喀什地区肝继发恶性肿瘤专家

最近肺结节型肺癌发现的比较多，这类肺癌大部分都是早期肺癌，通过手术可以取得非常好的治疗效果。虽然健康查体的理念深入人心，但仍然有大部分肺癌患者在诊断的时候就已经处于晚期。

有一位家住山西的女士在线上问诊平台申请了我的电话咨询，她的一位亲属今年不到70岁，一个月以来出现比较频繁而剧烈的咳嗽。到当地医院看病，发现了肺部有一个7厘米的肿瘤，穿刺取病理考虑是肺鳞癌，同时还发现了肝脏有转移。骨骼和颅脑的检查结果现在还没有出来，不知道这两个地方有没有转移。即使这两个部位没有转移，只是肝脏有转移，就已经说明疾病到了晚期，手术意义不大，后续需要保守治疗。

这位患者长期吸烟，但从来没有到医院检查过肺部，如果能按照肺癌筛查指南里面说的那样，之前每年到医院查个CT，在肺癌比较小的时候就发现，那时候做手术就可以取得非常好的治疗效果，现在出现严重咳嗽来就诊，发现的就太晚了。

 

 

【金医生汇营养 169】肝脏肿瘤患者的营养支持

肝脏是人体中最大的内脏器官，也是最大的消化器官，是最重要的营养素体内代谢中心，有“人体加工厂”之称。有研究显示：肝癌患者 80%-100%营养不良，如果营养不良没有纠正，会导致治疗副反应和并发症增加 ；抗癌治疗疗效差；生活质量下降；住院时间延长，住院费用增加；生存期缩短等 。

肝癌患者不同阶段的营养饮食原则：

• 治疗前：注意纠正营养不良（对照下表）；通过营养咨询、 口服营养补充、 肠内营养管饲或肠外营养支持等手段改善患者营养状况，抗癌治疗前 7-14 天的营养支持治疗有利于减少并发症及提高治疗疗效。
• 治疗期：平衡膳食，保证足量的蛋白质（如牛奶、鸡蛋、豆类、畜禽类及鱼虾）及抗氧化营养素（新鲜蔬菜水果、全谷物、坚果等）的摄入，避免空腹接受治疗，少量多餐，多喝水，每日 8-10 杯水。
• 康复期：术后饮食过渡应注意循序渐进，饮食不足平时 2/3 超过一周或一周内体重下降大于 2kg，应找临床营养师或主管医师咨询，必要时口服补充特殊医学用途配方食品 ；逐步建立健康的膳食模式，坚持平衡和多样化的食物并长期坚持，混合性食物的作用胜过任何单一“抗癌”食物，建议体重保持在正常体重适当偏下；每日至少活动 30 分钟。

随着医学的发展，医疗技术日新月异，肝癌的治疗方法越来越多了，肝癌患者有了更多的选择。肝癌的治疗方法各有优势，肝癌的治疗是采用综合治疗为主，而介入治疗则是肝癌综合治疗中重要的组成部分。

那么，哪些肝癌患者适合做介入治疗呢？经过多年的临床实践，目前已被公认为肝癌的介入治疗是非手术治疗的最常用方法之一。肝癌的介入治疗的适应证很广，但是仍然不能包打天下，不是所有肝癌患者都能治。

首先肝癌介入治疗更加关注的是患者的肝功能，它有分级，国际上也有评估的标准，会根据患者血液里的白蛋白、转氨酶、胆红素，还有有没有腹水，来进行分级、评分，基本上分成A级B级和C级。C级是最差的情况，是不能做介入治疗的，因为这种病人身体已经非常差了，即使一个风吹草动，一个轻微的打击都可能会造成患者肝功能的衰竭，患者并不能够真正的获益。A级和B级都是可以通过介入治疗来进行治疗的，但是在这个基础上，还要根据患者的不同的状况，采用不同的治疗方法。

其次，分期为中晚期的，无法手术的肝癌患者，如果肝功能和体力状况较好，可以首选介入治疗。

第三，部分可以手术切除，但由于其他原因（如高龄、严重肝硬化等）不能或不愿接受手术的病人，也可以选择。

第四，介入治疗不止能杀灭肿瘤，还能止血救命哦。比如肝肿瘤破裂出血、或者消化道出血的时候，我们就可以考虑对导致出血的主要的血管进行栓塞，从而达到止血的目的。

需要说明的是，肝癌的介入治疗并不是做一次就一了百了，由于肝癌的大小、供血情况等不同，要视具体病情进行两次、三次甚至更多次数的栓塞，才能更好的控制肿瘤生长。

肝癌的治疗原则：

• 在身体状况允许、全身检查达标、风险可控、技术可行的条件下，首选根治性治疗方法；无法根治的病人，采取综合性治疗方法。

肝癌的治疗方法：

在治疗基础疾病、控制致病因素的同时，根据病情、病期可选择以下治疗方法。

1. 肝脏移植：

   是最彻底的肝病治疗方法，可以同时解决肝癌、肝炎、肝硬化、门脉高压等所有由肝脏引起的疾病。早期肝癌肝移植 5 年生存率约 70-80%。

2. 肝脏部分切除：

   是肝癌的根治性治疗方法，根据肿瘤的大小、多少、位置、分布以及残肝量的估算，多数肝癌病人包括合并分支血管癌栓或胆管癌栓的病人，可以通过局部肝切除、半肝切除、扩大半肝切除、三叶肝切除实现根治性治疗。早期肝癌（小于 3cm）肝切除 5 年生存率约 60-70%。

3. 肝癌微创治疗（包括微波消融和射频消融治疗）：

   适用于小于 3cm 的早期肝癌，小于 2cm 的肝癌多数可以根治。

4. 肝癌介入栓塞化疗（TACE）：

   适用于晚期多发或无条件实行根治性切除的肝癌病人。

5. 肝动脉灌注化疗（HAIC）

   适用于晚期多发伴有严重门静脉癌栓，无条件实行根治性切除及 TACE 的肝癌病人。

6. 肝癌放射治疗：

   适用于晚期无法根治性切除、合并血管胆管癌栓、介入化疗（TACE）无效的病人和或伴有其他器官转移的病人。

   随着放疗技术和设备的进步，部分局限性肝癌的病人，采取精准的放射治疗，也可以达到或接近根治的效果。

7. 晚期肝癌全身化疗：

   适用于肝癌伴有多发肺转移或多发腹腔转移的病人。

8. 分子靶向治疗

   在细胞分子水平上，针对已经明确的致癌位点，设计相应的治疗药物，药物进入体内会特异地选择致癌位点来相结合发生作用，使肿瘤细胞特异性死亡。

9. 肿瘤免疫治疗

   通过重新启动并维持肿瘤-免疫循环，恢复机体正常的抗肿瘤免疫反应，从而控制与清除肿瘤的一种治疗方法。包括单克隆抗体类免疫检查点抑制剂（PD1、PDL1 等）、治疗性抗体、癌症疫苗、细胞治疗和小分子抑制剂等。

10. 其他处于实验和研究阶段的治疗方法，包括细胞治疗（CAR-T 等）、治疗性抗体、癌症疫苗、小分子抑制剂、免疫系统调节剂、细胞因子治疗（IL-2、INF）等等

11. 中药治疗：

    作为以上治疗方法的辅助治疗。

以上各种治疗方法，分别通过不同的治疗原理和途径产生治疗作用。对于中、晚期肝癌，多种办法组合治疗的疗效，要好于单一方法治疗。治疗方法的安排，须由有长期专业治疗经验的医生根据病人的病情和身体状况做个体化的设计，既不能失于控制，也要避免过度治疗。

得益于医疗科技的进步，肝癌的治疗观点已大大不同于以往。治疗肝癌的办法也越来越多、越来越有效、越来越安全、副作用越来越小。总之，肝癌发现越早、肿瘤越小，那么治疗就越简单、创伤越小、花钱越少、疗效越好。即使是晚期肝癌，也可以通过合理的治疗安排，获得更久的生存时间和更好的生活质量。

（上海东方肝胆外科医院，孙延富主任医师）

梦断军校，竟是我患癌的开始

我的故事时间有点长，要从 1987 年说起。

“你的肝脏有点问题，去查查吧”

“这次军队选拔，你得缓缓”

“没啥大事，先去医院看看”

“以后还有其他机会，别放心上”

一次军校招生选拔体检，轻飘飘的断了我的军校梦。

体检结果说我是乙肝病毒携带者，这搁谁能接受？我，一个年轻力壮的小伙子，在部队接受着严格的体能训练，生活规律，作息自然，身体健康，得了乙肝。

就好像你辛辛苦苦准备了一年的高考，还没进考场呢，老师就通知你，没有参赛资格了。

医生能告诉我后面怎么治疗，但是没能告诉我，我是怎么被传染的？通过什么途径被传染的？到底被谁传染的？

直到现在，前面的三连问都是个迷。

退伍回乡就业后，上班，结婚，生娃，把乙肝这事忘到了脑后，更没有到医院做系统治疗。日子这么慢悠悠的过着，就来到了 2001 年（太久我也记不清了），我吃饭的时候总感觉喉咙那有东西，咽下去就想吐出来，我爱人就让我去中国人民解放军三〇二医院看看，检查发现我已经从携带者，发展到了肝纤维化，再发展下去就是肝硬化，而且我爱人与孩子们隔年就做乙肝病毒抗体检查，他们抗体强阳性。

所以在我歇着的这些年里，乙肝病毒它没有歇着，一直默默的在我的肝脏潜伏和生长。这种坚持和耐力，要考个清华北大都不在话下，真应该给它颁个奖。。。

既然乙肝病毒都这么努力了，我有什么理由不努力把它灭掉？

于是，我开始吃抗纤维化的药。

这一吃，就是整整 10 年。

但事不遂人愿，2011 年左右，我的肝脏位置却越来越疼，不得以我又去了三〇二医院，这一次，乙肝病毒又进化了，转为小肝癌（2.1*2.9cm），收到了诊断“原发性肝细胞癌”，理直气壮的长在右侧。

科普 1

肝炎是肝癌的诱发因素，通常所说的肝炎-肝硬化-肝癌是肝癌发生的“三部曲”，因此如果肝炎患者没能及时治疗肝炎病毒，导致肝脏纤维化进而发生肝硬化，再喝酒，肥胖，吃霉变的食物，熬夜就容易导致肝癌发生。

怎么办？

医生建议手术直接切掉，因为肿瘤也不大。手术是个大手术，但我还算幸运，切除后病理提示为恶性程度不高的癌，术后也不用化疗，只要每天吃阿德福韦酯，定期复查就好，我就在家歇了 1 年养病。

连跑 6 家医院，得到 6 张“死亡通知单”

讲道理，故事到上面就该结束了~

我也是这样想的，前期复查结果都不错，我的思想又放松了，又不把这个病当回事了。

但，2019 年 11 月，波澜再起。

因为，我吃不下饭了。

前面的经验告诉我，可能是不大好了，但侥幸心理又安慰自己，没事，就是胃口不好。我爱人是妇科医生，她的警觉性远高于我，立刻就让我去医院做化验，一查甲胎蛋白 400 多，她当下就紧张了，嘟囔着：

【这化验结果肯定错了】

非要我再做一次，结果化验结果并没有错，甲胎蛋白还是高。

我又去了三〇二。

本以为是复发，但核磁结果是新病灶，后来才知道 10 年前切除的地方没有事，是从其他地方新长出来的，而且长的位置也不好，怎么说呢，如果把我的肝脏比成一棵树，10 年前长在了树杈上，切了就没事了，这次直接长在了树干上，这树要活得从泥土吸收养分吧，肿瘤把这些路都堵死了，这情况可就不太好了。用医生当时的话来说，大概就是虽然我已经算是老患者了，但相对于新患者，我这差不多就是中晚期了。

这多吓人呢。

科普 2

肝癌如果出现了门静脉的癌栓，就是晚期了，因为癌细胞已经进入血管里面了，就容易顺着血流转移到肝脏的其他部位，出现肝内转移；也可以转移到肺，腹部淋巴结，出现肝外转移。

我赶忙去找这 8 年来一直给我治疗的医生，事不凑巧，他去援疆了，电话了解了我的情况后，就让我抓紧住院。但是医院床位特别紧张，办理完住院手续后，只能等排床通知，这次病情又来势汹汹，我没有这个耐心等的住，先回老家省会医院看看。

老家医生看完我的片子说（可能和原话有出入）：

【你的病不太好治，属于多发性肿瘤，而且已经形成栓塞了，手术也不能做了，没有什么特别好的办法了】

呵！不可能，换家医院看看再说，结果第二位医生说的更直接：

【你手术切除后，能撑 8、9 年已经很不错了】

虽然两位医生都给我“判刑”了，从内心出发，我想再多看看，谁不想好好的活着呢。

我去了上海，外甥陪着我，先去了上海东方肝胆医院，医生牵头做了多学科会诊，建议我先放疗，如果病灶小了，再看看能不能做介入治疗，如果介入治疗效果好，再安排手术。接着去了复旦大学附属中山医院，给的建议差不多，也是确定暂时是不能再手术了，治疗方面可以考虑免疫治疗。再去复旦大学附属肿瘤医院，肿瘤医院给的建议是先免疫治疗看看效果，再安排后面的治疗。

2019 年，免疫治疗在国内兴起，我想试试。

但是上海离老家太远了，转诊、医保结算、住宿等等一堆问题，不够折腾的。但是不治疗，我又不甘愿，都在这个程度了，总得把握下仅有的希望。我和外甥合计了下，去北京。

不知该算我运气好，还是天不绝我，在去北京的火车上，我外甥查到了北京清华长庚医院，并决定去试试看，有幸遇到了救命恩人黎功教授，让我又从死神手上抢回来几年光景。

孤独十级，独自放化疗

科普 3

放疗联合免疫治疗，例如 PD-1 抗体或者 PD-L1 抗体，放疗可以使得免疫治疗的效果更好，研究显示单独使用 PD-1 抗体或者 PD-L1 抗体,起效的患者比例并不高，但是加上放疗以后，有效率会大大升高。

放疗每周 5 次，周末休息，正逢我大女儿考研，不想让她担心，影响考试发挥，而且我失业了，家庭收入全靠我爱人，综合考虑，我决定自己照顾好自己，独自做治疗。

据说孤独可以分为十级，独自做手术是最孤独的，那我大概是孤独 PLUS 吧

我在医院附近找了个小宾馆住下了，到点就去医院治疗，吃饭点外卖，治疗对身体损伤也挺大，我总没有食欲，不想吃饭，可能也是外卖不好吃，为了治病，我是吃不下也尽力吃，顿顿不落下。周末就到附近溜达溜达，反正来都来了。

 

 

治疗没多久吧，复查的时候甲胎蛋白就下来了，目前正在做第 21 次放疗（整个需要做 25 次），然后我参加的这个临床试验（也就是免疫治疗），整个治疗时间是 2 年，每隔 21 天打一次 PD-1，打之前都要做全面检查，然后每隔 1 疗程做 CT 和核磁，我的指标都还比较好，从治疗开始，甲胎蛋白就没有再升高过了，而且免疫治疗部分也没花钱，心理负担也小了点，现在自我感觉是越来越好。

 

不放过一点可能的希望

 

我的故事说到这，就差不多要结束了，到目前为止，治疗也有两年多了，要告一段落了。癌症人都说 5 年生存期，我算是闯过了 2 年，还有 3 年在等着我，有些经验在这里分享给病友们。

1. 别不把疾病当回事，我两次重要的疏忽，都是因为觉得能有什么大事？回过头来想，发现是乙肝携带者的时候，我就去医院系统治疗，是不是就不会进展到肝纤维化？手术切除后，如果能每年都定期复查，是不是有可能肿瘤还没长大，就先灭掉？我都不能想这些，想了就不免埋怨自己，对身体不好。

2. 甭管病大还是病小，坚持听医生的话，坚持正规的治疗，坦白说，咱也不懂医疗，也不会治病，琢磨治疗方案好不好毫无意义，按照医生的方案，他们说咋治疗就咋治疗。只要有一丝希望都要去争取，千万不要灰心

3. 如果可以，多照顾好自己。2011 年我做手术时，老大才 14 岁，老二才 9 岁，照顾他们的使命还没有完成，他们还没培养出来，也没成家立业，不想给他们添负担，所以在家都是自己照顾自己，自己能做的自己做，别让家里人担心。

4. 多和家人交流，心态放好，别自己瞎想。我爱人刚得知我患癌的时候，整个人都崩溃了，用她的话说就是天塌了。但是后来我们俩互相鼓励，其实得病这事对家里影响也没想象中那么大，而且后面治疗稳定了，家人的心态也比较好了。即使是疫情影响，我们的生活节奏也没被打乱，都按部就班的来，该干啥就干啥。

5. 最重要的是，癌症不是个小病，治愈也是不可能的，但是带病生存还是有机会的，这个自己得想通咯

希望我的经验对病友们能有帮助，也祝福我自己后面能越来越顺利。如果有什么想找我了解的，可以给我留言，我会尽量回复的，祝大家身体健康~

 

早期肝癌通常没有症状，或可能伴有食欲减退、腹胀、恶心、呕吐、腹泻等缺乏特异性的消化道症状。当患者出现明显的上腹部疼痛、严重的消化不良等症状时，往往病情已经进入了中晚期。

下面就讲一下肝癌的典型的症状，主要包括以下四点：

第一，肝区疼痛。肝癌患者通常会表现为肝区持续性的隐痛，也有可能为胀痛或刺痛等等，疼痛与体位有关。

第二，消化不良。肝癌患者会出现消化道的症状，包括食欲不振，饭后饱胀，恶心呕吐，腹泻等等，但这些症状没有特异性。

第三，腹部包块。部分肝癌患者在右上腹或者中上腹部，可以摸到硬质的包块，表面高低不平，边缘不光整，通常还会伴有不同程度的压痛。

第四，长期低热，体温一般不超过38.5℃，而且很有规律，一般以午后低烧较为常见，通常考虑为肿瘤热。

肝癌可分为原发性肝癌和转移性肝癌或继发性肝癌。转移性肝癌是由身体其他部位的肿瘤转移到肝脏，但是其生物学性质是和原发肿瘤一样的。注意：转移到肝脏的肿瘤与原发性肝癌是不一样的。

转移性肝癌常见的原发肿瘤有结直肠癌、胃癌、胆囊癌、胰腺癌和卵巢癌等。肿瘤可通过血行、淋巴系统、直接蔓延等方式。肝转移的数目可一个或数个。

结直肠癌肝转移

以结直肠癌肝转移为例，可分为同时性肝转移和异时性肝转移。同时性肝转移是指结直肠癌确诊前或确诊时发现的肝转移。异时性肝转移是指结直肠癌根治术后发现的肝转移。

多学科会诊治疗

对于肝转移的病人来说，建议进行 MDT 多学科会诊的治疗模式，包括原发疾病的科室、肝胆外科、消化肿瘤内科、放疗科、介入科、病理科和影像科等专业的医生。可以综合患者的一般状况，给于最合理、最恰当的综合治疗方案。

转移性肝癌又称继发性肝癌，是由全身其他部位如胃肠道、呼吸道、泌尿生殖道及乳房等原发的癌肿转移到肝脏，并在肝内继续生长、发展，其组织学特征与原发癌相同的肝脏恶性肿瘤。

肝转移癌早期可无明显的症状和体征，晚期其症状和体征与原发性肝癌相似，出现肝区痛、乏力、消瘦、发热、食欲缺乏等症状。

转移性肝癌的预后取决于原发癌，通常来自大肠癌者预后最好，来自胃癌者较差，来自胰腺癌者更差。

主要临床表现为：

• 肝区疼痛
• 乏力
• 消瘦
• 发热
• 食欲缺乏
• 上腹肿块
• 黄疸
• 腹水
• 恶病质

转移性肝癌的治疗选择应考虑以下方面：

1. 原发癌的情况
   • 如原发癌已经作根治性切除，对转移性肝癌的治疗应采取较积极的态度
   • 如原发癌未治疗，通常应首先治疗原发癌，然后考虑转移性肝癌的治疗
   • 如原发癌已有广泛播散，通常只作对症治疗
2. 转移性肝癌的情况
   • 如转移性肝癌为单个病灶，应争取手术切除
   • 如为 2～3 个病灶，仍可考虑手术切除
   • 如为 3 个以上病灶，则建议局部治疗
3. 全身情况
   • 如全身情况较好，对转移性肝癌应采取积极的态度
   • 如全身情况很差，则只宜作对症治疗

 转移性的肝癌，即为身体其他部位的癌症，转移到肝脏，并且在肝内继续生长、发展。这类癌肿有胃癌、胆囊癌、胰腺癌、结肠癌、子宫癌及卵巢癌等等。

转移性的肝癌可分为三种:

1. 早发型: 先发现了肝转移而未发现肝癌，此类肿瘤往往恶性程度较高，预后差；
2. 同步型: 原发灶与转移灶同时被发现；
3. 迟发型: 原发癌术后几个月或几年后，发现肝转移癌。

 转移癌与原发性肝癌相同，在癌肿较小时，往往没有临床症状。而长大后则出现上腹部的不适或者隐痛。病情进展则出现食欲减退、乏力、消瘦、低热等全身症状。

 肝切除是治疗转移性肝癌最有效的方法。对不能切除的肝癌，则可采用冷冻、微波消融或者射频的治疗方式。术后选择合适的化疗药物进行辅助治疗，有一定的效果。