根据肿瘤标志物、骨穿刺病理和PET CT结果，胰腺或胆道肿瘤的可能性较大。建议直接开始内科化疗，不必纠结于原发部位。同时，进行血液基因检测，可能有助于确定是否可以使用靶向药物。即使PD-L1表达检测受限，也有其他生物标志物可以辅助判断靶向药物的效果。例如，FGFR、NTRK、KRAS G12C都有对应的靶向药物。首先可以尝试免疫联合化疗，方案可以考虑：信迪利单抗+白蛋白结合型紫杉醇+替吉奥。靶向治疗可以等待基因检测的结果，等上述方案无效后再使用。