胃癌的综合治疗原则与手术方法

胃癌的治疗应遵循综合治疗的原则，即根据肿瘤的病理学类型和临床分期，结合患者的整体状况和器官功能状态，采用多学科综合治疗模式（MDT），有计划、合理地应用手术、化疗、放疗和生物靶向等治疗手段，以达到根治或最大限度地控制肿瘤，延长患者生存期，改善生活质量的目的。

对于早期胃癌且无淋巴结转移证据的患者，可以根据肿瘤侵犯深度，考虑内镜下治疗或手术治疗，术后无需辅助放疗或化疗。对于局部进展期胃癌或伴有淋巴结转移的早期胃癌，应当采取以手术为主的综合治疗。根据肿瘤侵犯深度及是否伴有淋巴结转移，可考虑直接行根治性手术或术前先行新辅助化疗，再考虑根治性手术。成功实施根治性手术的局部进展期胃癌，需根据术后病理分期决定辅助治疗方案（辅助化疗，必要时考虑辅助化放疗）。对于复发/转移性胃癌，应当采取以药物治疗为主的综合治疗手段，在恰当的时机给予姑息性手术、放射治疗、介入治疗、射频治疗等局部治疗，同时也应当积极给予止痛、支架置入、营养支持等最佳支持治疗。

手术切除是胃癌的主要治疗手段，也是目前治愈胃癌的唯一方法。胃癌手术分为根治性手术与姑息性手术，应当力争根治性切除。胃癌根治性手术包括早期胃癌的EMR、ESD、D0切除术和D1切除术等，部分进展期胃癌的（D2）及扩大手术（D2+）。胃癌姑息性手术包括胃癌姑息性切除术、胃空肠吻合术、空肠营养管置入术等。外科手术应当完整切除原发病灶，彻底清扫区域淋巴结。对呈局限性生长的胃癌，切缘距病灶应当至少3cm；对呈浸润性生长的胃癌，切缘距病灶应当超过5cm。邻近食道及十二指肠的胃癌，应当尽量完整切除病灶，必要时行术中冰冻病理检查，以保证切缘无癌残留。现仍沿用D（dissection）表示淋巴结清除范围，如D1手术指清扫区域淋巴结至第1站，D2手术指清除扫区域淋巴结至第2站、如果达不到第1站淋巴结清扫的要求，则视为D0手术。腹腔镜是近来发展较快的微创手术技术，在胃癌的应用目前应当选择I期患者为宜。

在胃癌的治疗中，手术方式的选择至关重要。缩小手术如内镜下粘膜切除术（EMR）和内镜下粘膜下切除术（ESD）适用于高分化或中分化、直径小于2cm、无淋巴结转移的粘膜内癌；胃D1切除术适用于粘膜内癌直径超过2cm的，以及侵犯粘膜下层的胃癌。D2根治术是胃癌的标准术式，适用于肿瘤浸润深度超过粘膜下层（肌层或以上），或伴有淋巴结转移但尚未侵犯邻近脏器的患者。对于肿瘤浸润邻近脏器的患者，应当采取标准手术+联合脏器切除。姑息性手术仅适用于有远处转移或肿瘤侵犯重要脏器无法切除而同时合并出血、穿孔、梗阻等情况者，以解除症状、提高生活质量为目的。

在选择手术方式时，需要考虑患者的整体状况和器官功能状态。对于全身状况无法耐受手术、局部浸润广泛无法完整切除、已有远处转移的确切证据、存在心、肺、肝、肾等重要脏器功能明显缺陷、严重的低蛋白血症、贫血、营养不良等情况无法耐受手术的患者，应当避免进行根治性手术。