IgA肾病的治疗策略与临床分型

IgA肾病是一种临床综合征，自从Berger40年前首次报道以来，人们对其的认识逐渐提高。该疾病的临床表现多样，从无症状的镜下血尿伴或不伴蛋白尿到典型肾病综合征，甚至快速进展性肾炎伴新月体形成。约20％-25％的患者在经过20-25年后缓慢发展至终末期肾脏病（ESRD）。

在IgA肾病确切发生机制未明确之前，积极干预加重肾脏病变进展的危险因素、对不同临床类型采取不同的治疗策略是现今治疗IgA肾病的基本原则。男性伴肥胖或吸烟者预后差，持续蛋白尿、高血压、治疗初即有肾功能不全者尤其血肌酐（Scr）>176.8mmol/L预后差。最近报道血尿酸水平也与IgA肾病进展相关。肾活检显示肾小球硬化比例高、新月体形成、肾小管萎缩和间质纤维化重者预后差。

因此，在治疗中应特别重视干预这些危险因素，尤其是积极控制高血压和蛋白尿。高血压治疗目标为≤120/75-130/80 mm Hg。少量蛋白尿（<1 g/d）对局灶节段性肾小球硬化（FSGS）、膜性肾病的预后无影响，但对IgA肾病却是预后不良的指标，故应尽量减少蛋白尿。血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和（或）血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）不仅控制血压，还能减少蛋白尿，如联合雷公藤降蛋白尿的疗效更好。如肾活检发现肾小球新月体形成者则应使用免疫抑制剂。

IgA肾病存在不同临床病理症候群，但无论从临床或病理分型都较难有统一标准。以往国内、外多沿用病理分级系统，虽对判断预后有所帮助，但对临床治疗的指导价值不大。目前一个全球性IgA肾病临床病理分型计划已经启动，希望能在不久的将来应用于临床。理想的分型应根据病理生理机制并对治疗有指导价值。如新月体型（以往称血管炎型）IgA肾病的提出，即基于其病变的性质为血管炎。因此治疗也按照血管炎的治疗进行。

黎磊石院士等提出了以临床特征为主结合组织学特点的IgA肾病分型。经过10多年不断探索得到了进一步完善。目前提出的IgA肾病临床类型包括：孤立镜下血尿型（IH）、反复肉眼血尿型（RGH）、尿检异常型、新月体型、大量蛋白尿型、高血压型和终末期肾衰型。其中尿检异常型比例最高（42.9％），其他类型依次为RGH 13.2％，大量蛋白尿型10.9％，新月体型7.2％。这种根据临床类型的分型对制定治疗方案具有很大指导意义，但还需长期的临床实践加以检验。

总体而言，IH和RGH型预后相对良好。其他类型均存在进展为ESRD的危险因素，应积极干预。对RGH型，如肉眼血尿发作有明确扁桃体炎的诱因，多数主张切除扁桃体，可减少肉眼血尿发作的次数。此外，国内和日本的研究发现，RGH型患者切除扁桃体可保护远期肾功能。IH者总体预后良好，但部分患者病程中可出现蛋白尿和高血压，甚至发生肾功能不全。因此，对IH患者应长期随访，定期监测血压和尿蛋白。

尿检异常型IgA肾病临床最常见。其特点是起病隐匿，往往在常规尿检时发现，因而确切病程不易判断明确。主要表现为少～中等量蛋白尿，无低蛋白血症，常伴镜下血尿。病程早期无高血压，肾功能正常。但如不积极治疗，可出现高血压和肾功能不全。肾活检病理改变轻重不一，从系膜增生性病变、FSGS到球性肾小球硬化均可出现，间质可存在不同程度纤维化。国外对尿蛋白1.0～3.4的IgA肾病采用激素或免疫抑制剂（包括MMF）治疗，对远期肾功能的保护作用结果不一，且在所有针对此类肾病治疗的研究中，ACEI和ARB都作为基础治疗。大量研究也证明ACEI和（或）ARB能有效减少IgA肾病的蛋白尿。

新月体型IgA肾病是近年认识的一类特殊类型的IgA肾病。其病理特征为肾小球新月体形成，伴或不伴袢坏死和内皮细胞增生，病变处单核细胞浸润和大量黏附分子表达，具有血管炎的组织学特征。临床多表现有大量镜下血尿，甚至持续肉眼血尿，伴高血压或肾功能不全，如不积极治疗预后不佳。早年即发现，新月体>20％的IgA肾病4年肾脏存活率不足50％，甚至有研究发现，即使新月体比例仅10％，3年后也有40％患者进入ESRD。如果新月体>50％，肾脏5年存活率明显低于抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）血管炎所致的新月体型肾炎。因此，对这一类型普遍认为需要强化免疫抑制治疗。但目前对新月体比例的标准尚未统一（国外有研究将新月体比例定为>10％）。

大量蛋白尿型IgA肾病的治疗很困难，目前缺乏有效的治疗手段，预后较差。对肾活检显示肾小球和肾小管间质病变轻、无足细胞脱落或WT1表达节段缺失的患者，可以试用糖皮质激素诱导治疗。反应敏感者可继续用激素维持治疗。但对肾小球或肾小管间质病变重者，或已经出现肾功能不全者，激素或细胞毒药物治疗疗效差，主要选择对症治疗和保护肾功能的策略，如低盐低蛋白饮食、ACEI和（或）ARB、降脂治疗和纠正电解质平衡紊乱等，有贫血或肾小管损害者可应用促红细胞生成素和虫草制剂。应避免过度免疫抑制治疗带来感染等合并症，对这类患者我们不主张使用MMF或CTX。