IgA肾病的治疗策略与临床分型
IgA肾病是一种临床综合征,自从Berger40年前首次报道以来,人们对其的认识逐渐提高。该疾病的临床表现多样,从无症状的镜下血尿伴或不伴蛋白尿到典型肾病综合征,甚至快速进展性肾炎伴新月体形成。约20%-25%的患者在经过20-25年后缓慢发展至终末期肾脏病(ESRD)。
在IgA肾病确切发生机制未明确之前,积极干预加重肾脏病变进展的危险因素、对不同临床类型采取不同的治疗策略是现今治疗IgA肾病的基本原则。男性伴肥胖或吸烟者预后差,持续蛋白尿、高血压、治疗初即有肾功能不全者尤其血肌酐(Scr)>176.8mmol/L预后差。最近报道血尿酸水平也与IgA肾病进展相关。肾活检显示肾小球硬化比例高、新月体形成、肾小管萎缩和间质纤维化重者预后差。
因此,在治疗中应特别重视干预这些危险因素,尤其是积极控制高血压和蛋白尿。高血压治疗目标为≤120/75-130/80 mm Hg。少量蛋白尿(<1 g/d)对局灶节段性肾小球硬化(FSGS)、膜性肾病的预后无影响,但对IgA肾病却是预后不良的指标,故应尽量减少蛋白尿。血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)和(或)血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)不仅控制血压,还能减少蛋白尿,如联合雷公藤降蛋白尿的疗效更好。如肾活检发现肾小球新月体形成者则应使用免疫抑制剂。
IgA肾病存在不同临床病理症候群,但无论从临床或病理分型都较难有统一标准。以往国内、外多沿用病理分级系统,虽对判断预后有所帮助,但对临床治疗的指导价值不大。目前一个全球性IgA肾病临床病理分型计划已经启动,希望能在不久的将来应用于临床。理想的分型应根据病理生理机制并对治疗有指导价值。如新月体型(以往称血管炎型)IgA肾病的提出,即基于其病变的性质为血管炎。因此治疗也按照血管炎的治疗进行。
黎磊石院士等提出了以临床特征为主结合组织学特点的IgA肾病分型。经过10多年不断探索得到了进一步完善。目前提出的IgA肾病临床类型包括:孤立镜下血尿型(IH)、反复肉眼血尿型(RGH)、尿检异常型、新月体型、大量蛋白尿型、高血压型和终末期肾衰型。其中尿检异常型比例最高(42.9%),其他类型依次为RGH 13.2%,大量蛋白尿型10.9%,新月体型7.2%。这种根据临床类型的分型对制定治疗方案具有很大指导意义,但还需长期的临床实践加以检验。
总体而言,IH和RGH型预后相对良好。其他类型均存在进展为ESRD的危险因素,应积极干预。对RGH型,如肉眼血尿发作有明确扁桃体炎的诱因,多数主张切除扁桃体,可减少肉眼血尿发作的次数。此外,国内和日本的研究发现,RGH型患者切除扁桃体可保护远期肾功能。IH者总体预后良好,但部分患者病程中可出现蛋白尿和高血压,甚至发生肾功能不全。因此,对IH患者应长期随访,定期监测血压和尿蛋白。
尿检异常型IgA肾病临床最常见。其特点是起病隐匿,往往在常规尿检时发现,因而确切病程不易判断明确。主要表现为少~中等量蛋白尿,无低蛋白血症,常伴镜下血尿。病程早期无高血压,肾功能正常。但如不积极治疗,可出现高血压和肾功能不全。肾活检病理改变轻重不一,从系膜增生性病变、FSGS到球性肾小球硬化均可出现,间质可存在不同程度纤维化。国外对尿蛋白1.0~3.4的IgA肾病采用激素或免疫抑制剂(包括MMF)治疗,对远期肾功能的保护作用结果不一,且在所有针对此类肾病治疗的研究中,ACEI和ARB都作为基础治疗。大量研究也证明ACEI和(或)ARB能有效减少IgA肾病的蛋白尿。
新月体型IgA肾病是近年认识的一类特殊类型的IgA肾病。其病理特征为肾小球新月体形成,伴或不伴袢坏死和内皮细胞增生,病变处单核细胞浸润和大量黏附分子表达,具有血管炎的组织学特征。临床多表现有大量镜下血尿,甚至持续肉眼血尿,伴高血压或肾功能不全,如不积极治疗预后不佳。早年即发现,新月体>20%的IgA肾病4年肾脏存活率不足50%,甚至有研究发现,即使新月体比例仅10%,3年后也有40%患者进入ESRD。如果新月体>50%,肾脏5年存活率明显低于抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)血管炎所致的新月体型肾炎。因此,对这一类型普遍认为需要强化免疫抑制治疗。但目前对新月体比例的标准尚未统一(国外有研究将新月体比例定为>10%)。
大量蛋白尿型IgA肾病的治疗很困难,目前缺乏有效的治疗手段,预后较差。对肾活检显示肾小球和肾小管间质病变轻、无足细胞脱落或WT1表达节段缺失的患者,可以试用糖皮质激素诱导治疗。反应敏感者可继续用激素维持治疗。但对肾小球或肾小管间质病变重者,或已经出现肾功能不全者,激素或细胞毒药物治疗疗效差,主要选择对症治疗和保护肾功能的策略,如低盐低蛋白饮食、ACEI和(或)ARB、降脂治疗和纠正电解质平衡紊乱等,有贫血或肾小管损害者可应用促红细胞生成素和虫草制剂。应避免过度免疫抑制治疗带来感染等合并症,对这类患者我们不主张使用MMF或CTX。