宫颈癌的规范化治疗：手术、放疗、化疗、生物靶向治疗及综合治疗的选择与原则

宫颈癌的治疗需要根据肿瘤的早晚期和患者的具体情况来选择合适的方法。放疗适用于所有宫颈癌患者；手术适合早期患者；化疗主要用于与放疗相结合、术后辅助治疗、复发宫颈癌患者的治疗；靶向治疗目前还处于探索阶段，主要用于晚期或复发宫颈癌的治疗；综合治疗则是肿瘤治疗的发展方向。同时，还需要根据患者的一般情况、有无合并症、是否有生育要求等制定个性化治疗方案。

对于不同阶段的宫颈癌，治疗原则如下：

• CIN I：密切随诊，至少一年一次TCT检查，如有异常则行阴道镜等进一步检查；合并HPV感染则6个月查一次TCT。
• CIN II：HPV阴性则密切随诊6-12个月检查一次；HPV阳性则可行LEEP或冷刀锥切。
• CIN III或原位癌：有生育要求者行冷刀锥切，如无生育要求或绝经后患者可选择子宫切除，但必须术前仔细阴道镜检查，包括颈管内膜检查，排除浸润癌，最好先行冷刀锥切。
• IA1期：有生育要切者，冷刀锥切，术后密切随诊；无生育要求，可行全子宫切除，年轻患者可保留双卵巢。
• IA2期：次广泛全子宫切除、盆腔淋巴结清扫术或全子宫切除，年轻患者可保留卵巢功能；有生育要求者可行冷刀锥切，术后病理有脉管瘤栓者，可腹腔镜下盆腔淋巴结清扫术。术后密切随诊。
• IB1期：无生育要求者行广泛全子宫切除、盆腔淋巴结清扫术，年轻鳞癌患者可保留卵巢（行卵巢悬吊术），腺癌患者建议切除卵巢；有生育要求者，可行根治性子宫颈切除、盆腔淋巴结清扫术（宫颈肿瘤小于2CM，术前影像检查无淋巴结转移），此手术应严格控制手术指针。
• IB2 期：术前新辅助化疗或放疗缩小肿瘤后行根治性全子宫切除、盆腔淋巴结清扫术，年轻患者可行卵巢悬吊术，以保留卵巢功能。腺癌患者建议不保留卵巢。
• I期患者如有严重合并症，手术风险大或IB2期肿瘤缩小不明显，手术困难，可选择放射治疗，其效果与手术相当。
• II期 IIA期：根治性全子宫切除、盆腔淋巴结清扫术。是否保留卵巢与前述相同。
• IIB期及以上患者：放化疗。虽然国内外有研究对IIB患者先行新辅助化疗，然后行根治性手术，但此种治疗方式并未获得广泛支持，未取得共识，治疗效果并不满意。我院严格控制手术指针，IIB期患者进行放化疗。
• 宫颈癌术后辅助治疗：1）术后辅助放化疗的绝对指针：淋巴结转移、切缘不净、深肌层浸润。2）其他危险因素：原发肿瘤大（IB2）、低分化、脉管瘤栓、腺癌等，可考虑适当的辅助治疗。
• 其他原因手术切除子宫后发现宫颈癌的患者：1）补充手术盆腔淋巴结清扫、宫旁及阴道残端补充切除，术后放化疗。2）直接放化疗。
• 宫颈癌的放射治疗：放射治疗适合所有宫颈癌患者，治疗效果与同期别患者（1~IIA期）手术治疗的效果相当；是IIB期及以上患者是放化疗的绝对指针。但放疗会损伤卵巢功能，放疗后患者阴道粘膜萎缩、狭窄，影响年轻患者的生活质量，早期患者，能手术者可首选手术，另外，宫颈腺癌对放疗不敏感，能手术者首选手术；目前对晚期不适合行根治性手术的患者，可在放疗前腹腔镜下行卵巢悬吊术，以保留卵巢功能；对影像学检查发现淋巴结转移者，可先行腹膜外淋巴结清扫术，术后行放化疗。需要指出的是，除了原位癌及IA期患者可单纯腔内放疗外，其他患者均应外照射+腔内照射。特别强调，单纯体外照射，无论何种照射技术，均不能治愈宫颈癌。研究发现，放疗同步联合化疗的治疗效果优于单纯放疗，因此，同步放化疗是标准的治疗方案。1）体外照射主要针对宫旁、盆腔淋巴结部位。照射野多采用前后对穿或BOX野，最好在模拟机下定位设野。一般为加速器产生的6~10MV X线，少数医院尚在用CO-60 治疗机，一周5次，每次DT 180~200cGy。后期同时进行腔内照射。目前适形调强放疗用于初治宫颈癌的外照射还处于研究探索阶段，需慎重。整个放疗过程及放疗后均需阴道冲洗。