游戏的孩子对电子产品更加沉迷。在沉迷过程中，会由于专注过度，造成精神的紧张而引发抽动症的发作。因此，家长要注意控制孩子使用电子产品的时间，列出时间规划表，做到学习、放松和健康不产生对立。 合理的作息时间：由于现在课业的加重，孩子在完成日常的作业后还需要预习和巩固，一定程度上造成了晚间睡眠质量下降。甚至因为课业繁重，导致深夜还无法上床睡觉，造成第二天无法正常起床。长此以往，作息规律紊乱，造成身体疲劳且引发和加剧抽动症。因此希望孩子在无论日常还是假期均需保持规律作息，不要透支健康，过度疲劳。 合理搭配饮食：日常生活中，因饮食的癖好，可能存在些许不规范现象。而有抽动症的孩子一般为热性体质，诱发上火或者过度刺激和辛辣的食品是不适宜过多食用的，做好相应的饮食管理是非常有必要的。对牛、羊肉等热性肉类的食用需适当，而像花生瓜子这类坚果食品以及巧克力等糖果类的食物也要少吃。除此之外，市面上的一些功能性饮料也需谨慎食用。同时注意孩子的饮食结构，做到荤素搭配，切忌暴饮暴食。 保持愉悦的心情：孩子是敏感的。家长不应当给予孩子过多压力又或者将工作及社会上的一些负面情绪传递给孩子。时常与孩子谈心交流，对课业与生活上的事情进行探讨，让孩子保持良好的心情，不受到过多压力甚至恐慌，在轻松和谐的氛围中度过每一天。 有效的治疗手段： 孩子患了抽动症，需要及时选择合适的方式治疗。 西药治疗包括可乐定、硫必利、氟哌啶醇、匹莫齐特，氯硝安定。但鉴于药物的各种副作用，在用药过程需谨遵医嘱，切记乱服药物。 此外，还要注意补充维生素 D。维生素 D 可能通过调节多巴胺转录蛋白表达对多巴胺系统起到保护作用，维生素 D 缺乏可能增加抽动症发病风险。 除了药物外，更重要的是进行心理上的疏导，还孩子身心健康，让阳光继续绽放在灿烂的季节。
薛志斌
副主任医师
莆田学院附属医院
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文章 儿童腹痛的十种原因及其处理方法
儿童腹痛是儿童常见的一种症状，引起腹痛的原因较多，腹痛的表现也各不相同，有的腹痛很严重有的则无需担忧。但是儿童由于年龄小不会说，所以需要辨别腹痛是功能性的，还是器质性的病变。 肠套叠 主要表现：持续性腹痛，阵发性加重（肠管间歇性蠕动导致），伴有呕吐、腹泻、腹部包块等，婴幼儿无法言语，表现为哭闹不止、厌奶、吐奶、腹泻等，疾病进展患儿可出现大便带血、精神萎靡、嗜睡等，当发生全腹压痛、反跳痛，提示有可能出现肠坏死、腹膜炎，此时病情危急需要紧急就医。 处理方法：手法按摩观察适用于小肠套叠；空气灌肠；水灌肠；手术治疗适用于灌肠失败。套入时间超过 48 小时，小于 3 个月婴儿，超声提示有肠管壁坏死，休克、感染、腹膜炎等严重并发症。 消化不良 主要表现：腹泻。大便一天 5-10 次，粪便中含少量水分及奶块，有酸臭味。小儿食量减少，腹胀，肠鸣音亢进，偶然有呕吐，但精神尚好。有时会有腹痛，好哭闹。 处理方法： 培养正确的饮食生活习惯； 对症处理，抑制胃酸分泌药或促胃肠动力药； 定时定量，少吃零食； 专心吃饭，培养孩子对吃饭的兴趣。 肠痉挛症 主要表现：哭闹不安，可伴有呕吐、面颊潮红、双下肢蜷曲等症状。每次发作持续时间从数分钟至数十分钟，个别小儿可延至数日，时痛时止。疼痛发作时腹肌紧张，腹部可有压痛，有时可触及到痉挛的索条状肠管，肠鸣音亢进。发作间歇则全腹柔软，无固定压痛点和肌紧张，无肠型和肿物，肠鸣音正常。体温大多正常。 处理方法： 痉挛发作时抚慰病儿，并用手轻揉腹部，必要时给病儿使用镇静药物如地西泮； 使用解痉药物治疗； 可给予助消化剂，如维生素 B1、微生态制剂等； 抗过敏治疗：常给病儿在服解痉药的同时服赛庚定、氯苯那敏、苯海拉明等； 如宝宝持续腹痛（哭闹）超过 2 小时以上需要马上就医。 肠道蛔虫症 主要表现：疼痛部位不固定，同时伴有消瘦、营养不良和贫血等症状。当蛔虫进入胆道时，会出现右上腹肋沿下剧烈绞痛，面色苍白，甚至休克，此时病情危急需要紧急就医。 处理方法：药物驱虫如甲苯咪唑，可以麻痹蛔虫肌肉，使蛔虫失去活动能力，最后随粪便排出体外。 便秘 主要表现：便次数少、排便费力、大便失禁、站立排便、排便疼痛、甚至是便血，粪便干硬粗大，甚至堵塞马桶；严重时则发生腹胀、纳差、口臭等情况； 处理方法： 培养良好的生活习惯，饮食调整和适量运动； 药物治疗：缓泻剂和润滑剂、胃肠动力药物等； 灌肠治疗； 手术治疗，由于儿童便秘的机制非常复杂，影响因素众多，治疗涉及到综合外科、消化科、营养科、精神科等多学科的交叉协作，每种治疗方式均有其针对性及局限性。 乳糖不耐受 主要表现：腹泻每日达 10 余次，大便为黄色或青绿色稀糊便，或呈蛋花便，泡沫多，有奶瓣，肠道气体增多，排气时常带出粪便，部分患儿有吐奶、腹胀、肠绞痛。 处理方法： 一般来说腹泻次数不多，宝宝生长发育正常，不需特殊治疗。 若腹泻频繁，体重增长缓慢或不增长，有脱水表现等需进行相应治疗，如补液、改变饮食等。选用无乳糖配方奶，腹泻缓解后，逐渐增加母乳次数，可母乳、无乳糖奶粉混合喂养。 待 3～4 月龄时开始逐渐添加辅食，减少母乳或牛乳的摄入。另外可通过口服乳糖酶来外援补充乳糖酶而改善乳糖不耐受情况。 胃肠生长痛 主要表现：疼痛无一定规律，反复发作，每次疼痛时间较短，一般不超过 10 分钟。疼痛部位以脐周为主，其次是上腹痛。疼痛程度也不一致，轻则仅为腹部不适感，而重则表现为肠绞痛，可见儿童疼痛难忍，面色发青或发白，甚至恶心呕吐，还可听到“咕噜咕噜”的肠鸣音。 处理方法：对于孩子的这种胃肠生长痛一般不需要特别治疗，若是疼痛较严重时可采用热敷或按摩腹部及足三里穴位，对缓解疼痛有很好作用。 阑尾炎 主要表现： 新生儿表现为精神反应出差、哭闹、发热、拒食、呕吐； 婴幼儿表现呕吐、腹泻、拒食等，易被误诊为胃肠炎或者肠系膜淋巴结炎；同时，绝大多数急性阑尾炎开始时有发热，精神差、反应淡漠、嗜睡； 学龄前期小儿（3-6 岁）表现：突然觉得中上腹、脐周痛，6-10 小时后转到右下腹，有右下腹固定性压痛及肌紧张；多伴有恶心呕吐、低热、精神萎靡、食欲差等；发病的娃娃一般走路都觉得恼火。 处理方法： 由于儿童机体发育尚未成熟，抵抗力差，阑尾炎症容易扩散。所以小儿阑尾炎原则上不进行保守治疗，应该及时手术切除。 但对于单纯性阑尾炎由于患儿症状表现不严重、家长的认知等各方面的原因，可能会进行保守治疗。 精神性腹痛 主要表现：这种腹痛多因情绪波动而发生。腹痛无固定部位，也无明显压痛点，可持续数分钟到数十分钟，程度可轻可重。常伴有紧张不安、失眠、头痛等症状，多发生于神经质的婴幼儿。 处理方法：主要基于病理生理机制。注意饮食的调整，防止腹胀。 肠扭转 主要表现：腹痛、腹胀，常为突然发作，持续性绞痛样。可伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物。可伴有腰背部困痛；可伴有停止自肛门排气、排便等典型肠梗阻现象。 在小儿急腹症中，急性肠扭转约占肠梗阻的 10%或以下，儿童急性肠扭转起病急、变化快。 处理方法：肠扭转起病迅速且很难自行复位，可短时间内发生肠绞窄，因此肠扭转一经确诊，需要马上进行处理，可先行胃肠减压、灌肠排便，配合液体治疗等术前准备工作后再行手术，术前准备工作有时可减轻患者症状，如果连续检测症状不见好转时，需要进行手术探查，进行复位。
薛志斌
副主任医师
莆田学院附属医院
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文章 认识儿童遗尿问题
2020 年中国医师协会肾脏专委会中国儿童遗尿疾病管理协作组对我国 5~18 岁儿童及青少年遗尿症（NE，nocturnal enuresis）患病率的横断面调查显示：遗尿症总体患病率为 4.8%（4821/100071）；幼儿园、小学、初中、高中遗尿患病率分别为 12.1%、5.1%、1.1%和 1.4%；4821 名遗尿症患儿中，轻、中、重度遗尿症患儿分别占 81.4%、13.5%和 5.1%；重度遗尿症幼儿园、小学、初中和高中组比例为 6.9%、3.7%、5.3%和 10.0%。可见遗尿患者数目较多，年龄分布范围较广。 患病率随年龄增长呈下降趋势，5 岁儿童患病率 15.2%， 7 岁和 10 岁儿童的患病率为 8.3%和 4.8%，16 岁患病率 1.1%，16 岁以上时患病率略有上升。各年龄男孩遗尿患病率均高于同年龄的女孩，男女 13 岁后遗尿患病率差异无统计学意义。 儿童遗尿是指年龄≥5 岁儿童平均每周至少 2 次夜间不自主排尿，并持续 3 个月以上。诊断要点包括：①患儿年龄≥5 岁（5 岁作为判断儿童夜遗尿的年龄标准虽带有一定主观性，但其却反映了儿童排尿控制能力的发育程度）；②患儿睡眠中不自主排尿，每周≥2 次，并持续 3 个月以上（疲劳或临睡前饮水过多而偶发遗尿的儿童可除外）；③对于大年龄儿童诊断标准可适当放宽遗尿的次数。 国际儿童尿控协会（International Children's Continence Society，ICCS）推荐将每周尿床夜晚数>4 定义为严重 NE。顽固性遗尿（RNE）特点为经过行为治疗、遗尿警铃和去氨加压素（DDAVP）等正规治疗 3 个月后疗效欠佳或者停药后复发。 NE 的发病机制尚不完全清楚，主要为夜间尿量和膀胱容量间的不匹配，伴有夜间膀胱充盈觉醒神经控制异常。常见相关致病因素包括遗传因素、精神因素、内分泌因素和中枢神经系统神经递质及受体异常等。 常见病因 觉醒功能异常：觉醒阈值增高 、中枢对膀胱充盈信号不敏感、 膀胱感觉减退、白天睡眠剥夺、睡眠中缺氧。 夜间多尿：睡前饮水过多、抗利尿激素夜间分泌不足（节律异常）、抗利尿激素敏感性下降。 膀胱尿道功能异常：膀胱容量小、逼尿肌过度活动、尿道括约肌不稳定 、控尿功能发育延迟。 遗尿分类和分型 原发性遗尿症（PNE）：自幼遗尿，没有 6 个月以上的不尿床期，并除外器质性疾病。 继发性遗尿症（SNE）：之前已经有长达 6 个月或更长不尿床期后又再次出现尿床。 单症状性夜间遗尿（MNE）：患儿仅有夜间遗尿，不伴有日间下尿路症状。 非单症状性夜间遗尿（NMNE）：患儿不仅有夜间遗尿，还伴有日间下尿路症状（如尿急、尿失禁、排尿费力等）。 夜间多尿（NP）：至少 50% 尿床夜晚夜间尿量超过同年龄段儿童预期膀胱容量的 130%。 预期膀胱容量（EBC）：计算公式为： 30+（年 龄×30），单位（ml）。 夜间尿量：入睡后产生的尿液总量，计算方法为入睡前排空膀胱，夜间尿不湿增重量（1 g≈ 1 ml）+尿量+晨起首次排尿量。 膀胱容量小： MVV<预期膀胱容量的 65%。 儿童夜遗尿虽不会对患儿造成急性伤害，但长期夜间遗尿常常给患儿及其家庭带来较大的疾病负担和心理压力，对其生活质量及身心成长造成严重不利影响此外，儿童夜遗尿虽然每年有 15%的患儿可以自然痊愈，但约 0.5%~2%的患儿遗尿症状可持续至成年期。鉴于此种情况，儿童夜遗尿一经确诊需尽早进行治疗，临床医师和家长切勿采取“观望”态度。
薛志斌
副主任医师
莆田学院附属医院
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文章 关于多动症
最近有一些家长反映，自家小孩过于调皮好动，注意力不集中，上课不认真听讲，做作业拖沓、想玩又控制不住自己，更严重的是家长怎么教也教不好。最后搞得成绩不好，家长不安，老师烦躁，但孩子就是怎么也改不了。 对于这样的孩子，可能不是因为调皮，而是因为得了注意力缺陷多动障碍，就是俗称的小儿多动症。对于家长来说，孩子学习不好不是因为调皮，而是因为生病了。 小儿多动症 又称注意力缺陷多动障碍，是儿童期常见的一类心理疾病。发病率约为 5%~10%，国内也认为，学龄儿童发病者较多，且男孩远比女孩多，早产儿亦较多患此病。多动症发病通常在 12 岁以前，是儿童期常见的发育行为问题之一。 成因 发病原因较为复杂，目前认为的病发原因有： 遗传因素：经调查，部分患儿有遗传倾向，其患病有家族史。 脑组织受损：脑损伤与小儿多动症尤其是额叶损伤的病人可出现注意力障碍、行为冲动等异常表现。 生长发育：铅中毒、缺锌缺铁、亚硝酸钠等因素均会影响儿童的生长发育，从而促发多动症。 环境因素：父母教养方式不当、父母关系不良、情绪不稳也是发病的危险因素。如果孩子长期处于不良家庭环境中，可能导致精神高度紧张，常常通过多动、冲动等行为来宣泄情绪。因此，良好的家庭环境会有效避免多动症的发生，或减轻症状。 症状 不是每个调皮的孩子都是多动症，然而，当小孩有以下症状时，则有确诊多动症的可能，如： 注意缺陷：注意力短暂，容易被干扰分心，不能坚持做完事情等。 活动过多：手脚不停，坐不住，上课小动作多，喜欢招惹别人等。 行为冲动：自控能力差，情绪不稳定，易激动易怒易哭，个性倔强顽固等。 学习困难：虽然智力困难但是记忆辨别能力差等等。 神经系统发育异常。 品行障碍等等。 治疗 多动症的治疗分为药物治疗、心理治疗和综合治疗。其中药物治疗为重要手段之一。常用药物有： 哌甲酯：属于中枢兴奋类药物，能够减少多动症儿童多动、冲动性和攻击行为，并改善注意缺陷，通过提高突触内多巴胺和去甲肾上腺素的利用率而发生作用。是第一个由 FDA 推荐使用，是治疗多动症的一线药物。国内主要有速释、缓释两种剂型。可以有效改善患儿多动症的核心症状，提高认知能力和注意力。哌甲酯有效但易引起滥用，其说明书规定 6 岁以下小儿尽量避免使用，且相关规定用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超过 15 日常用量。因此长期用药应谨慎。 托莫西汀：和哌甲酯是指南推荐一线治疗药物，属于选择性去甲肾上腺素重摄取抑制剂，无成瘾风险，滥用几率较低；对身高和体重无明显影响；不诱发抽动；24 小时持续缓解症状；给药灵活方便。长期使用可能会出现失眠、头痛等不良反应，且容易发生恶心、呕吐、食欲减退、腹痛、头痛、头晕、倦怠、易激惹、疲劳、体质量下降，应注意其不良反应。 可乐定：α - 肾上腺素能激动剂，该药缓释片可单用或辅助兴奋性药物治疗 6 至 17 岁儿童的注意力缺乏和多动症，能改善患儿生活质量。不良反应有嗜睡和疲劳等，停药时出现高敏反应及其他撤药反应；严重的心血管疾病是相对禁忌证；有抑郁症、抑郁症历史或情绪异常家族史的儿童和青少年不应该服用可乐定。 此外，有抗抑郁类如舍曲林、氟伏沙明，以及中药或中成药如静灵口服液等作为辅助治疗，亦有维洛沙嗪等较新的药物用于治疗多动症。 心理治疗也是重要手段之一，也有药物与心理治疗等相结合的综合治疗。同时，多动症儿童也需要父母、家长的耐心照顾、交流和关怀。 多动症应早期、正规、长期、连续和全天候治疗，才能取得良好的效果，而且治疗方案个体化，要将提高缓解率、改善孩子的学习、生活质量作为治疗目标。笔者亦有朋友因患多动症，常年做事精神不集中，进而后悔孩童时期没有进行合理的治疗，耽误了学习。因此，只有解决了多动症的困扰，孩子的学习、生活以及未来，才会有更好的保障
薛志斌
副主任医师
莆田学院附属医院
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文章 孩子做了过敏原检测就能明确过敏吗？这六个常见问题要明白
内含中国儿童过敏原检测临床应用专家共识建议分享 食物过敏（food allergy，FA）是儿童保健门诊经常遇到的问题，家长对于食物过敏的宝宝，特别是以血便、生长发育迟缓、顽固持续性湿疹为表现的婴幼儿的带养问题，往往表现得十分焦虑和担忧，希望通过过敏原检测就能明确孩子是否过敏以及过敏原种类。那么，过敏原检测真的可以让孩子的过敏情况一目了然吗？ 我们首先需要简单了解一下食物过敏的发病机制，它是指食物蛋白引起的异常或过强的免疫反应，可由免疫球蛋白 E（IgE）或非 IgE 介导，其表现为一组疾病群，症状可累及皮肤、呼吸系统、消化系统、心血管系统等，常见的疾病包括湿疹、哮喘、过敏性鼻炎、食物过敏诱发的肠炎综合征（小肠结肠炎、肠病、直肠结肠炎）等。 临床上常用的过敏原检测方法包括皮肤点刺试验（skin prick test，SPT）和血清特异性 IgE 检测，两者均是基于 IgE 介导的过敏反应，对于非 IgE 介导的过敏反应无参考价值。表 1 列举了食物过敏相关疾病及其分类 《中国儿童过敏原检测临床应用专家共识（2021 版）》[1]（以下简称《2021 共识》）提出了 10 个临床问题的推荐建议，本文对《2021 共识》中儿童保健门诊经常涉及的问题进行了汇总。 问题 1：如何解读过敏原检测结果？ 该《2021 共识》主要从以下三个方面进行阐述： （1）推荐在临床表现的基础上解读检测结果。过敏原检测阳性时提示为致敏状态，但并不等同于罹患过敏性疾病（强推荐）。 （2）血清特异性 IgE（allergen-specific IgE，sIgE）水平越高或 SPT 风团平均直径越大与临床过敏性疾病相关性更强，但与疾病严重程度无关（强推荐）。 （3）SPT 有很高的阴性预测率，故结果为阴性时，可以很大程度上排除被测过敏原造成的Ⅰ型过敏。结果为阳性时，提示受检儿童体内有 sIgE（致敏状态），但是否为过敏需要结合过敏临床病史解读（强推荐）。 上述三点简单来说，过敏原阳性并不代表儿童对该食物一定过敏，过敏原结果与疾病的严重程度无关，并且 SPT 的阴性结果对于除外过敏更加有参考价值。 同时《2021 共识》还将两种过敏原检测进行了比较，以便临床医生进行选择，详见表 2。 表 2 皮肤点刺试验和血清特异性 IgE 检测的特点比较 https://studioyszimg.yxj.org.cn/AC14B0B001813864B3A1A50351C30731.jpg 问题 2：如何减轻接受 SPT 患儿的焦虑，提高患儿舒适度？ 尽管 SPT 疼痛不明显，但大部分儿童甚至家长对点刺操作具有恐惧心理。《2021 共识》推荐家长提前准备或由护士提供可分散患儿注意力的玩具、书籍或电子屏幕。推荐对年龄较大的患儿进行耐心解释和安慰，使其充分了解 SPT 是安全和无痛的操作（强推荐）。 问题 3：是否推荐非 IgE 介导的食物过敏患儿做过敏原检测？ 食物蛋白诱导的直肠结肠炎又称嗜酸性直肠结肠炎或过敏性直肠结肠炎，是由免疫反应介导的一种或多种食物蛋白引起的远端直肠结肠黏膜的炎症变化，其发病机制尚不明确，目前认为主要与非 IgE 免疫介导有关，是婴儿期便血的常见原因，通过食物回避可以明显缓解症状[2]。因为 SPT 和 sIgE 检测均是对过敏相关的 IgE 水平进行评估，因此《2021 共识》不推荐对于仅由非 IgE 介导的直肠结肠炎进行过敏原检测；推荐对同时存在 IgE 介导的过敏症状，如皮疹、呕吐、咳喘、鼻炎和结膜炎症状或发生过急性过敏反应的患儿做过敏原检测（强推荐）。 那么对于非 IgE 介导的食物过敏如何诊断呢？2022 年出版的《中国婴儿轻中度非 IgE 介导的牛奶蛋白过敏诊断和营养干预指南》[3]中明确提出诊断依赖于详细病史（包括饮食记录）、体格检查及试验性膳食回避（推荐 2-6 周）及口服食物激发试验明确。 问题 4：当儿童同胞或父母有食物过敏史，是否推荐其在摄入相关食物之前做过敏原检测？ 《2021 共识》不推荐对仅同胞或父母有食物过敏史、而没有食物过敏症状的儿童常规筛查食物过敏原；建议加强父母和看护人对食物过敏症状的识别和急救知识的宣教（强推荐）。 遗传因素是食物过敏的易感因素，有文献显示父母或同胞有花生过敏者，其同病的危险性将上升 7 倍；若同卵双生子之一患花生过敏，另一子患病风险较正常人群高 10 倍[4]。但是患病风险的增加并不等同于一定会患病，处于致敏状态也常常没有临床过敏症状。一项纳入 2834 名大样本食物过敏家庭的队列研究发现，只有 13.6%的过敏原检测阳性同胞出现过敏症状[5]；美国一项研究显示，人群中约有 9%花生过敏原检测结果为阳性，仅 1%出现过敏症状。因此无需常规进行过敏原检测，并且延迟添加花生等易致敏食物对于建立免疫耐受的负面作用大于过敏遗传背景带来的风险[6]。 问题 5：是否推荐对湿疹患儿做过敏原检测？ 《2021 共识》不推荐对湿疹患儿常规做过敏原检测；推荐对持续中度至重度湿疹、常规治疗效果不佳的患儿做过敏原检测（强推荐）。 大部分儿童湿疹经过润肤保湿等皮肤护理后可以得到缓解和控制，顽固、持续的湿疹可能与食物或环境过敏原有关，3 岁以前儿童的湿疹与食物过敏相关性大，3 岁以后大部分容易过敏的食物已经被耐受，而尘螨有可能是潜在的过敏原。并且有研究发现[7]，大约一半的湿疹患儿存在牛奶和鸡蛋过敏，但这些食物并不是引起湿疹的主要原因，将牛奶和鸡蛋从食物中剔除，湿疹并没有明显缓解，因此不推荐对湿疹患儿常规做过敏原检测。 问题 6：过敏原检测的最佳年龄是多少？ 目前关于过敏原检测的起始年龄并没有明确要求，在《过敏原皮肤点刺试验的专家共识》[8]中提到：婴儿自 1 月起体内即存在 IgE 致敏的肥大细胞，故自婴儿期起即可对 SPT 产生反应，但反应非常低，随着年龄逐渐增长，国内多项研究中对于血清过敏原检测的起始年龄也没有限制[9-12]。此外，值得注意的是，过敏原检测也仅仅是检测常见的食物过敏原和吸入性过敏原，同时不同地区存在差异，主要检测的指标也有区别，表 3 例举了华东地区[12]和华南地区[10]某两家医院血清过敏原检测指标。 表 3 两家医院血清过敏原检测指标比较 https://studioyszimg.yxj.org.cn/AC14B0B001813864B4A61EC941B58CBC.jpg 再次回到本文开头的问题：过敏原检测真的可以让孩子的过敏情况一目了然吗？SPT 和 sIgE 过敏原检测都仅仅是 IgE 介导的食物过敏的辅助检查，诊断食物过敏须通过详细的病史采集、体格检查、过敏原检测、食物回避试验和口服食物激发试验进行综合判断，因此家长想简单通过过敏原检测明确儿童的过敏情况是不靠谱的。其中病史的价值很大程度上是依赖于家长对于患儿症状回忆的准确度，因此建议家长在就诊前记录 2 周饮食日记，以便提供可靠的回顾性信息，同时需要重点记录表 4 以便临床医生进行判断[4]： 表 4 食物过敏饮食日记要点 https://studioyszimg.yxj.org.cn/AC14B0B001813864B5D775AB465D1DFF.jpg 参考文献 共 12 篇 [1]中国儿童过敏原检测临床应用专家共识(2021 版)[J]. 中华实用儿科临床杂志, 2021,36(06 ): 405-409.
薛志斌
副主任医师
莆田学院附属医院
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文章 关于「儿童如何补充维生素D」的16个问题
维生素 D 对骨骼生长发育过程中生长板介导的软骨内成骨和成骨细胞介导的骨合成具有重要作用。 临床问题 1：如何评估维生素 D 营养状况和分级？ 推荐意见 1：建议用血清 25（OH）D 水平评估维生素 D 营养状况（证据级别： 1B）；根据血清 25（OH）D 水平对维生素 D 营养状况分级，分为维生素 D 缺乏［25（OH）D50-250nmol/L］和维生素 D 中毒［25（OH）D>250nmol/L］4 个等级（证据级别： 2D）。 注：血清 25（OH）D 水平是评估维生素 D 营养状况的最佳指标。 临床问题 2：为什么以血清 25（OH）D 水平 50-125nmol/L 为宜（2D）。 注：美国医学研究所推荐的适宜血清 25（OH）D 水平为 50-125nmol/L，并认为血清 25（OH）D>125nmol/L 存在潜在危害，如尿钙排泄增加，血清 25（OH）D 水平并非越高越好。 临床问题 4：补充维生素 D 前需要监测血清 25（OH）D 水平吗？ 推荐意见 4：对儿童补充常规推荐量的维生素 D 前无须监测血 25（OH）D 水平（1D）。 注：每日补充 400~800U 的维生素 D 是安全的，无需进行血液监测。 临床问题 5：需要对儿童常规检测血清 25（OH）D 水平吗？ 推荐意见 5：对无维生素 D 缺乏高危因素，同时无临床症状和体征且已经补充推荐量维生素 D 的儿童不建议常规检测血 25（OH）D 水平（1D）。 注：询问病史可以识别维生素 D 缺乏高危人群。 临床问题 6：维生素 D 治疗过程中需要监测血清 25（OH）D 水平吗？ 推荐意见 6：建议每隔 3-4 个月监测血清 25（OH）D 水平以评估治疗反应，直至达到适宜的 25（OH）D 水平，此后每 6 个月监测 1 次。血清 25（OH）D 达到目标治疗水平后，不必进行后续监测（2D）。 注：应每隔 3-4 个月监测 1 次 25（OH）D 水平，一旦达到所需的血清 25（OH）D 水平，应给予维持剂量，以防止 25（OH）D 再次下降。 临床问题 7：血清碱性磷酸酶能反映维生素 D 营养状况和诊断营养性佝偻病吗？ 推荐意见 7：血清碱性磷酸酶不能直接反映维生素 D 营养状况，可间接提示营养性佝偻病的诊断（1B）。 注：不建议血清碱性磷酸酶作为反映维生素 D 营养状况的指标。 临床问题 8：机体获得维生素 D 的主要方法？ 推荐意见 8：阳光照射是机体获得维生素 D 的主要方法。当阳光照射受限时，宜额外补充维生素 D（1D）。 注：皮肤组织所含 7‑脱氢胆固醇是维生素 D 生物合成的前体，在阳光或紫外光的光化学反应作用下产生维生素 D3（胆骨化醇）即为内源性维生素 D。 另外需要注意：日光照射时宜注意安全。美国儿科学会建议<6 月龄的婴儿应避免阳光直射，应穿戴适当的防护衣物和帽子。建议高频率而不是长时间晒太阳防止阳光的损伤。婴儿避免阳光直射，从而避免皮肤老化和皮肤癌。 临床问题 9：新生儿出生后什么时间开始补充维生素 D？ 推荐意见 9：新生儿出生后数天内开始补充维生素 D（1D）。 注：若孕母维生素 D 营养状况适宜，可满足其新生儿 2 周内的需要。但大部分孕妇有维生素 D 缺乏或不足。 临床问题 10：不同年龄段儿童补充维生素 D 的剂量？ 推荐意见 10：从婴儿期到青春期都需要补充维生素 D 至少 400U/d（1D）。 注： 2016 年“营养性佝偻病防治全球共识”推荐所有婴儿均需补充维生素 D400U/d。 临床问题 11：母乳喂养和配方喂养婴儿都需要补充维生素 D 吗？ 推荐意见 11：母乳喂养儿需要补充推荐摄入量的维生素 D，配方喂养儿也需要补充适量的维生素 D（1D）。 注：欧美诸多国家的指南都倡导母乳喂养儿补充维生素 D 以促进骨骼健康。 临床问题 12：补充维生素 D 的方式？ 推荐意见 12：推荐每日维生素 D 口服补充的方法。当依从性差时，可采取间断大剂量维生素 D 口服方法；当胃肠道疾病时，可采取间断大剂量维生素 D 肌内注射方法。 注：印度儿科学会“儿童和青少年维生素 D 和钙缺乏症的预防和治疗指南”建议儿童患胃肠道疾病时，因肠道吸收维生素 D 能力下降，可采用肌内注射方法补充维生素 D。 临床问题 13：选用维生素 D2 制剂还是维生素 D3 制剂？ 推荐意见 13：优先选用维生素 D3 制剂（1B）。 注：维生素 D2 是植物来源的维生素 D，维生素 D3 是皮肤接受阳光照射合成的维生素 D。研究显示：维生素 D2 提高血清 25（OH）D 水平的效果明显不如维生素 D3，100U/d 维生素 D 每日所提升的血清 25（OH）D 水平，维生素 D2 比维生素 D3 相差 16.4nmol/L。25（OH）D2 的半衰期比 25（OH）D3 短，补充维生素 D3 在提高血清 25（OH）D 水平方面比维生素 D2 具有显著和积极的作用。 临床问题 14：活性维生素 D 是否可用于维生素 D 缺乏的预防和治疗？ 推荐意见 14：不建议使用活性维生素 D 预防和治疗维生素 D 缺乏或营养性佝偻病（1D）。 注：活性维生素 D（阿尔法骨化醇和骨化三醇）是替代肾脏产生的 1，25（OH）2D 而发挥“钙磷代谢”调节作用，即“骨骼作用”。非骨骼组织也含有 1α‑羟化酶，能利用循环中的 25（OH）D（肝脏转化而成）转化为 1，25（OH）2D，以自分泌和旁分泌方式发挥非钙磷代谢调节作用，即非骨骼作用。维生素 D 具有骨骼作用和非骨骼作用，活性维生素 D（阿尔法骨化醇、骨化三醇）只有骨骼作用，而不具有维生素 D 的非骨骼作用。另外，活性维生素 D 可增加高钙血症风险。 临床问题 15：补充维生素 D 时需要补充钙吗？ 推荐意见 15：建议补充维生素 D 同时保证膳食钙的摄入量（1D）。 注：自然界含钙食物丰富，提倡儿童天然食物补钙，乳品是最好钙源。 临床问题 16：补充维生素 D 的同时是否需要补充维生素 A？ 推荐意见 16：建议补充维生素 D 时，根据所在地区及儿童营养状况补充维生素 A（2D） 注：世界卫生组织建议在维生素 A 缺乏的地区将 6-59 月龄婴儿和儿童补充维生素 A 作为一项公共卫生干预措施。 参考文献 共 1 篇 [1]中华医学会儿科学分会儿童保健学组, 中华儿科杂志编辑委员会. 中国儿童维生素 D 营养相关临床问题实践指南. 中华儿科杂志, 2022, 60(5 ): 387-394. 仅供医学人士参考
薛志斌
副主任医师
莆田学院附属医院
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文章 关于儿童发热
12 个问题，掌握儿童发热的正确知识！ 发热是儿童常见的症状，也是儿科门急诊最常遇到的主诉。如何正确面对儿童发热问题是当下“流感季”家长最关心的问题。现就儿童发热的热点问题进行解答，从而帮助家长朋友正确、从容面对儿童发热。 1.体温多少度是发热？ 临床工作中通常将腋温≥37.3 ℃或肛温≥38 ℃定义为发热。体温的异常应视为疾病的一种表现。 临床上按照体温高低将发热分为 4 类。以腋温为准，37.3～38.0℃为低热，38.1～38.9℃为中度发热，39.0～40.9℃为高热，≥41.0℃为超高热。 2.体温越高病情越重吗？ 目前临床研究结果显示，不能单纯以发热程度来判断疾病的严重程度。发热为机体针对外来病原或物质的一种病理生理反应，从某种程度上说，发热对激活机体免疫功能是有益的。 但是需要注意的是，39℃)、抽搐、已诊断为免疫缺陷病或血液病等。 6.对乙酰氨基酚、布洛芬可以交替使用退热吗? 不推荐在儿童发热时交替使用对乙酰氨基酚和布洛芬。 因为在评价使用解热镇痛药物后孩子退热效果时，不单纯是评价体温下降了多少度，需同时评价因发热导致的不舒适，如精神差、烦躁等表现是否有所改善。 由于对乙酰氨基酚和布洛芬的剂量、间隔时间和用法不同，用药方案复杂，易造成家长和医护人员混淆，导致解热镇痛药的药物过量甚至中毒。 7.儿童发热可以用物理降温吗？物理降温有哪些方法? 各国指南均不推荐以下物理降温措施用于退热治疗，包括乙醇擦身、冰水灌肠等方法，因为会明显增加患儿不适感(寒战、起鸡皮疙瘩、哭闹)。 过度或大面积使用物理方法通过冷却皮肤降温，反而会导致机体通过加强产热(寒战)和进一步减少散热(皮肤毛细血管收缩，立毛肌收缩出现皮肤鸡皮疙瘩)来对抗物理降温的作用。 儿童发热可采用的方法主要包括温水外敷、温水浴及退热贴等。采用温水外敷儿童额头，或适当时间的温水浴，或减少穿着的衣物，均可以起到物理降温的作用。退热贴、风扇和降低室内温度等也可通过传导、对流及蒸发作用带走身体的热量，使发热儿童感到舒适。 8.高热时输液是否使疾病好得更快? 高热时输液不一定使疾病好得更快。 多数情况下，发热患儿不需要输液治疗，是否进行输液治疗，取决于病情及诊断，与体温高低无直接关系。 急性发热患儿输液治疗的指征主要包括： （1）存在严重细菌感染或菌血症的高风险，需要静脉输入抗菌药物； （2）明显脱水，需要静脉补液纠正，或存在脱水表现，无法口服补液； （3）存在明显电解质紊乱，需要静脉补充或纠正； （4）存在休克或其他危重情况。 如不存在上述情况，患儿一般状况良好，不需要输液治疗。常规输液治疗本身也不能降低体温。 9.既往发生过热性惊厥的患儿，如果再次发热如何处理？出现热性惊厥发作时如何处理？ 热性惊厥通常发生在发热 24h 内或出现发热之前短时间内，尤其是体温快速上升期，多数在体温超过 38.0℃时出现。在热性惊厥遗传易感性的基础上由发热性疾病或感染性疾病产生的大量细胞因子，而不是发热本身，刺激未成熟脑导致了热性惊厥发生。 目前绝大多数研究证据表明，解热镇痛药不能防止热性惊厥发作，也不能降低热性惊厥再发的风险，因此既往有热性惊厥的患儿，再次出现发热时，其解热镇痛药处理原则同普通发热性疾病，目的是缓解发热的不适而不是预防惊厥发作。 但既往有热性惊厥史的患儿，应该注意热性惊厥再发的可能性，一旦出现，按照下述原则予止惊药物治疗： 单纯性热性惊厥大多数呈短暂的单次发作，2~3min 可自行缓解，不必急于使用止惊药物治疗。 应保持环境安静，禁止喂水或喂食物，保持呼吸道通畅，防止跌落或受伤； 勿刺激患儿，切忌掐人中、撬开牙关、按压或摇晃患儿导致进一步伤害； 抽搐期间分泌物较多，可让患儿头偏向一侧或侧卧位，清理口鼻腔分泌物，避免窒息； 监测患儿生命体征、保证正常心肺功能，必要时吸氧，建立静脉通路； 若惊厥发作持续时间>5min，则需要根据医嘱使用药物止惊。 10.发热寒战时，应持续物理降温还是保暖? 发热寒战时，不适宜采用物理降温来退热。发热体温上升期患儿会感到发冷或恶寒，出现寒战、皮肤苍白等现象，机体产热增加。此时进行物理降温，会明显增加患儿的不适感，加重发抖、寒战的症状，引起机体更明显的产热反应。 在患儿发热寒战时要注意保暖，改善发热患儿的舒适度，可适当为患儿添加衣物或盖上被子，注意保暖的同时也不宜将患儿包裹太紧、太厚，可根据其发热状态增减衣物。 患儿居住的环境温度也要适宜，调节室内温度，使患儿感觉温暖舒适为宜。 11.发热时能多穿衣服、多盖被子捂汗吗? 不能。 在体温上升期，若患儿出现畏寒、寒战等症状，可适当为患儿增添衣物保暖以提高患儿的舒适度。 在发热持续期，由于儿童的体温调节能力尚不完善，太多、太厚的衣物或被子不易散热，反而可能导致患儿体内热量储积出现高热。 在婴儿中，过度保暖或捂闷还可能导致患儿出现脱水。对于发热患儿，应采用退热措施提高儿童舒适度，不可盲目增加大量衣物。 12.发热儿童如何做家庭护理？ 发现儿童发热时，家长应尽快测量体温，建议采用电子体温计进行腋温测量。 对发热儿童进行恰当的护理可改善患儿的舒适度，如温水外敷儿童额头、温水浴、减少穿着的衣物、贴退热贴、吹风扇和降低室内温度等，这些方法均可通过传导、对流及蒸发作用带走身体的热量，使发热儿童感到舒适。 2 月龄以上患儿体温≥38.2℃，伴明显不适时，可使用解热镇痛药，应严格按照说明书建议的剂量口服药物，口服解热镇痛药后，会大量出汗，应及时更换衣服，使孩子舒适。 解热镇痛药使用后多在 30~60min 体温开始下降，如果发现患儿持续嗜睡、精神反应差，或出现热性惊厥，应及时寻求医师的帮助。 食欲差、出汗、呼吸增快、代谢增快等会导致入量不足，因此应让患儿多饮水，饮食以清淡易消化为原则。 家长应记录患儿的体温、饮水量、饮食情况、大小便次数及颜色等，这些信息能帮助判断患儿状态；每天定时开窗通风保持空气清新，通风时尽量避免对流风；保证患儿充足的休息以促进其身体康复。 总结，儿童发热的管理目标： 1.退热治疗的主要目的是减轻发热所致的不适，即改善患儿舒适度，而非单纯的恢复正常体温； 2.特殊情况下，为保护脏器功能应积极降温； 3.查找并治疗引起发热的原因。 近期多地流感反季节流行，很多孩子“中招”出现高热症状。希望这个科普可以帮助大家正确、科学地面对儿童发热问题。 仅供医学人士参考
薛志斌
副主任医师
莆田学院附属医院
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