开封市慢性肾病专家

中国成人慢性肾脏病的总患病率为10.8%，我国现有上亿人患慢性肾脏病；而中国成人糖尿病总患病率为12.8%，我国的糖尿病人约1.2亿人。也就是说，我国慢性肾脏病患者的人数比糖尿病人少不了多少。人们普遍忽视慢性肾脏病的存在。

慢性肾脏病（CKD）全球患病人数超过8.5亿，目前是排名第八的死亡原因，如果不加以重视，预计到2040年，将上升为影响寿命的第五位原因。

慢性肾脏病是可以早发现，早预防，早干预，早治疗的。慢性肾肾脏病一旦发展到了尿毒症，就会给社会和家庭带来沉重的经济负担。

每年的3月份的第二个星期四是世界肾脏日，你知道吗？是为了引起全民对肾脏病的重视。

今年的3月14日是第19个世界肾脏日，主题是——全民肾脏健康：推进公平的医疗服务和优化的药物治疗实践（Kidney Health for All：Advancing equitable access to care and optimal medication practice）。

远离肾脏病，护肾8大锦囊，请查收！

1、保持健康、合理运动

 5岁～17岁的儿童、青少年应每天累计至少60分钟以有氧运动为主的中到高强度运动。

18岁～64岁的人应每周至少完成150分钟中等强度有氧运动,或每周累计至少75分钟高强度有氧运动,至少持续10分钟。老年人活动量和强度与18岁-64岁的人一样。

由于健康原因不能完成所建议身体活动量的老人，应在能力和条件允许范围内尽量运动。

2、监测与控制血糖 

在我国，糖尿病已成为慢性肾脏病的首要因素。正常空腹血糖值3.9-6.1mmml/l，正常餐后两小时血糖值小于7.8mmol/l。对于已确诊糖尿病的患者需从饮食、运动和必要的药物治疗等多方面综合控制血糖，维持标准血糖水平以减少慢性肾脏病的发生。

3、监测与控制血压 

高血压与肾脏病互为因果。对于中老年人群来说，将监测血压作为日常体检项目更为重要。如果不同的两天都测得收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg，建议寻求医生的帮助。

4、健康饮食、保持体重

饮食中盐的摄入与肾脏病密切相关。推荐所有进食中盐的摄入总量每日5克～6克，高血压患者盐的摄入总量不超过5克。身体质量指数（BMI）是体重的简便评估方法，针对中国人群，BMI≥24时为超重，≥28时为肥胖。BMI维持在正常范围（18～23.9）也有助于减少罹患肾脏病的风险。

5、保持充足水分摄入 

肾脏是水代谢最重要的器官，喝水和肾脏的健康密切相关。在正常状态下，健康成年人每天需饮水2000ml左右。喝水也不能过量，尽量不要超过3000ml/日，以减轻肾脏负担。

6、戒烟

烟草中的有毒有害物质直接伤害肾脏细胞，影响肾脏血流动力学，加速慢性肾脏疾病的恶化。

7、不随意服用非处方药是药三分毒。很多药物的排泄主要或部分通过肾脏完成，药物在排泄过程中容易造成肾脏组织的毒性损害。比如我们常见的抗生素、非甾体类抗炎药、止痛药以及一些中草药（马兜铃酸等），都可能引起肾脏损害。因此，任何药物都应该在专业医师的指导下服用，并随时监测肾功能。另外，除生病必须用药外，不建议以强身健体等理由服用未经科学证实的所谓进补食材，比如食用蛇胆、鱼胆、毒蕈等。

8.定期检查

如果您有如下高危因素，有一个或多个下列高危因素（糖尿病、高血压、超重或肥胖、肾脏疾病家族史）请定期检测尿常规、肾功能等，以便发现早期肾损害。

预防肾周围感染，需明确原因，对于慢性肾病和高血压等慢性病导致的感染风险，需先对疾病治疗和预防，再通过增强免疫力、保持卫生等方式进行预防。

1.对疾病进行治疗和预防：对于存在尿路梗阻、肾损伤或肾结石等慢性肾病的患者，应积极治疗相关疾病，防止细菌滋生。积极控制血糖和血压，避免高血糖、高血压等对肾脏造成损害。长期服用抗生素的患者，应定期检查肾功能和药物副作用。

2.增强自身免疫力。通过保持充足的睡眠和适当的运动，以及避免过度劳累，可以维持良好的免疫力状态。

3.保持卫生：勤洗手、洗澡。注意饮食卫生，避免食用过期、变质、不洁的食物，以减少细菌在肠道内的滋生和传播。避免使用不洁的注射器、输血器材等，以减少血液传播的感染风险。以上是预防肾周围感染的一些基本措施，希望有所帮助。

在出现发热、腰痛等症状时，应及时就医，进行相关检查和治疗，以免病情恶化。

慢性肾病患者如何选择口服抗凝剂

慢性肾脏病(CKD)是一个全球性的健康问题，仅在发达国家影响多达14%的成年人。

CKD患者和终末期肾脏病(ESKD)患者发生静脉血栓栓塞(VTE)的风险分别是一般人群的2 ~ 3倍。CKD和ESKD患者的心房颤动(AF)风险也高出10 ~ 20倍。

此外，这些情况对CKD/ESKD患者造成的危害更大。

例如，CKD合并AF患者的卒中风险和死亡率均高于单纯AF或CKD患者。

CKD/ESKD患者心血管危险因素(包括糖尿病和高血压)的发生率增加，心血管疾病(包括心绞痛、心肌梗死和心力衰竭)的风险增加。

根据现行指南，CKD/ESKD患者通常符合以下标准：

VTE或急性冠脉综合征(ACS)的急诊短期和长期抗凝治疗、住院期间的VTE血栓预防以及AF的长期抗凝治疗。

矛盾的是，CKD患者，尤其是ESKD患者不仅血栓形成风险较高，即使不接受抗凝治疗，出血风险也较高。

CKD对许多抗凝药物的药代动力学和药效学的显著影响进一步加剧了抗凝药物增加的出血风险。

因此，CKD/ESKD患者的短期和长期抗凝管理面临重大挑战。

慢性肾脏病患者如何选择口服抗凝药

CKD/ESKD患者血栓形成和出血风险之间的微妙平衡，与肾功能损害相关的抗凝药的药效学和药代动力学改变，以及特定亚组中的多种其他变量，这些都导致了是否进行抗凝治疗和选择何种抗凝剂的决策相当困难。

尽管华法林的治疗范围较窄，且易受多种药物和食物相互作用的影响，但华法林仍然是许多CKD患者(尤其是ESKD患者)的热门选择。

由于CYP450的下调，CKD患者通常需要较低的每日剂量可达到治疗水平。

虽然有大量证据表明，对于ESKD患者，在AF等情况下，华法林抗凝可能与获益无关，但如果治疗范围内的达标时间百分比能够维持在70%以上，则这一情况可能会大大减轻。

然而，长期使用华法林与血管钙化加速相关，在2年死亡率超过80%的极端病例中，也与钙过敏相关。

华法林也是公认的华法林引起肾病的危险因素，其特征是肾小球出血后红细胞管型引起肾小管阻塞。

然而，这种情况也在其他抗凝剂中被识别，最好称之为抗凝剂诱发的肾病。

直接口服抗凝剂(达比加群、阿哌沙班、利伐沙班和依度沙班)由于剂量固定、不需要常规实验室监测、药物相互作用少、疗效至少与维生素K拮抗剂相同并且出血风险较低。

因此，在一般人群和轻中度CKD患者中，DOAC已成为包括AF在内的几种情况下的首选口服抗凝剂。

然而，所有DOAC都有肾脏排泄的成分。

虽然晚期CKD/ESKD患者通常被排除在大型DOAC临床试验之外，但基于药理学模型，利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班已在欧洲被批准用于重度CKD患者。

在米国，阿哌沙班已获准用于ESKD患者，迄今观察性研究的结果令人鼓舞。在ESKD患者中进行的临床试验可能有助于阐明这些问题。

华法林和因子Xa直接抑制剂的抗凝作用可通过新鲜冰冻血浆、凝血酶原复合物浓缩物或重组因子VIIa减弱和逆转。

维生素K可逆转华法林的抗血栓作用，但大剂量可能导致持续的华法林抵抗。

与其他NOAC不同，达比加群可通过血液透析移除，目前单克隆抗体idarucizumab可用于需要快速逆转达比加群的情况。

Andexanet alfa是Xa因子的新型重组非活性形式，可逆转利伐沙班和阿哌沙班的抗凝作用。

总之，关于是否对中度或重度CKD患者(尤其是ESKD患者)进行抗凝治疗的决策总是复杂的，出血风险增加，并且对疗效存在一些疑问。

在很大程度上，这是由于这些患者被系统性地排除出大型临床试验。

在不久的将来，不太可能有来自临床试验的可靠证据来指导决策，但这些证据是非常需要的。

在这种情况下，需要对所讨论的情况和可用的治疗方法有充分的了解，才能做出明智的判断。深入了解现有抗凝剂的优缺点是决策过程中的一个关键因素。

慢性肾病还有肾性贫血，现在早晚1片螺内酯，每天喝1,000ml的水，但是只能排出200-300ml尿，排出尿量太少了，则要非常小心在尿少情况下，螺内酯很容易造成高钾血症。所以到医院抽一管血，可以监测电解质。

一次性慢性肾病治疗的五大措施

慢性肾病

大家都知道， 钙磷代谢 紊乱（低钙、高磷）是慢性肾病患者的常见并发症之一，慢性肾病合并 低钙血症 很常见。近些年研究显示，随着透析龄增加 高钙血症 呈逐年增多的趋势，可能和不合理补钙、使用活性维生素D及骨代谢紊乱等因素相关。在门诊，慢性肾病合并高钙血症的患者并不少见。今天就具体说明什么是高钙血症？

高钙血症是指成人血钙大于2.75mmol/L，其临床表现变化很大，严重程度与血清离子钙的水平相关，一般血总钙在3mmol/L以下多无症状。最常见的症状有：中枢神经系统，如头昏、失眠、健忘、情绪不稳定、乏力、疲劳、抑郁、精神行为异常；心血管系统，如高血压、心动过缓、QT间期缩短等；肌肉系统，近端肌肉无力，下肢为重，甚至行走困难；消化系统，恶心呕吐、便秘、消化性溃疡及急性胰腺炎等；泌尿系统，可表现为多尿，尿浓缩功能下降，肾结石等。

高钙血症的原因分为 PTH介导与非 PTH介导两种，最常见的原因是原发性甲状旁腺功能亢进症和恶性肿瘤，占致病因素的 80-90％。具体原因有：①甲状旁腺激素相关：原发性或继发性甲状旁腺功能亢进；②维生素D相关：维生素D中毒、结节病、淋巴瘤（可产生过多的1,25-（OH）2-VD3）；③恶性肿瘤：乳腺癌、结肠癌、前列腺癌、多发性骨髓瘤、淋巴瘤等引起的骨溶解；④药物：噻嗪类利尿剂、长期口服大量的钙剂及活性维生素D等；⑤其他内分泌疾病：甲亢、嗜铬细胞瘤、肢端肥大症等。

对于高钙血症患者患者需要做哪些检查明确病因？血钙，血 PTH，电解质、肾功能、碱性磷酸酶、尿钙、血清白蛋白、球蛋白、血1,25-（OH）2-VD3等。除此之外，还要检查相关的肿瘤指标及血清轻链、免疫球蛋白及血尿免疫固定电泳、甲状腺功能、甲状旁腺的影像学检查、腹部超声及全身骨显像等。

高钙血症确诊后，大多需要针对病因进行治疗。具体治疗措施有:1.水化，扩容的目的是使体液容量达到正常或者轻微超负荷的状态，此时循环血量的恢复可使肾小球滤过率恢复至正常水平，从而增加钙的排泄；2.利尿，在血容量正常或者容量扩张的情况下，袢利尿剂可使钙的排泄量增加30%，在血容量不足的情况下，袢利尿剂可能会使血钙增加，故应用袢利尿剂前要积极补充血容量；3.降钙素，该药降钙作用可能与抑制肾远端小管对钙的重吸收有关；4.双磷酸盐，双磷酸盐结构上类似于焦磷酸盐，可以防止钙与磷酸盐复合物的形成和分解，限制骨吸收的增加；5.糖皮质激素，主要用于淋巴增殖性肿瘤，特别是多发性骨髓瘤患者；6.血液透析，用不含钙的透析液进行血液透析可用于高钙血症急症治疗，血钙水平可在2~3 h下降，对于肾功能不全患者尤为适用；7.对于恶性肿瘤或原发性甲状旁腺腺瘤引起者，需手术治疗。

如何判定自己是否有肾脏病？

1、水肿

水肿是肾脏病特征性的表现，也是患者到肾内科就诊最常见的症状之一，许多病人是因为出现了水肿才看肾科的。水肿最常见两个部位：组织疏松的部位比如眼睑、面部水肿；位置低的部位比如下肢水肿。

2、尿中有泡沫

一般来说，正常人的尿液清亮、微黄、无泡沫，但是，如果尿中蛋白和糖含量高的话就会起沫，严重者类似于啤酒花。

尿中泡沫不一定都是蛋白尿和糖尿，但严重的蛋白尿和糖尿会出现泡沫尿，发现泡沫尿一定要去医院查尿常规。

尿中少量蛋白往往没有任何不适的感觉，肉眼也看不出有什么异常。不过，现在健康体检比较普及，许多患者都是尿常规检查发现蛋白尿的。

3、尿血

少数严重的血尿，肉眼就能看出来，像“洗肉水”一样，甚至更重的就像鲜血，还可以看到血凝块，这叫“肉眼血尿”。

还有一些情况，尿液呈暗红色或者酱油色，一般见于急性肌溶解或者急性溶血。

出现肉眼血尿或者酱油色尿，一般第一时间就会就医。

大多数情况是，尿中只有少量的红细胞，肉眼看不到，只有通过显微镜才能看到，称“镜下血尿”。和蛋白尿一样，镜下血尿也是尿检发现的。

4、高血压

尤其是年轻人高血压，首先要怀疑肾脏出了问题。

我们常说的高血压，如果不特殊说明，指的是原发性高血压，原发性高血压大多 40 岁以后发病。

而肾脏受损后，也会出现高血压，这种高血压称肾性高血压。肾小球肾炎多见于年轻人，所以，许多年轻人高血压肾性高血压的可能性大。

5、血肌酐增高

轻、中度的血肌酐升高是感觉不到的，只要抽血检查才能发现。血肌酐升高就意味着肾功能下降。

6、尿量改变

正常成人 24 小时尿量在 1500ml 左右, 尿量少于 700ml 叫尿量减少，少于 400ml 叫少尿，少于 100ml 叫无尿，大于 2500ml 称多尿。

正常成人夜间一般不排尿，如果习惯性的每晚起夜 2-3 次或更多，而且夜间尿量大于 24 小时总尿量的 1/3，称夜尿增多。

7、尿频、尿急、尿痛

合称尿路刺激征，是尿路感染的特征性表现，常见于已婚女性。

8、脸色苍白，全身乏力

是因为出现了贫血。比较严重的肾脏病，肾小球滤过率小于 60ml/min 后就会出现肾性贫血，表现为面色萎黄、眼结膜苍白、唇甲苍白无光泽等。而且贫血的严重程度常与肾功能减退的程度一致。

一般来说，因为生理的原因，中青年女性更容易发生贫血，而男性贫血较少见。如果一个男性出现贫血，请一定要坚持肾功能。

9、肾脏缩小

肾脏萎缩也是感觉不到的，都是体检时发现的。

正常肾脏长 10cm，肾皮质厚 1.5cm。如果肾脏小于 9cm，或者肾皮质小于 1.2cm 考虑出现了肾萎缩。

10、骨质疏松、反复骨折

肾功能受损后，出现缺血钙、高血磷、骨质疏松，严重的骨质疏松反复发生骨折。

本期话题：什么是慢性肾脏病？

出镜嘉宾：北京医院肾病内科  主任医师  吴华

擅长领域：血液透析、急性、原发性肾小球肾炎、继发性肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病、肾动脉狭窄、狼疮性肾炎等、各种泌尿道感染、肾小管间质性肾病、急性肾损伤、慢性肾病，慢性肾功能不全等