华法林抗凝治疗小结：作用机制、适应证、服用方法及管理

华法林是一种广泛使用的口服抗凝药物，通过干扰维生素K依赖的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ的合成来抑制血液凝固，预防血栓形成。它是一种间接抗凝药，仅在体内发挥作用。由于凝血因子的半衰期不同，服用华法林后需要2-3天才能开始发挥抗凝作用，停药后3-5天这些凝血因子的浓度恢复正常，药物的抗凝作用才消失。

华法林适用于血栓高危疾病的长期抗凝治疗，如人工瓣膜置换术后、房颤、肺栓塞和深静脉血栓等。对于机械瓣膜置换术后患者，需要终生服用华法林抗凝；生物瓣膜和或单独的成形环置入术后需要进行6个月的抗凝治疗。深静脉血栓和肺栓塞的患者口服华法林可以抑制新的血栓形成，急性期过后仍需维持应用一段时间，以减少血栓的复发。房颤患者CHA2DS2-VASc评分≧2分，需要长期口服华法林，降低房颤患者脑卒中发生率。

每天服用一次华法林，饭前饭后均可，最好下午或晚上固定同一时间服用，不可漏服；如果忘记服药，应在4小时内补上，超过4小时请勿补服，第2天继续正常用药，不能因为忘记服药而在第2天加倍用药。如果连续两天漏服，需按照重新开始服药处理。应该按医生或药师建议的剂量来服用，不能随便停药或进行剂量调整；除了适当加大前几天的剂量外，最重要的是立刻复查INR，并在其后的几天内每天复查，直至INR达到适当范围。为了方便监测，每次检测INR、调整华法林剂量、增减药物时，请在华法林抗凝记录表中进行记录。

华法林的个体差异较大，初始口服剂量需要考虑患者的肝功能、心功能、营养状况、用药情况、出血风险及患者的临床状况来决定。肝功能不全、营养不良、充血性心衰、高龄、高出血风险等一般状况差的患者宜从小剂量开始。对于深静脉血栓或肺动脉栓塞的病人，尽管早期INR达标，也至少要和低分子肝素重叠使用5天。需要注意的是，口服华法林后早期（24～48h）查INR可能升高，这是由于VII耗竭导致的，而II和X因子消耗掉需要更长的时间，所以此时的抗凝并不充分。服用华法林必须要注意监测INR值，以保证华法林使用的有效性和安全性。抗凝达标，可以防止血栓形成，抗凝不达标或过量，会引起血栓形成或出血，甚至卒中、瓣膜失功等严重并发症发生。对于INR值控制建议范围：主动脉瓣置换1.5～1.8，MVR1.8～2.3，TVR2.5～3。这个目标值并不是一成不变的，需要根据病人的具体情况，有无抗凝并发症进行相应调整。INR连续测得结果在目标范围之外再开始调剂量，一次升高或降低不必急于改变剂量，而应寻找INR波动原因；调整剂量时，一般情况下每次增减剂量1/4片，调整剂量后注意加强监测；INR异常升高和出血密切相关，INR＞3时应停用华法林，并进行相应处理。

开始服用华法林期间，需每日检测凝血酶原时间INR，并根据检测结果调整用药剂量，待INR维持在达标后，可逐步减少检测次数，并将检测间隔逐渐延长至3天、1周、2周，甚至4周。如使用华法林期间出现药物累积过量或不足，应随时对用药量进行微调。一般来说，从开始使用至达到良好而稳定的凝血状态约需2周。由于老年患者药物清除速度减慢，常合并其他疾病或合并用药较多，故应加强监测。具体监测频率应遵医嘱。目前我国患者的INR检测主要在医院检验科完成，需使用静脉血标本，在一定程度上影响了患者的依从性。INR即时检测技术（point-of-care test, POCT），只需一滴指血，可即时报告检测结果，大大简化了抗凝治疗的检测流程。