非转移性乳腺癌的综合治疗:原则、诊断及局部治疗
非转移性乳腺癌的治疗策略主要取决于肿瘤的分子亚型。根据是否存在雌激素受体(ER)、孕激素受体(PR)和人表皮生长因子受体(ERBB2,旧称HER2),乳腺癌可分为三种亚型:激素受体(HR)+/ERBB2-型(70%的患者)、ERBB2+型(占15%-20%)和三阴性型(肿瘤缺乏三种标记物;占15%)。对于没有转移的患者,治疗目标通常是根除肿瘤和预防复发。三阴性乳腺癌较其他两种亚型更容易复发,且对其特有的分子病理生理学机制仍知之甚少。
HR+的患者接受内分泌治疗,少数也接受化疗;ERBB2+患者接受ERBB2的单抗或小分子抑制剂治疗联合化疗;三阴型仅需接受化疗。局部治疗主要行手术切除,对于保乳切除的患者,还需考虑放疗。转移性乳腺癌也需按亚型治疗,以延长生存时间和改善生活质量为目标。转移性三阴性乳腺癌的中位总生存时间约1年,其他两种亚型约5年。
乳腺癌的诊断和病理生理学是通过规范化的病理标准进行的。最常见的病理类型为浸润性导管癌(50%-75%),其次是浸润性小叶癌(5%-15%),其余为混合性导管/小叶癌和其他少见病理类型乳腺癌。雌激素受体α(ERα)和ERBB2是两个主要的分子靶点,已被确定在乳腺癌发病机理中起重要作用。ERα信号(激活)的一个标志是与其密切相关的类固醇激素PR表达。HR+/ERBB2-乳腺癌主要的全身治疗方法是内分泌治疗,包括每天口服抗雌激素药物5年,并根据绝经状态选择不同的方案。对于绝经前女性的内分泌治疗,首先应考虑是否应用卵巢功能抑制(如促性腺激素释放激素激动剂醋酸亮丙瑞林、戈舍瑞林,或行卵巢切除术)来达到药物绝经;其次应该决定如果诱导绝经,是采用他莫昔芬还是芳香化酶抑制剂(AI,阿那曲唑、依西美坦和来曲唑)。
化疗是目前唯一对三阴性乳腺癌有效的全身治疗方法,也是HR+/ERBB2− 或ERBB2+ 乳腺癌患者重要的辅助治疗手段。高风险的HR+ 乳腺癌,在接受内分泌治疗的基础上接受化疗,可以达到更高的绝对获益。ERBB2靶向治疗的发现是乳腺癌治疗最大的进展之一。曲妥珠单抗是靶向ERBB2细胞外结构的单克隆抗体,在1990年代首次进行临床试验。4项随机试验证明,在标准辅助化疗中加入1年的曲妥珠单抗治疗,可显著延长ERBB2+ 乳腺癌患者的无病生存期和总生存期。
手术和放疗是非转移性乳腺癌的局部治疗方法。保乳手术的禁忌包括:乳腺钼靶中存在弥散的可疑的微小钙化;保乳术后切缘病理阳性;单侧保乳切除后不能取得满意的美容效果,除非患者意愿强烈;明确的胶原血管病,如硬皮病;术前接受过放疗。腋窝淋巴结的外科处理必须与乳腺手术分开考虑。全乳放疗是乳腺癌保乳手术的必要组成部分。全乳切除术后放疗是对胸壁的放疗,有时需要联合手术疤痕和/或区域淋巴结放疗。行前哨淋巴结活检的患者可在区域淋巴结放疗中获益。