解除患者生命危险，明确诊断，为后续治疗提供证据，患者头疼恶心呕吐症状消失
我在门诊中发现，有的患者朋友发现肿瘤就诊时，肿瘤已经长很大了，给手术带来更多的风险和并发症，也可能会让病家花更多的金钱。其实，大部分颅内肿瘤在发病初期还是有一些“苗头”的，只是因为大家可能没有这方面的知识而忽视了其早期的“预警”，以致错过了及时发现肿瘤及时诊治的时机。这里浅谈几个常见的颅内肿瘤的症状，希望对大家有帮助。
1.进行性加重的头痛
看到这里大家不要怕，以为有头痛就生脑瘤了。其实人的一生，出现头痛症状是非常常见的！感冒受凉会头痛；睡眠不好，压力太大会头痛；心情不好可能也有头痛。而许多脑瘤一开始并不一定有头痛。与脑瘤有关的头痛主要是颅内压增高引起的，随着肿瘤的长大（或脑积水加重），头痛会进行性加重；而其他原因引起的头痛，在原发病因好转后（如感冒痊愈后）会自行消失。如头痛同时伴随其他一些症状,如呕吐、视力下降、记忆力差反应变慢或以下第 2 到第 10 条症状之一，则高度怀疑颅内有肿瘤或其他占位性病变。
2.单侧耳鸣或听力下降
单侧听力下降，因为不影响日常生活，往往不易察觉。但如果在单侧听力下降前，有较长时间的单侧耳鸣，应该高度警惕！单侧耳鸣是听神经瘤最早最常见的”预警”，如果早期发现，肿瘤很小，则可以行伽马刀治疗，免去开刀之苦（也有部分小听神经瘤，伽马刀后长期随访再生长，再手术）。在临床中接诊的听神经瘤患者，很多肿瘤都较大了，甚至压迫脑干和小脑，出现脑积水或共济失调（手脚不协调）。在我向他们追问病史中，基本上都有生长肿瘤的一侧有早期出现耳鸣，随后逐渐听力下降，以致出现走路不稳了才去就医。因此，如果出现单侧耳鸣或听力下降，应及早就医。
3.视力下降或伴复视
有些患者出现视力下降，以为是近视眼或老花眼，忽视了进一步检查，有的去看眼科，有经验的眼科医生可能会想到颅内问题，做一个核磁共振，结果发现颅内肿瘤。有的甚至在眼科反复就诊，视力越来越差，甚至一侧眼失明了，才想起做颅内的检查，此时肿瘤已经很大，可能包绕周围的神经血管，手术风险大增，而且有的还失去了全切除机会。
哪些颅内肿瘤会影响视力下降呢？最常见的是鞍区肿瘤，如垂体瘤、颅咽管瘤、脑膜瘤，少见的如胆脂瘤、蛛网膜囊肿等，由于压迫双侧视神经，会导致双侧视力下降，有的是一侧明显些。蝶骨嵴脑膜瘤往往影响一侧视神经。其他的如前颅底肿瘤，下视丘肿瘤也会导致视力下降。
还有的患者视力检查正常，但自觉视物不适，有闪光或重影(复视)、变形，除了到眼科就诊外，也要考虑排除一下颅内疾病，常见的有视觉中枢附近枕叶或视觉传导通路上的肿瘤，最常见的为胶质瘤。
4.性功能下降或月经紊乱/泌乳
正常的男性成人如出现性功能下降，部分患者由于害羞不去就诊,有的到男性科去看性门诊,但症状却没什么好转，一直到出现视力下降，才到眼科或神经外科就诊，拍片子发现垂体瘤或鞍区其他肿瘤。当然不是每个垂体瘤都有性功能下降的，这里说的是泌乳素型垂体瘤，男性出现性欲下降，毛发稀少，女性患者常见月经失调或伴泌乳，甚至停经。肿瘤长大后，还会压迫视神经致视力下降。因此，如果出现上述性方面的问题，不要犹豫害羞，到医院就诊，要警惕垂体瘤或其他鞍区肿瘤！
5.嗅觉下降或幻嗅
嗅觉下降一般很难发现，如果偶然发现一侧或双侧嗅觉下降，除了去看五官科外，应高度怀疑颅内累及嗅神经的病变，如前颅底/嗅沟脑膜瘤，嗅母细胞瘤，或累及前颅底的脊索瘤等。如果周围本来没有异味而闻到有怪味（幻嗅），可能是一种癫痫的特殊表现，应高度警惕颞叶内侧面的肿瘤。
6.记忆力下降或反应迟钝
随着年龄的增大，有的会出现记忆力下降或反应迟钝些，这也比较常见。但如果在较短的时间内（如半年）出现明显的进行性记忆力减退或反应力下降，或年纪轻轻就出现上述症状，应该重视颅内有病变了。较大范围的额颞或胼胝体的病变（如胶质瘤）或慢性增高的颅内压（如各种占位病变，慢慢长大或脑积水），不一定有早期的明确定位性症状或体征，却逐渐表现为记忆力或反应的迟钝，计算力下降（简单的加减法也算错，如计算 100-7 等于多少也算不出，有的可以算出答案为 93，让他再减 7 等于多少就算不出）。这类患者的症状往往由与之密切接触的亲人最先发现并送医就诊，有的被当作老年痴呆症而误诊！
7.行走不稳
行走不稳的原因很多，与颅内占位病变有关的最常见的是小脑肿瘤，表现为直线行走不稳，手指运动不协调等，如出现上述症状，及时到神经外科或神经内科就诊。
8.一侧肌力减退或发麻
单侧肢体无力或发麻可能是病变累及颅内运动功能区或感觉功能区，也可能是脊髓病变所致，建议及早到神经外科或神经内科进行专科检查。
9.继发性癫痫
指成人出现的癫痫，如排除颅脑外伤所致，则多数为颅内占位引起，如颅内肿瘤/脑血管畸形/寄生虫肉芽肿等，往往需要外科治疗。
10.发现上述症状如何就诊
如果出现上述症状，除了到相应症状的科室就诊检查外（如视力下降到眼科，嗅觉/听力不好到五官科等），建议到神经外科或神经内科（神经科），进行专科检查，最好先做一个核磁共振 MRI 平扫检查，如果发现颅内占位性病变再作增强扫描，这样绝大部分颅内病变都能发现。有的病家只做 CT 平扫，可能会漏诊，因为部分病灶在 CT 平扫上不能显示，特别是后颅窝病变！
按照世界卫生组织肿瘤分类标准，颅内生殖细胞肿瘤分为以下几类：
- 生殖细胞瘤
- 绒毛膜癌
- 畸胎瘤
- 混合性生殖细胞肿瘤
此类肿瘤起源于胚胎中轴线的原始休眠细胞。生殖细胞瘤是最多见的，其发生率可达颅内生殖细胞肿瘤的#C。常见部位为松果体区与蝶鞍区，少见于下丘脑、脚间池、桥小脑脚、小脑蚓部，发生于中脑和延髓的极为罕见。由于生殖细胞瘤的临床表现多样、影像无特异性及治疗方法的多选择，致其诊断治疗存在较多争议。
1 82 手术 2 生殖细胞瘤好发于颅脑中线部位，位置较深，周围比邻重要组织结构。开颅手术风险大，死亡率与致残率均较高；生殖细胞瘤对放疗化疗敏感。这两种认识使医生的临床趋向多采取非手术治疗，即使对有手术指征的病人，如肿瘤体积大、压迫症状明显、脑脊液循环通路受压梗阻已出现脑积水高颅压症状者，也倾向于间接手术脑脊液分流术，目的仅为缓解颅内压增高症状，为放疗化疗作准备。随着显微神经外科的发展，直接手术效果得到很大提高，残死率均大幅度下降，直接手术的观点必将被广泛接受，手术有其他几种方法所不能比拟的优点：(0 )直接切除肿瘤，解除对周围结构的压迫；())打通脑脊液循环通路，缓解脑积水和颅内压增高症状；(,)获得大块瘤组织标本，获得病理诊断，为后续治疗奠定基础。
微创神经外科的发展，特别是锁孔神经外科技术的日益成熟。对可施行锁孔手术部位的占位病变，积极直接手术治疗，大部或全部切除病变，既能解除压迫即时缓解症状，减少肿瘤负荷；又能获取大块瘤组织标本，明确病理诊断。在此基础上，原瘤野的放疗和(或)化疗必能取得更满意的疗效。幸运的是颅内生殖细胞瘤发生于松果体区和鞍上区，到达这两个区域均有天然的蛛网膜间隙，可以利用锁孔技术经由这些部位的自然间隙切除肿瘤，而又能做到手术创伤微小。
按照世界卫生组织肿瘤分类标准，颅内生殖细胞肿瘤分为以下几类:生殖细胞瘤 、绒 毛 膜 癌、畸 胎 瘤( 未 成 熟 畸 胎 瘤 、 成 熟 畸 胎 瘤 和 畸 胎 瘤 恶 性 变 ) 和 混合性生殖细胞肿瘤。此类肿瘤起源于胚胎中轴线的原始休眠细胞。生殖细胞瘤是最多见的，其 发生率可达颅内生殖细胞肿瘤的。常见部位为松果体区与蝶鞍区，少见于下丘脑、脚间池、桥小脑脚、小脑蚓部， 发生于中脑和延髓的极为罕见。由于生殖细胞瘤的临床 表现多样、影像无特异性及治疗方法的多选择，致其诊断治疗存在较多争议。
1、化疗
生殖细胞瘤的细胞生物学特性决定了此类肿瘤对化疗敏感，而且化疗对中枢神经的损伤小于放疗，推动化疗的应用越来越被重视，尤其在儿童肿瘤患者。目前广泛应用疗效确切的化疗方案有两种:345 和 6345 方案。已有多篇单独应用化疗取得满意疗效的报道，缺点是复发率高。复发者再化疗或放疗仍有效。从可以不用放疗或延迟放疗时间，对避免放疗的神经并发症角度，化疗的前途是光明的，而且随 着科学的发展，新的更有效的药物必能大幅度提高单独化疗的效果，减少复发率。
治疗
颅内生殖细胞瘤的治疗没有统一的标准。综合考虑患者病症 、年龄 、瘤体位置 、大小等因素 ，决定采用放疗、化疗、手术或三者之间的组合应用。多数学者认为，立体定向活检 获得病理诊断后，采用立体定向放射外科治疗。
1、放疗, 对于颅内生殖细胞瘤，放射治疗效果是勿容置疑的，但放疗方案各家不一。认为肿瘤部位与脑脊髓轴分别应用较小照射剂量也能取得满意疗效。可见在单独应用放疗时，照射方法与照射剂量仍需进一步研究。可以肯定的是为了减少放射 引起的神经功能及内分泌功能副损伤，低射线量是患者和医 生都希望的，因此，同时指出:化学药物疗法加上更低剂量射线放疗是将来的研究方向。
2、化疗，生殖细胞瘤的细胞生物学特性决定了此类肿瘤对化疗敏感，而且化疗对中枢神经的损伤小于放疗，推动化疗的应用越来越被重视，尤其在儿童肿瘤患者。目前广泛应用疗效确切的化疗方案有两种:345 和 6345 方案。已有多篇单 独应用化疗取得满意疗效的报道，缺点是复发率高。复发者再化疗或放疗仍有效。从可以不用放疗或延迟放疗时间，对避免放疗的神经并发症角度，化疗的前途是光明的，而且随着科学的发展，新的更有效的药物必能大幅度提高单独化疗的效果，减少复发率。
!, 影像学检查
典型的 GH 表现为沿中线部位分布，尤其在松果体区和鞍上区的高密度占位或等密度或略高密度，块影均匀一致，增强扫描亦是均一强化，很少钙化。也有报道生殖细胞瘤表现为囊性、不均匀块影[)]。I-J 表现在 H& 上为低到等信号，H! 为高信号。也有 H&、H! 均呈等信号，没有特殊表现。I-J 可显示瘤体周围结构的详细情况[K]。可见，这两种目前在神经外科领域应用最广、价值很大的无创影像诊断方法，在生殖细胞瘤上并不能提供确诊信息。
&+ %, 肿瘤标志物的测定
颅内生殖细胞瘤发源于胚胎生殖细胞，后者是多能干细胞，具有分化为多种细胞的潜能，因此，生殖细胞肿瘤常含有多种细胞成分，能分泌多种物质。
目前可测定血清和脑脊液中的甲胎蛋白(/LM )、癌胚抗原(GN/)、绒毛膜促性腺激素(@GO )、生长激素(PQ )等，虽然不同的瘤细胞分泌不同的肿瘤标志物，但这些标志物在生殖细胞瘤中也是升高的，不能作为诊断的金标准。新近的研究表明，肿瘤标志物升高与否与放疗、化疗的效果无显著关系。测定肿瘤标志物的作用目前仅在于为适当的激素替代治疗提供参考。治疗前后连续检测血清脑脊液中肿瘤标志物浓度的动态变化，对检测肿瘤复发有一定价值。治疗前高、治疗后低、再度升高往往提示复发[’，&"]。
&+ ., 立体定向活检
立体定向活检是获得组织病理学诊断的微创有效方法，鉴于肿瘤组织可能存在的肿瘤细胞多样性及立体定向活检的取样局限性，其确诊率在’"C，甚有低于 K"C 的报道。且存在神经损伤和出血的危险，甚至引起死亡。尤其在中脑、丘脑等重要结构的部位。但是副损伤相对于通常开颅手术活检要小得多，是公认的确诊生殖细胞瘤的有效方法。Q1223<;;等[(]将立体定向活检的适应证定为:肿瘤侵犯中脑丘脑，高危病人，多发性肿瘤，均为失去常规手术指征者。
按照世界卫生组织肿瘤分类标准( ! " " " )，颅内生殖细胞肿瘤(0123 4155 673829 )分为以下几类:
- 生殖细胞瘤 (0123:;838;85? 9<4 67382 )
- 绒毛膜癌( 4@82: 84<24:;83< )
- 畸胎瘤 ( 6 1 2 < 6 8 3 < )( 未成熟畸胎瘤、成熟畸胎瘤和畸胎瘤恶性变)
- 混合性生殖细胞肿瘤( 3: A1B 4155 673829 )[&]
此类肿瘤起源于胚胎中轴线的原始休眠细胞。生殖细胞瘤是最多见的，其发生率可达颅内生殖细胞肿瘤的 (#C[!]。常见部位为松果体区与蝶鞍区，少见于下丘脑、脚间池、桥小脑脚、小脑蚓部，发生于中脑和延髓的极为罕见[%,.]。由于生殖细胞瘤的临床表现多样、影像无特异性及治疗方法的多选择，致其诊断治疗存在较多争议。
诊断
&+ &, 临床表现, 颅内生殖细胞瘤的临床症状较多样化，随肿瘤生长部位不同而表现各异，可以归结为三个方面:
- 颅内压增高症候群。如头痛、恶心、呕吐、视乳头水肿。由于生殖细胞瘤常生长在中线部位，易阻塞脑脊液循环通路而引起脑积水，当然瘤体也占据部分颅腔容积，使颅内压力增加。
- 临近组织受压症状。肿瘤压迫四叠体，影响上丘脑，可致眼球上视不能、瞳孔散大或不等大及光反射消失，压迫下丘及内侧膝状体出现听力障碍，压迫小脑上蚓部和小脑上脚可出现躯干性共济失调、眼球震颤，丘脑下部损害时表现为尿崩症，鞍区生殖细胞瘤可引起视力视野变化。压迫发生于桥小脑脚、延髓等部位，可出现相应区域神经受损症状，但较罕见。
- 内分泌紊乱。主要表现为性早熟，极少数合并 D8E;综合征(一种常见于白血病的并发症)。这些临床症状、亦可出现于同一部位的非生殖细胞瘤中，无特异性。临床表现对生殖细胞瘤的诊断价值较小[%F(]。
随着分子标志物在胶质瘤中的发现越来越多，除了 IDH1/2、TERT 之外，1p/19q 也是一个重要的分子诊断标志物。
在 2016 版《WHO 中枢神经系统肿瘤分类指南》中，将其联合缺失和 IDH1/2 共突变作为少突胶质细胞瘤的诊断标志物。
1p19q 联合缺失
1p19q 联合缺失是一种染色体变异，指 1 号染色体短臂和 19 号染色体长臂同时缺失，常常发生于年轻患者。
1 号染色体短臂末端集中了高密度的与细胞生长、增殖、分化相关的基因，所以这一区域成为肿瘤分子细胞遗传研究的热点。
1p19q 共缺失最早发现于少突胶质细胞瘤样本中，在少突胶质细胞瘤中的发生率为 80% ~ 90%，在间变少突胶质细胞瘤中发生率为 50% ~ 70%，而在弥漫星型细胞瘤和胶质母细胞瘤中发生率仅为 15%和 5%。
因此，2016 年 WHO 最新分布的中枢神经系统肿瘤分类中，把少突胶质细胞瘤分为少突胶质细胞瘤（WHO-II 级）及间变性少突胶质细胞瘤（WHO-III 级）, 又根据有无 IDH1/2 基因突变和 1p/19q 的缺失，把少突胶质细胞瘤和间变性少突胶质细胞瘤分为 IDH 突变型、1p/19q 缺失型及未另行说明型。
如今 1p19q 缺失已被明确纳入 NCCN 指南和中国胶质瘤诊疗共识等各大指南中。
目前实验室检测方法
- 荧光原位杂交（FISH）
- 基于杂合性缺失分析的聚合酶链式反应（PCR）
- 阵列比较基因组杂交（CGH）
- 二代测序（NGS）
检测 1p19q 共缺失在诊断少突胶质细胞瘤及判断患者预后方面有着重要意义，相较于 1p19q 非缺失的患者来说，IDH1/2 突变联合 1p19q 共缺失的患者预后最好。因此 1p19q 共缺失也被称为胶质瘤中的“钻石突变”，对于家属来说是不幸中的万幸。
胶质瘤的治疗以手术切除为主，联合放疗、化疗等综合治疗手段。
存在 1p19q 联合缺失的少突胶质细胞瘤生长速度较慢，对化疗较敏感（特别是 PVC 方案）。患者平均生存期为 10 年，而没有该遗传学改变的患者仅为 2 年。
既往经典的 RTOG9402 临床试验
也探究了在放疗基础上增加化疗的效果，结果在 1p19q 共缺失的患者中，放化疗联合中位生存期显著高于只接受放疗的患者（14.7 年 vs 7.3 年）。
MGMT 基因启动子甲基化在少突胶质细胞瘤中发生率也相对较高（可达 80%）。
因此，关于少突胶质细胞瘤 1p/19q 共缺失与 MGMT 基因启动子甲基化的相关性的研究中发现，少突胶质细胞瘤 1p/19q 联合缺失与 MGMT 基因启动子甲基化呈正相关性，并且均与患者 3 年生存率相关。生存期大于 3 年患者的 1p/19q 共缺失率、MGMT 基因启动子甲基化率均显著高于生存期小于 3 年患者。
假性进展目前被认为是一种常见的放射学现象，其发生在胶质瘤接受放疗和/或化疗后的早期。
有研究显示 1p19q 共缺失的出现和假性进展形成的低风险相关，1p19q 共缺失组很少发生假性进展，而无缺失组假性进展率是缺失组的 10 倍。
胶质瘤 4 级即胶质母细胞瘤，它是胶质瘤中恶性程度最高的肿瘤，可以发生在各个脑叶，以及脑干和小脑半球，常常会引起患者颅压高症状以及癫痫发作和局灶性的神经功能障碍，比如偏瘫，失语等。
其治疗方法为大范围的手术切除肿瘤，术后根据指南给予规范的放疗和化疗，其中放疗方式为 x 刀适形放疗，总剂量 60Gy，而化疗为口服替莫唑胺靶向化疗，根据身高体重计算体表面积，而得出每日服药量。术后还要常规的定期复查头部增强核磁，了解肿瘤有无残留和复发，必要时可能需要二次手术。
儿童蛛网膜囊肿治疗方法
儿童颅内蛛网膜囊肿是由蛛网膜包裹脑脊液样清亮无色液体形成的良性占位病变，占颅内占位性病变的 1.0%，是小儿神经外科的常见疾病之一。
但目前对该病手术指征和手术方式的选择仍存在较多争议，尤其是对于颅内大型蛛网膜囊肿，临床主要根据囊肿体积、位置和患儿症状来选择。
我们认为蛛网膜囊肿手术指征：
- 有明确的颅内压增高表现；
- 合并囊内出血、硬膜下出血者；
- 有明确为 AC 所致的局灶性神经功能缺失，如偏瘫、言语障碍；
- 囊肿合并癫痫，癫痫症状严重且反复发作，药物控制无效；
- 囊肿有增大趋势，或脑电图和颅内压有变化者；
- 继发梗阻性脑积水；
- 4 岁以下患者囊肿直径大于 3 cm，ECG 和颅内压有变化的；
- 局部受压征象明显。
临床上应用的手术方式最多的有：
- 开颅囊壁切除+囊肿-脑池造瘘术；
- 分流手术；
- 内镜手术。
总体上讲以上 3 种手术在临床症状缓解率和囊肿缩小或消失率上都可使手术者满意。
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