多瓣膜病变的外科治疗与临床要点

多瓣膜病变是一种心脏疾病，常见的原因包括风湿热、马凡氏综合征、结缔组织病和退行性病变等。患者的临床表现取决于各瓣膜病变的严重程度，若程度相似，则临床症状主要表现为上游瓣膜病变的表现，下游瓣膜病变表现常被上游病变表现所掩盖。为了确定病变的相对严重程度，除了详细进行超声心动图检查外，术前还应做左、右心导管检查和造影，以避免遗漏某瓣膜病变而增加死亡率。

对于二尖瓣狭窄和主动脉瓣关闭不全（MS + AR）的患者，约三分之二的患者在胸骨左缘可以听到舒张早期吹风样杂音，但脉压正常，其中90%缘于轻中度AR，其临床意义不大；而另外10%有严重AR及相应表现。治疗上可采用双瓣置换术，但近期和远期危险增加。也可行BMV和AVR，或者行直视二尖瓣分离术和AVR。

对于二尖瓣狭窄和主动脉瓣膜狭窄（MS + AS）的患者，病人的左室较小，僵硬，肥厚，前者表现多掩盖后者表现，心排量较单纯MS为小，可降低主动脉瓣跨瓣压差和左室收缩压，减少心绞痛发作，延缓主动脉瓣钙化和左室肥厚。但MS的表现如肺水肿和咯血，房颤，动脉栓塞会较单纯MS更常见。治疗可选球囊二尖瓣成形术和主动脉瓣膜置换。

对于主动脉狭窄和二尖瓣关闭不全（AS + MR）的患者，常见于风湿，前者也可因先天原因，严重AS和MR相当危险，所幸的是较少见。治疗多为双瓣置换术，或主动脉瓣膜置换加二尖瓣修复术。

对于主动脉瓣关闭不全和二尖瓣关闭不全（AR + MR）的患者，较常见。可缘于风湿，瓣膜脱垂或结缔组织病导致瓣口扩张。左室常明显扩大。治疗可考虑主动脉瓣置换，同时行二尖瓣成形术。二尖瓣本身形态正常者不应置换。