非转移性乳腺癌的综合治疗：原则、诊断及局部治疗

非转移性乳腺癌的治疗策略主要取决于肿瘤的分子亚型。根据是否存在雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）和人表皮生长因子受体（ERBB2，旧称HER2），乳腺癌可分为三种亚型：激素受体（HR）+/ERBB2-型（70%的患者）、ERBB2+型（占15%-20%）和三阴性型（肿瘤缺乏三种标记物；占15%）。对于没有转移的患者，治疗目标通常是根除肿瘤和预防复发。三阴性乳腺癌较其他两种亚型更容易复发，且对其特有的分子病理生理学机制仍知之甚少。

HR+的患者接受内分泌治疗，少数也接受化疗；ERBB2+患者接受ERBB2的单抗或小分子抑制剂治疗联合化疗；三阴型仅需接受化疗。局部治疗主要行手术切除，对于保乳切除的患者，还需考虑放疗。转移性乳腺癌也需按亚型治疗，以延长生存时间和改善生活质量为目标。转移性三阴性乳腺癌的中位总生存时间约1年，其他两种亚型约5年。

乳腺癌的诊断和病理生理学是通过规范化的病理标准进行的。最常见的病理类型为浸润性导管癌（50%-75%），其次是浸润性小叶癌（5%-15%），其余为混合性导管/小叶癌和其他少见病理类型乳腺癌。雌激素受体α（ERα）和ERBB2是两个主要的分子靶点，已被确定在乳腺癌发病机理中起重要作用。ERα信号（激活）的一个标志是与其密切相关的类固醇激素PR表达。HR+/ERBB2-乳腺癌主要的全身治疗方法是内分泌治疗，包括每天口服抗雌激素药物5年，并根据绝经状态选择不同的方案。对于绝经前女性的内分泌治疗，首先应考虑是否应用卵巢功能抑制（如促性腺激素释放激素激动剂醋酸亮丙瑞林、戈舍瑞林，或行卵巢切除术）来达到药物绝经；其次应该决定如果诱导绝经，是采用他莫昔芬还是芳香化酶抑制剂（AI，阿那曲唑、依西美坦和来曲唑）。

化疗是目前唯一对三阴性乳腺癌有效的全身治疗方法，也是HR+/ERBB2− 或ERBB2+ 乳腺癌患者重要的辅助治疗手段。高风险的HR+ 乳腺癌，在接受内分泌治疗的基础上接受化疗，可以达到更高的绝对获益。ERBB2靶向治疗的发现是乳腺癌治疗最大的进展之一。曲妥珠单抗是靶向ERBB2细胞外结构的单克隆抗体，在1990年代首次进行临床试验。4项随机试验证明，在标准辅助化疗中加入1年的曲妥珠单抗治疗，可显著延长ERBB2+ 乳腺癌患者的无病生存期和总生存期。

手术和放疗是非转移性乳腺癌的局部治疗方法。保乳手术的禁忌包括：乳腺钼靶中存在弥散的可疑的微小钙化；保乳术后切缘病理阳性；单侧保乳切除后不能取得满意的美容效果，除非患者意愿强烈；明确的胶原血管病，如硬皮病；术前接受过放疗。腋窝淋巴结的外科处理必须与乳腺手术分开考虑。全乳放疗是乳腺癌保乳手术的必要组成部分。全乳切除术后放疗是对胸壁的放疗，有时需要联合手术疤痕和/或区域淋巴结放疗。行前哨淋巴结活检的患者可在区域淋巴结放疗中获益。