肘关节结核

单纯骨结核病灶在尺骨鹰嘴的发生率最高，其次是肱骨外髁，肱骨内髁和桡骨小头的发生率较低。肘关节全关节结核通常由单纯骨结核演变而来。为了降低全关节结核的发生率，手术治疗是比较积极的选择。

【适应证】对于非手术治疗4～6周无效的单纯骨结核病灶患者。

【禁忌证】高龄体弱、合并心脏病、糖尿病、肝肾等其他严重疾病的患者不适合进行此手术。

【操作方法及程序】

1. 体位：同本节“肘关节结核滑膜切除术”。
2. 麻醉：臂丛麻醉、上止血带。
3. 切口：根据骨病变的不同部位，选择病灶附近的相应皮肤直切口。
4. 显露病灶：在骨病灶附近做皮肤直切口，切开皮肤、皮下组织及深筋膜，直达骨病灶。清除死骨、干酪、结核性肉芽及坏死组织，切除窦道。如果病变已经侵犯关节，需要仔细检查关节软骨面破坏情况，并将坏死软骨面清理干净；如果病变尚未侵入关节，则手术必须在关节外进行。术毕冲洗干净，放置异烟肼、链霉素，放置引流条后关闭切口。
5. 术后处理：同“肘关节结核滑膜切除术”。

【注意事项】在清除病灶时，需要注意避免损伤附近的血管神经。例如，在清除肱骨外髁病灶时，应取外侧切口，由肱桡肌、桡侧腕长伸肌或肱三头肌之间进入，切口近端应避免损伤桡神经；在清除肱骨内髁病灶时，应先将肱骨内髁尺神经沟内的尺神经游离出来保护好，以免损伤尺神经。

肘关节结核滑膜切除术是一种常见的手术方法，用于治疗经非手术治疗无效的肘关节单纯滑膜结核。该手术需要在特定的适应证下进行，例如肘关节单纯滑膜结核且非手术治疗无效。然而，对于高龄体弱、合并心脏病、糖尿病、肝肾等其他严重疾病者来说，这种手术是禁忌的。

手术操作需要遵循一定的步骤。首先，患者需要采取仰卧位，屈肘，将患肢前臂置于胸前。然后，选择适当的麻醉方式，通常为臂丛麻醉或全身麻醉，并上止血带以避免出血过多。接下来，根据具体情况选择后方或外侧入路进行切口。后方入路可以提供充分的显露，但可能需要游离尺神经和切断三头肌腱，影响关节稳定性；外侧入路虽然对关节稳定性影响较小，但可能会损伤穿人肱挠肌的神经，显露也不够充分。切口的具体位置和形状需要根据选择的入路来确定。

在进行病灶显露时，需要沿切口线切开皮肤、皮下组织及深筋膜，向左右分离皮瓣，显露肱三头肌健膜及肱骨内、外上髁。然后，在肱内上髁旁尺神经沟内显露尺神经并上下各游离5～6cm，用胶皮条将其牵开保护。接下来，需要将肱三头肌腱做倒“U”形切开，并将舌形肌腱瓣向下翻开，纵行切开肱骨下段骨膜并向内外侧做骨膜下剥离，充分显露肱骨下部、肱骨内、外上髁，尺骨鹰嘴后面及肘关节后方关节囊。最后，横行切开关节囊，将尺骨鹰嘴向下向后使之脱位，显露肱骨下端、内外髁鹰嘴窝及尺骨鹰嘴。

在滑膜切除阶段，需要依照肘关节后方手术途径显露肘关节后，将关节前、后方之滑膜组织剪除，并切除围绕在桡骨头及上尺桡关节的水肿肥厚的病变滑膜组织，清除关节内的干酪、肉芽及脓液等，冲洗后检查关节软骨有无病损，将病损软骨面及下方病变骨质细心刮除，切勿损伤健康软骨及骨质。术毕将尺神经由尺神经沟内移至关节前内侧皮下脂肪组织内，再将脱位关节复位，以免尺神经在尺神经沟内被骨质或瘢痕组织挤压。为稳定肘关节，可用2枚克氏针自鹰嘴向肱骨下端交叉钻入固定。若复位后关节稳定可靠，亦可不必钻入克氏针作内固定。冲洗干净后，关节内放置异烟肼300mg，链霉素1g，并放置引流条。

术后处理包括肘关节屈曲90°，前臂中立位前后石膏托固定。术后48～72h拔除引流条，2周后拆线，3周后去石膏托，开始时关节活动。在整个手术过程中，需要注意防止尺神经损伤，务必先游离出尺神经后再作关节显露。