宫颈锥切：预防宫颈癌的重要防线

宫颈癌在我国的发病率极高，每年新增的浸润癌患者约占全球总病例的四分之一。随着宫颈细胞学筛查和人类乳头瘤病毒（HPV）高危型检测的普及，许多潜在的宫颈癌患者在癌前病变或镜下早浸的阶段就被发现并得到治疗。由于这些患者往往年轻且有生育要求，宫颈锥切这一古老术式又得到了新的广泛重视及应用。

宫颈锥切是通过手术刀锥形切除部分宫颈组织，传统术式为冷刀锥切（CKC），其用于诊断及治疗宫颈病变已有上百年历史。然而，CKC存在术中、术后易出血，并发症较多等缺点。近年来，随着阴道镜的普及和新技术的出现，人们开始尝试改良或替代该术式。1981年，Cartier采用金属环通以高频电流锥形切除宫颈组织，即子宫颈电圈环切术（Loop Electrosurgical Excision Procedure，LEEP），1989年Prendiville等对其进行改进，采用大型电环切除宫颈的移行带（Large Loop Excision of Transformation, LLETZ）。由于LEEP操作简便且并发症少，近20年来在国内外得到广泛应用，替代了大部分CKC成为治疗CIN并诊断宫颈癌的重要术式。

锥切的主要目的是治疗宫颈癌前病变并诊断早期宫颈癌。明确癌前病变概念非常重要。宫颈癌前病变的概念源于1967年Richart提出的宫颈上皮内瘤样病变（cervical intraepithelial neoplasia, CIN）及其分级。目前通常认为宫颈癌前病变仅包括CIN II级和CIN III级。锥切是防护宫颈癌的最后一道防线，因此，其指征是建立在阴道镜活检病理的基础上，包括：①阴道镜明确诊断的CINII级、III级病变，并要求保留子宫的患者；②不满意的阴道镜检查；③病变位于颈管内，阴道镜难以明确诊断；④TCT结果与阴道镜下活检病理不符；⑤宫颈管诊刮阳性，提示病变可能位于颈管内；⑥阴道镜病理可疑浸润癌，为明确病变深度及广度；⑦病理提示微灶浸润癌（Ia1期宫颈癌）或宫颈原位腺癌，需要保留生育功能的患者。

尽管适应症明确，疗效肯定，锥切的缺点也非常突出，出血、感染及宫颈硬化、宫颈机能不全、早产等并发症在文献中均有报道。锥切术后存在病变残存及复发的风险，应对锥切治疗后的CIN患者进行长达10年的随访。由于高危型HPV的感染，锥切治疗的CIN患者术后再发生浸润癌的可能是正常人群的4~5倍，平均发生年限为8年。因此，锥切对于以后的妊娠也有许多影响，锥切后的妇女的自然流产率、早产率及低体重儿发生率均显著升高。

总之，锥切目前仍是不可替代的CIN的主要治疗手段以及重要的宫颈癌的诊断方法，尽管LEEP突出的优点使其应用广泛，但仍未能完全替代传统的CKC术式。严格把握指征，正确实施锥切是宫颈癌防治的重要措施。