复发性难治性原发免疫性血小板减少症的治疗注意事项

原发免疫性血小板减少症（ITP）是一种获得性自身免疫性出血性疾病，主要发病机制是由于患者对自身抗原的免疫失耐受，导致免疫介导的血小板破坏增多和免疫介导的巨核细胞产生血小板不足。临床上大部分患者都有反复发作的经历，其中有些患者经多种治疗方法均无效，血小板长期低于20×109/L，甚至更低，严重影响日常工作和生活。以下是治疗中需要注意的事项：

1. 紧急治疗：重症ITP患者（PLT＜10×109/L）发生胃肠道、泌尿生殖道、中枢神经系统或其他部位的活动性出血或需要急诊手术时，应迅速提高血小板计数至50×109/L以上。对于病情十分危急需要立即提升血小板水平的患者应给予随机供者的血小板输注，还可选用静脉输注丙种球蛋白（IVIg）和（或）甲泼尼龙和（或）促血小板生成药物。其他治疗措施包括停用抑制血小板功能的药物、控制高血压、局部加压止血、口服避孕药控制月经过多， 以及应用纤溶抑制剂（如止血环酸、6-氨基已酸）等。如上述治疗措施仍不能控制出血，可以考虑使用重组人活化因子Ⅶ（rhFⅦa）。

2. 避免以下增加出血风险的因素：①出血风险随患者年龄增长和患病时间延长而增高；②血小板功能缺陷；③凝血因子缺陷；④未被控制的高血压；⑤外科手术或外伤；⑥感染；⑦服用阿司匹林、非甾体类抗炎药、华法林等抗凝药物。

3. 各种临床过程中应满足的血小板计数最低参考值：（1）口腔科检查：≥20×109/L；拔牙或补牙：≥30×109/L；（2）小手术：≥50×109/L；大手术：≥80×109/L；（3）自然分娩：≥50×109/L；剖腹产：≥80×109/L。

4. 合并慢性乙型肝炎患者的治疗：对于所有需接受化疗或免疫抑制剂治疗的有乙肝病史患者，在起始治疗前都应筛查HBsAg、抗HBc和HBVDAN,并评估接受免疫抑制剂的风险程度。在开始免疫抑制剂及化疗药物前一周开始应用抗病毒治疗。对HBsAg阴性、抗HBc阳性者，若使用B细胞单克隆抗体等，可以考虑使用抗病毒药物。在化疗和免疫抑制剂治疗停止后，应当继续抗病毒药物6个月以上，抗病毒药物停用后可出现复发，甚至病情恶化，应注意随访和检测。

5. 二线药物选择：（1）促血小板生成药物：包括重组人血小板生成素（rhTPO）、艾曲波帕（Eltrombopag）和罗米司亭（romiplostim），此类药物起效快（1~2周），但停药后疗效一般不能维持，需要进行个体化的维持治疗。（2）抗CD20单克隆抗体（Rituximab，利妥昔单抗）：有前瞻性多中心随机对照的临床研究数据支持。推荐剂量：375 mg/m2每周1次静脉滴注，共4次。一般在首次注射4~8周内起效。小剂量利妥昔单抗（100 mg每周1次，共4次）同样有效，但起效时间略长。其他二线药物治疗：由于缺乏足够的循证医学证据，以下药物需个体化选择治疗：硫唑嘌呤、环孢素A、达那唑、长春碱类等。中医中药：升血小板胶囊等，具有清热解毒，凉血止血，散瘀消斑。每次4粒，每日3次，根据大便次数调整用量，胃寒脾虚者慎用。

此外，由于血小板较低，绝大多数患者不敢活动，久坐、久卧均不利于疾病的恢复，在保证安全、没有出血的情况下适当增加活动时间。