慢性鼻窦炎

关键治疗原则在于识别和治疗潜在病因和混杂因素（例如过敏性鼻炎、结构异常等）。鼻窦炎的患者可能同时并发鼻息肉或者过敏性鼻炎，慢性鼻窦炎经过保守治疗、药物治疗后症状没有改善，可能需要手术治疗。大部分鼻窦炎可以通过手术达到根治的目的。有过敏性鼻炎的患者可能鼻窦炎有复发的倾向，需要术后长期用药[2]。

治疗目标

加强病因处理，同时提高机体抵抗力，加强变态反应的处理，积极改善鼻和鼻窦的通气引流，恢复正常黏膜。

药物治疗

1.糖皮质激素：具有显著的抗炎、抗水肿和免疫抑制作用，是慢性鼻窦炎药物治疗体系中最重要的药物，主要包括口服和鼻用两种用药方式^[2]。

（1）鼻用糖皮质激素：适合伴和不伴鼻息肉的慢性鼻窦炎的患者，可长期使用，使黏膜收缩的同时保证了鼻窦的引流，并使黏液生成的总量减少。代表药物为布地奈德鼻喷雾剂，但可致局部刺激、鼻出血、鼻腔轻度出血性分泌物等不良反应，对布地奈德或处方中任一成份有过敏史者禁用。

（2）口服糖皮质激素：适用于严重复发性伴有鼻息肉的慢性鼻窦炎患者，可给予短期口服糖皮质激素治疗，达到迅速缩小鼻息肉体积，缓解临床症状的目的。代表药物为甲泼尼龙，长期使用可导致电解质紊乱、骨质疏松、无菌性坏死、病理性骨折、消化道出血、胰腺炎等多系统损害，全身性真菌感染及对糖皮质激素过敏者禁用。

2.抗生素治疗：根据检查/内窥镜结果以及对初步治疗的反应，可考虑口服抗生素。首选为大环内酯类药物，代表药物为克拉霉素。还有其他药物包括阿莫西林/克拉维酸或头孢呋辛。其中阿莫西林/克拉维酸可致胃肠道反应、皮疹、过敏性休克、药物热等。对本品过敏者、有青霉素类过敏、对克拉维酸有过敏史者、传染性单核细胞增多症者禁用。头孢呋辛不良反应轻而短暂，主要为皮疹、血清转氨酶升高，对头孢呋辛或其他头孢菌素类药过敏者禁用。如果对于初始抗生素治疗感染效果不佳的患者，可进行细菌培养指导的抗生素治疗。

3.鼻用减充血剂：有助于减少组织水肿，帮助引流，促进鼻窦开口开放，从而缓解症状。代表药物如羟甲唑啉鼻喷雾剂，久用可致药物性鼻炎（一般建议连续使用不超过1周），2周岁以内儿童和孕妇、萎缩性鼻炎及鼻腔干燥者、正在接受单胺氧化酶抑制剂或三环类抗抑郁剂治疗的患者禁用。

4.抗组胺药：如果鼻窦有明显的过敏症状，且症状常常是季节性的，可以选择性使用本药。经验性使用本药可以在初始治疗时尝试, 治疗后没有改善的患者可以做过敏原测试。代表药物枸地氯雷他定，可能产生口干、嗜睡、困倦、乏力等症状，对本药过敏者禁用。

5.白三烯受体拮抗剂：可抑制与炎症相关的白三烯通路，在慢性鼻窦炎的患者中作为二线药物应用。代表药物孟鲁司特，本药耐受性好，不良反应轻微，包括超敏反应、嗜睡、兴奋、恶心、呕吐等，通常不需要终止治疗，对本药过敏者禁用。

手术治疗

内镜鼻窦手术：当规律药物治疗2-3月后，效果仍不佳时，可选择手术治疗。内镜鼻窦手术，是本病首选的外科治疗手段，主要目的是切除鼻腔鼻窦不可逆病变，重建鼻腔鼻窦通气引流，促使黏膜炎症消退，促进黏膜腺体和纤毛清除功能的恢复。

• 适应症：影响窦口鼻道复合体或各鼻窦引流的明显解剖学异常；影响窦口鼻道复合体或各鼻窦引流的鼻息肉；原则上须经过不少于12周的规范化药物治疗后，症状改善不满意；出现颅、眶等并发症者。
• 禁忌症：处于急性炎症期，需要积极进行抗炎治疗者；全身状态差，不能够耐受手术者；有出血倾向者。严重高血压、糖尿病。
• 优点：创伤小、保留鼻腔正常生理功能、不易复发。
• 缺点：头痛和失嗅恢复难度稍大。
• 术后注意事项：术后半卧位休息，减轻头部充血，以便于吐出分泌物；术后予温凉易消化饮食，保证营养的同时，以利于伤口恢复；活动宜缓慢，勿突然改变体位；勿用力咳嗽和打喷嚏，勿用力擤鼻涕，以免填塞物松脱引起出血；遵医嘱鼻腔点药，防止鼻腔粘连。

其他治疗

盐水鼻腔冲洗：鼻腔生理盐水灌洗，贯穿急性和慢性鼻窦炎的整个治疗过程。灌洗颗粒物及炎症分子改善分泌物淤积，并有助于改善鼻腔充血阻塞的状况，且易于操作，耐受性好。

治疗周期

根据疾病类型，以及患者病情严重程度而定。

治疗后效果如何？

经正规的积极治疗后，症状可随之好转，多数患者随药物及手术治疗后可治愈；但若不积极规律治疗，严重者可出现眶内蜂窝织炎、化脓性脑膜炎、海绵窦血栓性静脉炎等，甚至危及生命。

多长时间复诊？

鼻腔内填塞物应于术后24-48小时内取出，部分可吸收材料无需取出，术后1-2周后行术后清理，术后前3个月密切随访，后期随访至2年-5年。